От кардиологичния отдел;

циклично

Отдел по ендокринология, болница Saint Raphael, Ню Хейвън, CT

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

Отдел по ендокринология, болница Saint Raphael, Ню Хейвън, CT

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

От кардиологичния отдел;

Феохромоцитомите са редки невроендокринни тумори, произвеждащи катехоламин, възникващи от хромафиновите клетки на надбъбречната медула (80% –85%) или извънбъбречната параганглия (15% –20%). Секреторните профили на тези тумори варират, но предимно секретират норепинефрин (NE) с по-малко количество епинефрин (EPI). Съобщава се, че разпространението на феохромоцитома в амбулаторната хипертонична популация е някъде между 0,1% и 0,9%; около 25% се откриват случайно по време на образни изследвания за несвързани нарушения. 1

Клиничното представяне на феохромоцитомите може да варира значително, но обикновено се описва като заклинания с класическата триада на тахикардия, главоболие и диафореза, срещащи се в поне 25% от случаите. По време на пристъпите обикновено присъства тежка хипертония. Други симптоми могат да включват бледност; треперене; ортостатична хипотония, особено сутрин (което може да отразява нисък обем на плазмата); замъгляване на зрението; папилема; отслабване; полиурия; и полидипсия. Няколко лекарства, включително опиати, метоклопрамид, трициклични антидепресанти и анестезия, могат да предизвикат свързана с феохромоцитома хипертония. Хипертонията и/или хипертоничните скокове са резултат от катехоламини върху сърдечно-съдовата система, вероятно съчетани с повишена активност на симпатиковата нервна система.

Диагнозата често не се поставя в продължение на много години поради мимолетните епизоди и неспецифичните симптоми. Обикновено се забавлява, когато има анамнеза за магии с изпотяване и сърцебиене, резистентна хипертония, фамилна анамнеза за феохромоцитом или случайно открита надбъбречна маса. Няма консенсус относно най-добрия химичен тест за диагностициране на феохромоцитом, но високата чувствителност се постига чрез измерване на фракционирани метанефрини и катехоламини в 24-часово събиране на урина (97%) или фракционирани метанефрини без плазма (99%). Локализацията на тумора с компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс обикновено трябва да се извършва след биохимично потвърждение на феохромоцитома.

Лечението с α-блокери, обикновено комбинирано с β-блокер, преди отстраняване на тумора намалява смъртността, свързана с операция. 2 Няма консенсус относно предпочитания агент, но обикновено се използват конкурентни (доксазозин или празозин) или неконкурентни и по-дългодействащи (феноксибензамин) а-блокери. Алтернативи са смесените α/β-блокери лабеталол, дихидропиридинови блокери на калциевите канали или метирозин. 1

Ние докладваме за рядко представяне на феохромоцитом с бързи редуващи се цикли на хипертония и хипотония, успешно лекувани с разширяване на течността и метирозин преди отстраняване на тумора.

Доклад за случая

47-годишна жена, представена за EPS за оценка на сърцебиене. Тя е имала хипертония, диагностицирана 10 години по-рано (първоначално систолично кръвно налягане (SBP)/диастолично кръвно налягане (DBP), 150/96 mm Hg) и е започнала с ангиотензин рецепторен блокер (ARB), валсартан 80 mg/ден. Тя беше проследявана ежегодно, а записите на BP в офиса варираха от 122–160/82–100 mm Hg. Преди пет години режимът й беше променен на хидрохлоротиазид 25 mg/ден. Преди четири години, по време на епизод на вдишване на дим, нейният SBP очевидно беше в диапазона от 200 mm Hg и към режима й беше добавен различен ARB, олмесартан 20 mg. След това хипертонията й беше добре контролирана. Преди две години тя спря всички антихипертензивни лекарства поради множество епизоди на нисък АН.

Преди една година пациентът е направил първоначална кардиологична оценка за епизоди на сърцебиене, което се е случвало през последните 2 до 3 години. Епизодите имаха внезапно начало и отместване и продължиха от 1 до 45 минути. Те бяха свързани с някои или всички от следните симптоми: гадене, повръщане, диария, слабост, задух, стягане в гърдите, изпотяване, замаяност, треперене и главоболие. Беше забелязано, че е бледа по време и веднага след атаките. Дългодействащият метопролол започва с 25 mg/ден и се титрира до 100 mg/ден без симптоматично подобрение. Епизодите постепенно стават по-чести и интензивни, с множество ежедневни епизоди, които пречат на нормалните дейности. По време на един документиран епизод с продължителност 45 минути, нейният АН премина от 270/120 на 160/100 на 146/80 mm Hg и тя изпитва главоболие, гадене и световъртеж. Рекордер на събития показа, че сърцебиенето е предимно синусова тахикардия със сърдечна честота (HR) от 130 удара/мин. По време на посещение в спешното отделение имаше един документиран самоизключващ се епизод на предсърдно мъждене с бърза камерна реакция, след което метопрололът беше увеличен до 200 mg дневно.

