Резюме

Заден план

Увеличението на цезаровото сечение (CS) се е случило по същото време като драматичното нарастване на наднорменото тегло/затлъстяването в детска възраст. В Китай цезаровото сечение се е увеличило експоненциално през последните 20 години и сега надвишава препоръката на Световната здравна организация (СЗО). Такива високи нива изискват разбиране за дългосрочните последици за детското здраве. Целта ни е да изследваме връзката между КС и риска от наднормено тегло и затлъстяване сред децата в предучилищна възраст.

Метод

Набрахме 9103 деца от 35 детски градини в 4 града, разположени в Източен Китай. Деца антропометрични измервания са взети лично от обучен персонал. Начинът на раждане е класифициран като вагинален или CS, в поданализите ние разделяме цезарово сечение на избираемо или неизбираемо. Начинът на доставка и друга информация за родителите са били докладвани самостоятелно от родителите. За изследване на асоциациите е използван многовариатен логистичен регресионен анализ.

Резултати

В нашето проучване с напречно сечение на 8900 деца в предучилищна възраст на възраст 3–6 години 67,3% са родени чрез CS, от които 15,7% са със затлъстяване. Цезаровото сечение е свързано значително с риска от наднормено тегло [ИЛИ 1.24; (95% CI 1,07–1,44); стр = 0,003] и риска от затлъстяване [ИЛИ 1,29; (95% CI 1,13–1,49); стр

Заден план

В световен мащаб процентът на цезарово сечение (CS) се е увеличил от 12% през 2000 г. на 15,5% през 2012 г. [1]. В Китай процентът на CS е почти четири пъти в сравнение с препоръката на Световната здравна организация (СЗО). Трябва да се отбележи, че по-рано равнищата на раждаемост от CS в Китай са се увеличили от 18% през 1990-1992 г. до 40% през 2000 г. и надхвърлят 50% в някои големи градове [2]. През 2012 г. процентът на цезарово сечение беше 54% сред всички доставки в селските райони на Китай [3], докато в големите градове като Пекин CS процентите достигнаха 58,5% през 2015 г. [4]. Повишените нива на цезарово сечение се появяват по същото време като драматичното нарастване на детското наднормено тегло/затлъстяване. Годишното увеличение на наднорменото тегло/затлъстяването при деца е около 0,5–0,7% в Съединените американски щати (САЩ), Австралия, Обединеното кралство (Великобритания) и Китай [5]. В Китай разпространението на детското наднормено тегло и/или затлъстяване се е увеличило от 12,6% през 1997 г. на 22,1% през 2009 г. [6]. През 2014 г. 26,2% от децата в крайбрежната провинция Китай са били със затлъстяване [7].

Раждането от CS е свързано с риска от наднормено тегло или затлъстяване по време на детството, връзката между тези две е несигурна. По отношение на връзката между CS и детското затлъстяване, неотдавнашни проучвания, включващи мета-анализ, установяват, че цезаровото сечение е свързано с повишен риск от наднормено тегло/затлъстяване в детска възраст [8, 9]. За разлика от това, няколко проучвания не съобщават за значителна връзка между CS и наднорменото тегло/затлъстяването при деца на възраст 6 или 7 години [10, 11]. Тези противоречиви резултати могат да бъдат обяснени отчасти с различни коригирани объркващи елементи; главно възрастта, на която е оценен изходът (наднормено тегло или затлъстяване), и може да се дължи и на неразграничени избираеми и неизбираеми КС.

