Управлението на IBD при котки с диабет може да бъде предизвикателство, но някои диети и терапия могат да подобрят благосъстоянието на пациентите.

Д-р Одри Кук е завършила Университета в Единбург. Завършила е стаж в NCSU и резидентура по вътрешни болести в UC Davis. Тя е дипломант на Американския и европейския колеж по ветеринарни вътрешни болести и е един от малкото интернисти с допълнителна сертификация на борда по котешка практика. След десетилетие в частна практика, д-р Кук се присъедини към факултета в Тексаския колеж по ветеринарна медицина A&M. В момента тя е професор и шеф на Службата по вътрешни болести. Нейните клинични интереси включват кучешка и котешка ендокринология и гастроентерология.

възпалителна

Захарният диабет (DM) е често срещана котешка ендокринопатия, с приблизително разпространение от 1 на 100 до 1 на 500 котки. 1 Въпреки че патогенезата е сложна, трайната инсулинова резистентност често играе роля и котешкият ДМ има силни прилики с ДМ тип 2 при хората. 2 Въпреки че повечето котки се лекуват с екзогенен инсулин, диетичната модификация и смекчаването на инсулинорезистентните нарушения са ключови части от успешното управление на пациентите. 1

Съпътстващите заболявания могат да усложнят управлението на котки с DM, а тези със съпътстваща стомашно-чревна (GI) дисфункция, като възпалително заболяване на червата (IBD), представляват някои уникални предизвикателства ( Клетка 1 ). Възпалителните процеси, свързани със стомашно-чревни заболявания, могат да повлияят на инсулиновата чувствителност, като по този начин стимулират хипергликемия и загуба на тегло при предварително добре регулиран пациент с диабет. И обратно, непостоянният прием на храна, вторичен за стомашно-чревната дисфункция, излага пациентите с диабет на риск от хипогликемия, тъй като нуждите от инсулин могат да се променят непредсказуемо. В допълнение, загубата на чревен протеин с повишен оборот на албумин намалява серумните концентрации на фруктозамин и може да обърка усилията за оценка на гликемичния контрол. 3

  • Поддържане на адекватен прием на храна
  • Поддържане на приемливо телесно тегло
  • Балансиране на хранителните нужди и за двете състояния
  • Избягване на хипогликемия
  • Ефект на медицинската терапия върху нуждите от инсулин
  • Навременна корекция на инсулина при промяна на нуждите

За съжаление понастоящем има малко консенсус в терминологията за хронично GI заболяване при котките. За целите на тази статия терминът възпалително заболяване на червата описва хронични признаци на GI дисфункция (напр. повръщане, диария, промени в приема на храна и загуба на тегло), придружени от хистологично документирано GI възпаление. 4 На практика терминът идиопатичен IBD се използва за котки, при които не може да бъде установена причина за възпалението; т.е. котки без инфекциозна (включително паразитна), неопластична или метаболитна причина, както и котки, които не успяват да се подобрят с подходяща диетична модификация (т.е. ентеропатия, отговаряща на храната) или прилагане на антибиотик (т.е. ентеропатия).

ПРИЗНАВАНЕ И ДИАГНОСТИРАНЕ НА ВЪЗПАЛИТЕЛНА БОЛЕСТ НА ЧЕРВАТА

Клиничните прояви на IBD са променливи и могат да бъдат объркани с тези на лошо регулирана СД (напр. Загуба на тегло, полифагия) или съпътстващ панкреатит (напр. Повръщане, хипорексия). Промените в консистенцията на изпражненията силно предполагат хронична ентеропатия; обаче, напълно нормалната фекална продукция не изключва възможността за значителна дисфункция на стомашно-чревния тракт при котките. Специфична диагностика, като ултразвукова оценка на дебелината и външния вид на чревната стена, заедно с измерване на серумните концентрации на фолиева киселина и кобаламин, може да потвърди наличието на стомашно-чревна болест и да ръководи решения относно събирането на подходящи биопсични проби чрез лапаротомия или ендоскопия ( Фигура 1 ). Препоръчителна обработка за котки с признаци, предполагащи хронична ентеропатия е предоставена в Каре 2 .