По време на оценката на сърцебиенето беше поставена диагноза на болестта на Грейвс и беше започнат метимазол 5 mg три пъти дневно, с нормализиране на тестовете за функция на щитовидната жлеза. Диагностициран е и захарен диабет тип 2 и пациентът е поставен на дългодействащ метформин 1000 mg веднъж дневно.

EPS беше планиран като амбулаторна процедура. В електрофизиологичната лаборатория пациентът е имал някои колебания в АН, вариращи от 102–157/53–94 mm Hg. Тя получи анестезия с пропофол 100 mcg/kg/min, мидазолам 5 mg IV и фентанил 50 mcg IV. По време на поставянето на обвивката и позиционирането на катетъра, BP продължава да бъде лабилен, с люлки от 125/56 до 242/129 mm Hg и е поставена артериална линия. След основни измервания и няколко цикъла на предсърдна стимулация, EPS е прекъснат. Цикличните колебания в АН продължават и варират от 52/34 до 344/170 mm Hg (Фигура 1). Тези колебания са настъпили при повтарящи се цикли с продължителност приблизително 14 минути всеки. Наситеността с кислород спадна до 72% и тя беше интубирана. Тя получи интравенозна течност. Фентоламин се обмисля, но не се прилага поради периоди на тежка хипотония. Спешна коремна компютърна томография без контраст показа 4,2 × 3,8 cm добре дефинирана хетерогенна маса в дясната надбъбречна жлеза и неравномерни мътни стъкла в белите дробове, съобразени с белодробен оток (Фигура 2 показва масата на абдоминален магнитен резонанс, направен 6 дни по-късно). Поставена е диагноза на феохромоцитом, усложнен от белодробен оток.

Мониторингът на артериалното кръвно налягане (АН) показва цикличните колебания на АН по време на хемодинамична криза в електрофизиологичната лаборатория. (A) Показан е 2-часов период с променлива BP с цикли на всеки 14 минути. (B) Изображенията на екрана за запис с непрекъснато артериално АД и мониториране на сърдечната честота (HR) показват 2 епизода на тежка хипертония и хипотония. SBP показва систолично кръвно налягане; DBP, диастолично кръвно налягане; AO, стойност на кръвното налягане в радиалната артериална линия.

Коронален изглед на корема при ядрено-магнитен резонанс с гадолиниев контраст. Стрелката сочи към дясната надбъбречна маса, която е с размери 4 × 3,7 × 4,2 cm; близостта му до черния дроб е очевидна. Лезията е предимно солидна, но също така съдържа множество огнища с висока интензивност на Т2 сигнала. Лявата надбъбречна жлеза е нормална.

Хемодинамичната криза продължи 10 часа, след което пациентът остана тежко хипотоничен със записи на АН до 50/35 mm Hg и тахикардичен със среден HR от 110 удара/мин. Фенилефринът се използва за поддържане на средно артериално налягане> 65 mm Hg и е спрян след 24 часа. Докато пациентът беше интубиран, седацията се поддържаше с непрекъснат интравенозен фентанил и интермитентно интравенозно мидазолам. Поради епизодична хипотония, α-блокерите не са използвани и пациентът е започнал лечение с метирозин (Таблица I). Метирозинът инхибира тирозин хидроксилазата, която е ключовият ензим в образуването на DOPA, предшественикът на допамина. Пациентът е екстубиран успешно на болничен ден 3. Започва капене с дилтиазем с 10 mg/h за персистираща тахикардия (HR, 110–130 удара/мин) със стабилен BP (средно, 120/60 mm Hg). Нейните жизнени показатели остават стабилни през следващите 48 часа и дилтиаземът се променя на 60 mg перорално на всеки 6 часа.

24-часов метанефрин в урината Ден 1 Ден 2 Ден 3
Общо метанефрини (≤900 μg/24 часа) 18 843 7387 3583
Метанефрини (≤300 μg/24 h) 15 576 6121 2881
Норметанефрини (≤600 μg/24 часа) 3267 1266 702
Креатинин (g/24 часа) 2.5 1.5 1.6

Пациентът е изписан след 17 дни хоспитализация с метимазол 20 mg/d и дългодействащ дилтиазем 240 mg/d. Шест месеца след резекцията тя продължава да няма симптоми, но се нуждае от антихипертензивни лекарства. Плазмените нива на метанефрин, проверени на няколко пъти, остават в нормалните референтни граници.