Малко проучвания в Китай са изследвали връзката между цезарово сечение и детското наднормено тегло/затлъстяване и констатациите не са категорични [12, 13]. Нито едно от тези проучвания не разглежда отделно резултатите (наднормено тегло и затлъстяване); това може да доведе до оценки на висок или нисък риск, отколкото изследване на риска във всяка група. Предишни проучвания, включващи теглото на майката в пълна корекция, съобщават за по-ниски шансове за затлъстяване или наднормено тегло сред децата, доставени от CS. Следователно, ние предположихме, че включването на ИТМ преди бременността и факторите на бащата в модела за пълни корекции може да намали шансовете както за наднормено тегло, така и за затлъстяване сред децата в предучилищна възраст, родени от CS. В допълнение, дискриминацията между избираеми и неизбираеми КС може да има различни ефекти върху наднорменото тегло или затлъстяването в детска възраст. Предвид предишните противоречиви резултати, ние се опитахме да проучим допълнително връзката между цезарово сечение и риска от наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст при голяма извадка от деца в предучилищна възраст, както и да изследваме този риск при подвидовете CS (избираеми и неизбираеми CS). Освен това изследвахме и тези асоциации, след като контролирахме потенциални смущаващи фактори като раждаемост, ИТМ преди бременността и други родителски характеристики.

Методи

Проучвайте популация

Изследваната популация е набрана от март до юни 2015 г. и техниката на клъстерното вземане на проби е използвана за избор на 35 детски градини от 4 града: Wuhu, Tongling, Anqing и Yangzhou, разположени в Източен Китай. След приключване на антропометричните мерки на 9103 деца на възраст 3–6 години, децата бяха прибрани у дома, за да бъдат попълнени от родителите, 8900 от 9103 бяха върнати и валидни (Фиг. 1).

сечение

Диаграма на поточния чат за изследваната популация

Резултатни променливи

Данните за теглото и ръста за всички деца бяха събрани лично от обучен персонал във всяка избрана детска градина. Децата бяха помолени да носят леки дрехи и да стоят изправени, боси и спокойни, докато се измерват. Теглото се записва с точност до 0,1 кг със стандартизирана скала и височина с точност до 0,1 см с преносим стадиометър. Както везните, така и стадиометрите бяха калибрирани преди употреба. Използвана е средната стойност от две височини; в случай, че двете се различават с повече от 0,5 cm, се взема трето измерване и при всички анализи се използва средната стойност на двете най-близки. Наднорменото тегло и затлъстяването бяха определени съгласно стандартите за растеж на детето на СЗО за специфичните за възрастта и пола гранични точки [14, 15]. Наднорменото тегло се определя като ИТМ между 85-ти и пети процентил, а затлъстяването се определя като ИТМ ≥ 95-ти процентил за възрастта и пола.

Определение на режима на доставка

Режимът на раждане се определя чрез задаване на родителите на следния въпрос: „Кой вид раждане е трябвало да роди майката на това дете?“ Първо, те са били две възможности: вагинално раждане или цезарово сечение. Освен това участниците, отговорили на CS, бяха помолени да уточнят дали е избираема или неизбираема.

Потенциални смутители

Информацията за майчините фактори беше събрана чрез въпросник за самоотчет, приет от децата у дома. Родителите бяха помолени да попълнят въпросниците и да ги върнат в рамките на две седмици. Изискваната информация включваше възраст на майката в години, ниво на образование на майката (независимо дали майката е завършила основно училище, средно училище, гимназия, колеж или повече), пушене на майката (никога, една или по-малко цигара на ден, 1–5 цигари на ден, 6 или повече на ден) пиене от майката (никога, 1-2 напитки на ден, ≥3 напитки на ден), тегло преди бременността в кг, тегло на майката преди раждането в кг, състояние на кърмене (никога, по-малко от 4 месеца, 4 –5 месеца, 6 месеца и повече). Записани са и фактори, свързани с детето, включително тегло при раждане в грамове, възраст, гестационна възраст (недоносена/доносена), пол (мъже/жени). Бащински фактори, включително възраст, ниво на образование, тютюнопушене, пиене, ръст и тегло, също бяха събрани, а информацията за месечния доход на семейството беше попълнена от родителите с помощта на същия въпросник.