Въпреки че клиницистите не са склонни да анестезират лошо контролирана котка с диабет, внимателното планиране и наблюдение намаляват голяма част от риска. 5 В практиката на автора, анестетичните процедури за пациенти с диабет са планирани в началото на деня, така че пациентите могат да бъдат наблюдавани в продължение на няколко часа след това. Закуската се отказва и 50% от обичайната доза инсулин се прилага подкожно. Нивото на кръвната глюкоза трябва да се проверява преди въвеждането на упойка и на всеки 30 минути след това, докато котката не бъде екстубирана и може да се храни. Трябва да се предложи малко хранене веднага щом котката е в състояние да яде (в идеалния случай в рамките на 2 часа след екстубация). Ако е необходимо, може да се приложи 2,5% инфузия на декстроза (50 ml 50% декстроза в 1 L течности) за предотвратяване на хипогликемия. Авторът често поставя езофагеална тръба за хранене по време на хирургично или ендоскопско събиране на биопсия при котки с анамнеза за хипорексия, тъй като това улеснява адекватния прием на специфични диети и прилагането на лекарства.

Ако клиент откаже GI биопсия или клиничното състояние на котката изключва инвазивна диагностика, разумно е да се постави предполагаема диагноза на IBD и да се продължи напред. Наложително е обаче да се изключат регионално ендемичните инфекциозни състояния (напр. GI хистоплазмоза) преди започване на имуномодулираща терапия. Клиницистите също трябва да обмислят възможността за GI дребноклетъчен лимфом, който споделя много клинични характеристики с IBD, но носи по-пазена дългосрочна прогноза.

  • Химичен профил с електролити
  • Анализ на урината
  • Фекална флотация
    • +/ - Специфични тестове за патогени (напр. Тритрихомонада, хистоплазма)
  • Общ серумен тироксин (Т4)
    • +/ - Безплатен T4
    • +/ - Тестване на котешка левкемия и вирус на котешка имунна недостатъчност
  • Серумен фолат и кобаламин a
    • +/ - Котешка панкреатична липаза имунореактивност b
    • +/ - Трипсиноподобна имунореактивност b
  • Емпирично обезпаразитяване (пациенти с диария)
    • Фенбендазол 50 mg/kg PO q24h × 3 дни
  • Ултрасонография на корема
  • Събиране на стомашно-чревна биопсия
  • Проба с храна: нов антиген или хидролизиран протеин c
    • +/ - Проба с антибиотици за пациенти с диария (тилозин 15 mg/kg PO q12h) c
  • Имуномодулираща терапия

b Едновременното заболяване на панкреаса не изключва IBD

c Може да се извърши преди събиране на биопсия

ДИЕТИЧНИ СЪОБРАЖЕНИЯ

Изследвания върху котки, притежавани от клиенти с необяснимо хронично възпаление на стомашно-чревния тракт, показват, че значителна част от тях ще има положителен клиничен отговор на нова протеинова диета. 6 Следователно си струва да опитате диета с ограничен антиген или хидролизиран протеин, преди да предписвате антибиотици или имуномодулиращи агенти. Диетичните съображения за котки със съпътстваща СД обаче са по-сложни, тъй като настоящите препоръки подкрепят използването на диети с ниско съдържание на въглехидрати (1,5,7 Всички котки имат присъща ограничена способност за смилане на нишестето, 8 и ендокринната им реакция към въглехидратите е отчетливо различно от това при кучета и хора.9 Смята се, че диетите, богати на смилаеми въглехидрати, допринасят за постпрандиална хипергликемия при котки с диабет, а диетите с ниско съдържание на въглехидрати поддържат здравето на β-клетките на панкреаса и улесняват диабетната ремисия.

Всички предлагани понастоящем сухи и консервирани храни с ограничени съставки или хидролизирани протеини надхвърлят препоръката за въглехидрати от Каре 3 ). Настоящият режим на хранене на котката - свободен избор спрямо хранене; суха храна спрямо консервирана - също трябва да се има предвид. Може да е много трудно да промените предпочитанията си, а някои котки не са склонни да ядат достатъчно мокра храна, ако са свикнали да изсъхват. 10 Много е важно, когато правите диетични препоръки, да изчислите внимателно както текущия калориен прием на котката, така и целевия прием, въз основа на оценка на нейното оптимално тегло и настоящия резултат от състоянието на тялото. Онлайн калкулаторите (напр. Petnutritionalliance.org) могат да бъдат полезни в това отношение.

Новата диета трябва да се въведе в продължение на няколко дни и след това да се храни изключително в продължение на 3 седмици. Тъй като ентеропатиите, които реагират на храните, могат да бъдат предизвикани както от антигени, така и от микросъставки, може да си струва да смените марките, вместо да се върнете към оригиналната храна. Ако клиничните признаци на котката отшумят и котката поддържа приемливо тегло, новата диета трябва да продължи. В противен случай може да се обмисли второ диетично изпитване (в случай на неизвестно предварително излагане на първия антиген) или диабетна диета може да се въведе отново.