Дискусия

Има натрупващи се доказателства, че феохромоцитомът, освен класическите хипертонични цикли, може да се прояви и с бързо циклични пароксизми на хипертония, редуващи се с хипотония. 3-5 Kobal и сътрудници 3 прегледаха 7 случая на тази необичайна форма на феохромоцитом и предложиха колебанията на BP да са свързани с тумори, които предимно секретират EPI. Те твърдят, че EPI и NE, освободени в големи количества, могат да доведат до вазоконстрикция и намален обем на кръвта, което води до намален сърдечен дебит, който ще действа като допълнителен стимул за освобождаването на катехоламини. Това би повишило АН с активиране на барорецептори, което чрез отрицателна обратна връзка чрез симпатиковата и парасимпатиковата системи би намалило АН, което води до редуващи се вълни на хипертония и хипотония. Този дъгов рефлекс би обяснил и обратната връзка между HR и BP по време на атаките (Фигура 1А). Използвайки система за следене на АД с ритъм на биене и алгоритми за реконструкция на софтуера, Guzik и колеги 4 установяват, че първите промени са в съдовия тонус; те изглежда бяха отговорни за редуващите се цикли на хипертония и хипотония.

За разлика от това, Oishi и сътрудници 5 документират колебания в BP, които са свързани с циклични промени в секрецията на NE. При прегледа на 16 пациенти, по-голямата част е имала един едностранен надбъбречен тумор (12/16). Те предположиха, че черният дроб може да упражнява натиск върху тумора с последващо освобождаване на катехоламини, подобно на физическата манипулация на тумора. Те описват пациент с широки колебания в АН, докато лежи в легнало положение с изпънати крака, с нормализиране при огъване на крака. Те предположиха, че интраабдоминалното налягане ще бъде отговорно за отделянето на катехоламин. Други механизми, предложени да обяснят развитието на бързо флуктуиращ АД, са исхемичен отговор на централната нервна система и интраваскуларно свиване на обема. 6

Колебанията на АД обикновено са последвани от хипотония; това е описано след експериментална инфузия на катехоламини, както и при адренергичен шок. 7 Масивното освобождаване на катехоламини може да доведе до намалена рецепторна активност. Шокът може да бъде резултат от хеморагична некроза в тумора, с първоначална тежка хипертония, последвана от хипотония поради рязко спиране на секрецията на катехоламин. От това следва, че цикличната криза може да се самоограничава. Трябва да се отбележи, че регистрираната периферна хипотония може да бъде фалшиво ниска вследствие на тежка вазоконстрикция със съпътстваща тежка централна хипертония. Мониторирането на АН на бедрената артерия може да бъде по-точно при тази настройка.

Лечението на този тип феохромоцитом не е просто. В литературата има противоречиви данни за полезността на реанимацията на течности и α-блокадата в тези случаи. 3, 6, 7 Предишни доклади показват подобрение и стабилизиране на АН след прилагане на фентоламин, 3 докато други не. 6 Нашият пациент първоначално беше лекуван с нормален физиологичен разтвор, но няма универсално признание за ползите от този подход. 7

Въпреки „почти нормализиране“ на 24-часовите нива на катехоламин преди операцията с 14-дневно лечение с метирозин, животозастрашаващи флуктуации на АН настъпват интраоперативно. За съжаление, не сме измерили нивото на циркулиране на катехоламини по време на операция. По този начин е невъзможно да се свържат нивата на циркулиращия катехоламин и цикличните колебания в АН по време на операцията. Несъответствието между нивото на катехоламин в урината и интраоперационната нестабилност на АН показва сложността на сърдечно-съдовите регулаторни механизми при пациенти с феохромоцитом.

Уникалното представяне на нашия случай по време на избираема амбулаторна процедура е напомняне, че анестезията вероятно ще бъде причина за криза на феохромоцитома. Въпреки че диагнозата на феохромоцитома беше силно обмислена по време на епизода и образното проучване подкрепяше диагнозата, фармакологично лечение не беше започнато поради хипотензивните периоди, разпръснати между хипертоничните пикове. Този случай предполага, че лечението с течност и метирозин е възможно при феохромоцитом, свързан с бързи колебания на АН.