ИТМ на майката преди бременността се изчислява въз основа на самоотчетената височина на майката и теглото преди бременността. Изчислихме гестационното наддаване на тегло като разлика между самоотчетеното тегло при последната пренатална грижа и самоотчетеното тегло преди бременността (майките бяха напомнени да проверят теглото на своята карта за предродилна и постнатална грижа). ИТМ на бащите се изчислява от самоотчетените ръст и тегло. Родителският индекс на телесна маса (ИТМ) се изчислява като тегло (kg)/[височина (m)] 2) и се категоризира като нормален (под 25,0), наднормено тегло (25,0–29,9) и затлъстяване (30,0 или повече).

Статистически анализ

Характеристиките на децата и родителите бяха измерени с помощта на тест Chi-Square за категорични характеристики и т тест за непрекъснати характеристики по отношение на режима на доставка. Категоричните променливи бяха представени като честота с процент, докато непрекъснатите променливи бяха изразени като средно ± стандартно отклонение. В нашия анализ първо разделихме режима на раждане като цезарово сечение и вагинално раждане. Мултиномиалната логистична регресия е използвана за оценка на връзките на CS и наднорменото тегло или затлъстяването. При допълнителни анализи класифицирахме режима на раждане в три категории: елективна CS, неизбираема CS и вагинално раждане и след това изследвахме връзката между елективна или неизбираема CS и наднормено тегло или затлъстяване, при всички анализи нормалният ИТМ беше използван като контролна група.

Приложена е мултиномиална логистична регресия, за да се оценят некоригираните и коригирани OR (95% CI) за наднормено тегло и затлъстяване. Мултивариативният модел е коригиран за: модел 1 (детски фактори), модел 2 (модел 1+ майчин фактор), модел 3 (детски фактори + майчини фактори + бащински фактори и доходи на семейството), за да се оцени връзката между CS и наднорменото тегло или затлъстяването при деца в предучилищна възраст. P стойности под 0,05 се считат за статистически значими. Всички анализи бяха извършени с помощта на SPSS, версия 10 (SPSS Inc, Чикаго, IL, САЩ).

Резултати

Характеристиките на детето и родителите по начин на раждане са представени в Таблица 1. От 8900 деца в предучилищна възраст 67,3% са родени чрез цезарово сечение. Както показват нашите резултати, майките, които са родили след 36-годишна възраст и са били с наднормено тегло или затлъстяване преди бременността и с относително по-високо ниво на образование и са натрупали повече тегло по време на бременност, представляват риск от раждане чрез цезарово сечение (P Таблица 1 Характеристики на децата и родителите във връзка с режима на доставка през 2015 г.

Нечетно съотношение (OR) на наднормено тегло и затлъстяване при деца в предучилищна възраст на възраст 3–6 години с асоцииране на режима на раждане са оценени с помощта на логистична регресия (Таблица 2). В некоригирания анализ цезаровото сечение е свързано значително с наднорменото тегло [ИЛИ 1.33; (95% CI 1,15–1,54)] и със затлъстяване [ИЛИ 1,41; (95% CI 1,23–1,61)], и за двете стр Таблица 2 Некорректирани и коригирани коефициенти на шансове или наднормено тегло и затлъстяване сред децата в предучилищна възраст по режим на доставка през 2015 г.

В допълнение, ние разграничаваме избираеми и неизбираеми CS, за да анализираме риска от всеки от тях с наднормено тегло и затлъстяване при деца в предучилищна възраст. Неочаквано при некоректирани или коригирани анализи се наблюдават значително увеличени шансове за наднормено тегло и затлъстяване както при елективни, така и при неизбираеми КС. При некоректиран анализ съотношението на шансовете за наднормено тегло и затлъстяване беше [ИЛИ 1,44; 95% (1,20–1,72)] и [ИЛИ 1,34; (1,13–1,59)], съответно, при деца в предучилищна възраст, доставени от избираем CS. Оценките остават значими и за двете с наднормено тегло [ИЛИ 1,35; (1,12–1,63)] и затлъстяване [ИЛИ 1,25; (1,05–1,49)] в напълно коригирания модел.