Котките с IBD на дебелото черво могат да се възползват от диета с високо съдържание на фибри, тъй като разтворимите фибри осигуряват бутират и се смята, че поддържат здравословен микробиом. Стандартните диети с високо съдържание на фибри често съдържат значителни количества смилаеми въглехидрати, което може да е проблематично от гледна точка на диабета. Сухите формулировки както на Royal Canin Glycobalance (royalcanin.com/us/cats/products/vet-products/feline-glycobalancedry-cat-food), така и на Hills m/d (hillspet.com/cat-food/pd-md -фелин-сух) имат доста стабилно съдържание на фибри (≈30 g общо диетични фибри/Mcal) и може да бъде полезна опция за тези пациенти.

ИМУНОМОДУЛАТОРНИ ТЕРАПИИ

Много котки с IBD в крайна сметка се нуждаят от имуномодулираща терапия и глюкокортикоидите са основата на този подход. За съжаление, стероидите са мощни инсулинови антагонисти, които предсказуемо притъпяват отговора на екзогенен инсулин, което води до хипергликемия. Дозите инсулин трябва да бъдат коригирани, за да противодействат на този ефект и да смекчат полиурията и загубата на тегло. За да се предотвратят промени в нивата на кръвната глюкоза, разумно е да се използват краткодействащи средства като преднизолон (начална доза, 1 mg/kg PO q12h). Когато се намалява преднизолон при домашни любимци с диабет, авторът първоначално намалява количеството на доза, вместо да разширява честотата, така че нивото на инсулинова резистентност да е относително постоянно през целия ден.

Информацията относно клиничната полезност на „локално активни“ глюкокортикоиди като будезонид при котки с IBD е ограничена. На теория високият ефект на първо преминаване трябва да ограничи системната експозиция и свързаната с нея инсулинова резистентност. Авторът рядко открива, че будезонидът е успешен заместител на първа линия на преднизолон при котки с IBD; може обаче да е подходящ избор за дългосрочна поддръжка при някои индивиди (0,5 до 1 mg/котка q24h). Това лекарство е значително по-скъпо от преднизолон и трябва да бъде преформулирано за употреба при котки.

Хлорамбуцил е алкилиращ антинеопластичен агент, който се използва рутинно при котки с лимфоплазмацитна IBD, както и такива с дребноклетъчен лимфом. 11,12 Въпреки че изисква внимателно боравене, този агент обикновено се понася добре и не повлиява инсулиновата чувствителност. Следователно това е добър избор от първа линия за котки с DM и IBD. Хлорамбуцилът може да бъде миелосупресивен, така че е необходима периодична пълна кръвна картина. Предложени са различни режими; авторът предпочита 2 mg/котка на всеки 2 дни или 2 mg/котка 3 пъти седмично.

Циклоспоринът е немиелосупресивен имуномодулатор, който се използва при лечение на кучешки IBD; 13 има много малко информация относно ефикасността му за това състояние при котки. 11 Въпреки че може да има стероид-съхраняващ ефект, циклоспоринът е показал, че инхибира освобождаването на инсулин, повишава инсулиновата резистентност и предизвиква явна СД при хората. Съобщава се след трансплантация на DM при кохорта котки, получаващи циклоспорин, което предполага подобни ефекти върху гликемичните събития при този вид. По тази причина може да не носи предимства пред оралните глюкокортикоиди за котки с DM и IBD.

ГЛИЦЕМИЧЕН КОНТРОЛ

Очаква се промяна в гликемичните събития, когато се променят диетичните формулировки или когато се прилагат антагонистични на инсулин лекарства като глюкокортикоиди или циклоспорин. Клиницистите трябва да предвидят повишаване на нуждите от инсулин и да разработят подходяща стратегия. В краткосрочен план е приемлива умерена хипергликемия, но продължителната хипергликемия ще доведе до загуба на тегло и може да изложи котките на риск от диабетна кетоацидоза.