Дискусия

В това проучване с напречно сечение открихме положителна връзка между раждането чрез цезарово сечение и наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст. Установихме 24% повишен риск от наднормено тегло и 29% повишен риск от затлъстяване при деца в предучилищна възраст, родени чрез цезарово сечение. Освен това се наблюдава значително повишен риск от наднормено тегло и затлъстяване и при двете деца, родени от елективна или неизбираема CS. Нашите резултати предполагат, че рискът от наднормено тегло и затлъстяване при деца, родени чрез CS, намалява при контролиране на потенциалните смущаващи фактори. Нашите резултати са в съответствие с няколко предишни проучвания [9, 13, 16], но за разлика от някои [10].

Съобщава се за по-голям риск от затлъстяване със значителна асоциация при деца, родени от CS в сравнение с тези, които са били родени вагинално. През 2014 г. Salehi-Abargouei et al. [17] съобщава за статистически значим риск от общо затлъстяване (ИЛИ: 2,46 и 95% ДИ 1,30–4,63 при деца на 6-12 години). Рууни и др. [18] съобщава за статистически значим риск от детско затлъстяване (RR: 2,94 и 95% CI 1,36–6,34 при деца на възраст 4–5 години). Muller et al. [19], през 2015 г. съобщава за 46% по-висок риск от затлъстяване при 7-годишни деца, доставени от CS. Тези проучвания обаче не разграничават наднорменото тегло и затлъстяването. Друг недостатък е, че те имат малки размери на пробите и други методологични аспекти може да са допринесли за по-висок риск от затлъстяване, наблюдавано при деца, родени чрез цезарово сечение. Китайската кохорта при раждане показва умерен риск от наднормено тегло при деца, родени от CS (OR: 1,13 и 95% CI (1,08–1,18) при деца на възраст 3–7 години) [12]. Подобно на много други предишни проучвания, рискът от наднормено тегло и затлъстяване при деца, родени от CS, не е оценен отделно в китайската кохорта при раждане.

В съответствие с нашите констатации, неотдавнашна перуанска перспективна кохорта, която разграничава наднорменото тегло и затлъстяването, отчете значителни връзки между CS и риск от наднормено тегло в детска възраст (RR: 1,51; 95% CI: 0,98–2,35) и затлъстяване (RR: 2,25; 95% CI: 1,36–3,74) сред деца със средна възраст 5,3+ 0,4 години [9]. Сред децата от САЩ в шести клас, Wang L. et al. [20] установи повишен риск от наднормено тегло (ИЛИ: 1,86; 95% ДИ: 1,27–2,73) и затлъстяване (ИЛИ: 1,87; 95% ДИ: 1,19–2,95) при деца, родени от CS в сравнение с вагинално. За разлика от това, малко проучвания съобщават за незначителна асоциация, но повишават по-високи шансове за затлъстяване сред децата, родени от CS в сравнение с децата, родени вагинално на 2-годишна възраст [21] и на 6-годишна възраст [10]. Всъщност несъответствието в тези резултати може да се обясни с възрастовата разлика, която резултатът (наднорменото тегло и/или затлъстяването) е оценен сред изследваната популация.

В настоящото проучване открихме 29% повишен риск от затлъстяване при деца в предучилищна възраст, родени от CS на възраст 3–6 години. В съответствие с нашите констатации, неотдавнашен мета-анализ, изследвал връзката между цезарово сечение и детското затлъстяване, отчете 34% повишен риск от затлъстяване при деца на възраст 2-18 години, доставени от CS [8]. По същия начин Pei et al. [10] установи значителна връзка между CS и затлъстяването при деца на възраст 2 години. Освен това установихме значителна връзка между цезарово сечение и наднорменото тегло при деца в предучилищна възраст на възраст 3–6 години. За разлика от него Pei et al. [10] не съобщава за значителни връзки между цезарово сечение и наднормено тегло на възраст 2, 6 и 10 години.

Неочаквано установихме, че както избираемите, така и неизбираемите КС увеличават риска от наднормено тегло и затлъстяване при децата в предучилищна възраст. Наблюдавахме значителна връзка и 35% повишен риск от наднормено тегло при деца в предучилищна възраст, родени от факултативен CS, в сравнение с вагинално. Няколко предишни проучвания, изследвани връзката между CS и затлъстяването, не правят разлика между избираеми и неизбираеми CS. Неотдавнашно китайско кохортно проучване отчита 18% повишен риск от наднормено тегло сред новородените, родени по искане на майката CS, в сравнение с вагинално родените бебета [12]. В нашето проучване повишеният риск от наднормено тегло и затлъстяване при деца, родени от нелективен CS, може да бъде свързан с медицински показан CS, извършен поради усложненията на бременността, това се е случило преди раждането и разкъсването на мембраните и е лишило експозицията на вагинална микробиота . С драматичното нарастване на процента на КС днес, потенциалните последици от КС върху здравето на децата трябва да бъдат обсъдени както сред здравните специалисти, така и сред раждащите жени, а въвеждането на първична грижа за майчинството трябва да бъде основен приоритет.

Предполага се, че липсата на излагане на микробиота на майчините черва за деца, родени чрез CS, може да бъде потенциален биологичен механизъм за развитие на затлъстяване в ранно или по-късно детство [22], но точните механизми на това предстои да бъдат изяснени [23]. Независимо от режима на доставка, Karlsson et al. [24] потвърди разликите в чревната микробиота между децата в предучилищна възраст с наднормено тегло/затлъстяване и тези с нормален ИТМ. По-конкретно, неотдавнашен преглед съобщава, че през първите 3 месеца от живота си, бебетата, родени от CS, са имали значително по-ниски родове Bifidobacterium и Bacteroides в сравнение с вагинално родени бебета [25]. Освен това, Ley et al. [26] предполага, че промяната в чревната микробиота може да обясни ефекта на режима на раждане върху развитието на затлъстяване при деца.

Всъщност беше установено, че придобиването на ранна микробиота се влияе от режима на доставка. Колонизацията от чревна микробиота, доминирана от Bifidobacterium и Collinsella видове, се забавя с 6 месеца при бебета, родени чрез цезарово сечение, и това може да предскаже затлъстяване на 18-месечна възраст и по-късен риск от детско затлъстяване [27]. Kallimaiki et al. [28] наблюдава, че децата, които са наднормено тегло на 7-годишна възраст, имат по-малко количество бифидобактерии на 6-месечна и 1-годишна възраст от тези, чието тегло остава нормално. Нарушаването на чревната микробиота в ранна детска възраст може да обясни нарастващия брой детски заболявания, включително затлъстяването.

В нашето проучване, след включване на ИТМ преди бременността и социално-икономически статус като потенциални смущаващи фактори; значителната връзка между CS и детското наднормено тегло и затлъстяване продължава. Констатациите от нашето проучване са в съответствие с други изследвания, които контролират ИТМ на майката [16] и социално-икономическия статус [17, 29].

Независимо от начина на раждане, няколко проучвания установяват значителна връзка между ИТМ на бащата и детското затлъстяване на 4,5-годишна възраст. [30]. Като се има предвид значението на ИТМ на бащата за развитието на детското затлъстяване, нашето проучване предлага ИТМ на бащата като друг потенциален фактор за изследване на връзката между режима на раждане и детското затлъстяване. Доказателствата, че децата от затлъстели родители са по-склонни да затлъстяват в предучилищна възраст, подчертават ролята на генетичния фактор за развитието на затлъстяването.

Заключения

Нашето проучване на напречното сечение установи значително повишен риск от наднормено тегло и затлъстяване при деца в предучилищна възраст, родени чрез цезарово сечение; тези асоциации са наблюдавани както при деца, родени от избираеми, така и от неизбираеми CS в сравнение с тези, които са били родени вагинално. Шансовете за наднормено тегло и затлъстяване намаляват след контролиране на потенциалните смутители. По-нататъшните проучвания на тези асоциации са оправдани, за да хвърлят светлина върху оставащата несигурност и трябва да се съсредоточат върху потенциалния биологичен механизъм.