Необходимо е подходящо наблюдение, за да се направят корекции на инсулина. Тъй като вътрешните криви на глюкозата в кръвта могат да бъдат повлияни от стрес хипергликемия, мониторингът в дома обикновено е за предпочитане. 1 Всички собственици трябва да бъдат насърчавани да водят дневник на приема на храна, отношението, жаждата и уринирането, тъй като това може да улесни идентифицирането на важни промени. Освен това много собственици могат да бъдат научени да проверяват концентрацията на глюкоза в кръвта у дома, като използват ланцетни устройства и ръчни глюкомери. Дълготрайните интерстициални глюкомери, като FreeStyle Libre (Abbott Laboratories, freestylelibre.us), показват обещание и могат да предоставят непрекъснати данни до 14 дни ( Фигура 2 ). Тъй като понастоящем ветеринарният опит с това устройство е ограничен, подходящо е периодично да се сравняват резултатите от директно вземане на кръв, преди да се разчита изключително на интерстициалните показания. 15

АДУККТИВНИ ТЕРАПИИ

Хипорексията и/или повръщането трябва да се предприемат незабавно, тъй като променливият калориен прием е проблематичен при котки с ДМ. Трансдермален миртазапин наскоро беше одобрен от FDA за управление на загуба на тегло при котки и може да се използва за поддържане на постоянен прием на храна (Mirataz; Dechra, mirataz.com). Препоръчителната доза е 2 mg/котка веднъж дневно; това трябва да се намали на всеки 48 до 72 часа при котки с бъбречна недостатъчност. Повръщането може да бъде адресирано с маропитант (4 mg/котка веднъж дневно).

РЕЗЮМЕ

Управлението на IBD при котки с диабет може да бъде предизвикателство, но установяването на диагнозата и започването на подходяща терапия вероятно значително ще подобри благосъстоянието на пациентите. Практикуващите трябва да предвидят промените в нуждите от инсулин и да бъдат готови да се адаптират, ако е необходимо. Лекарства като преднизолон трябва да се намаляват незабавно и дозите трябва да бъдат сведени до минимума, необходим за справяне с клиничните признаци. Консултацията с интернист и/или диетолог, сертифициран от борда.

1. Sparkes AH, Cannon M, Church D, et al. Насоки за консенсус на ISFM относно практическото управление на захарен диабет при котки. J Feline Med Surg 2015; 17 (3): 235-250.

2. Gilor C, Niessen SJM, Furrow E, et al. Какво има в името? Класификация на захарния диабет във ветеринарната медицина и защо има значение. J Vet Intern Med 2016; 30 (4): 927-940.

3. Reusch CE, Haberer B. Оценка на фруктозамин при кучета и котки с хипо- или хиперпротеинемия, азотемия, хиперлипидемия и хипербилирубинемия. Vet Rec 2001; 148: 370-376.

4. Jergens AE. Котешка идиопатична възпалителна болест на червата: Какво знаем и какво остава да бъде разгадано. J Feline Med Surg 2012; 14 (7): 445-458.

5. Behrend E, Holford A, Lathan P, et al. 2018 AAHA насоки за управление на диабета за кучета и котки. ДЖААХА 2018; 54: 1-21.

6. Guilford WG, Jones BR, Markwell PJ, et al. Хранителна чувствителност при котки с хронични идиопатични стомашно-чревни проблеми. J Vet Intern Med 2001; 15 (1): 7-13.

7. Зоран DL, Rand JS. Ролята на диетата в профилактиката и управлението на котешкия диабет. Vet Clin Практика за малки животни 2013; 43: 233-243.

8. Verbrugghe A, Hest M. Котки и въглехидрати: фантазията на месоядните животни? Vet Sci 2017; 4 (4): 55.

9. Жилор С, Рудински AJ, зала MJ. Нови подходи за котен диабет: аналози на глюкагон-подобен пептид-1. J Feline Med Surg 2016; 18 (9): 733-743.

10. Stasiak M. Развитието на хранителните предпочитания при котките: новата посока. Nutr Neurosci 2002; 5: 221-228.

11. Trepanier L. Идиопатично възпалително заболяване на червата при котки: рационален избор на лечение. J Feline Med Surg 2009; 11 (1): 32-38.

12. Stein JG, Pelin M, Steinberg H, et al. Лечение на котешки стомашно-чревни дребноклетъчни лимфоми с хлорамбуцил и глюкокортикоиди. ДЖААХА 2010; 46 (6): 413-417.

13. Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, et al. Фармакокинетика и клинична ефикасност на лечението с циклоспорин на кучета със стероидно-рефрактерно възпалително заболяване на червата. J Vet Intern Med
2006; 20: 239-244.

14. Дело JB, Kyles AE, Nelson RW и др. Честота и рискови фактори за захарен диабет при котки, претърпели бъбречна трансплантация: 187 случая (1986–2005). ДЖААХА 2007; 230 (6): 880-884.

15. Corradini S, Pilosio B, Dondi R, et al. Точност на флаш система за мониторинг на глюкозата при кучета с диабет. J Vet Intern Med
2016; 30 (4): 983-988.