Болест на Боткин възниква под формата на епидемични огнища и спорадични случаи и се характеризира със сезонност, нарастваща честота през есенните и зимните месеци. Източникът на инфекцията е болен човек. Значителни огнища, особено често наблюдавани по време и непосредствено след войните. Описани са малки, затворени епидемии от болести сред ученици в едно училище, сред медицински персонал и пациенти в определена болница, жители на казарма или общежитие и др. Описани са огнища, заболявания при използване на питейна вода от лоши източници; след почистване на кладенците епидемията спря. Инфекцията може да се предаде както при контакт, така и чрез замърсена храна. В основата на болестта на Боткин, според общоприетата в момента гледна точка, е вирусна инфекция, по-специално инфекция с иктеричен вирус А. Развитието на заболяването след въвеждането на този вирус настъпва в рамките на 2-6 седмици.
Съществува и друга група жълтеница също с вирусна етиология, а именно така нареченият серумен хепатит, свързан с парентералното въвеждане на вируса В, който причинява заболяването след 2-6 месеца. Трябва обаче да се отбележи, че опитите за изолиране на тези вируси от кръвта и урината на пациентите досега са дали несигурни резултати, поне при така наречените обикновени спорадични заболявания. Болестта на Боткин засяга еднакво често както мъжете, така и жените, особено често в млада възраст.
Понастоящем патогенезата на заболяването е представена по следния начин: вирус, който попада в черния дроб от кръвта, попада в чернодробните клетки и води до развитие на дистрофични, а при тежки форми некротични промени.
Същността на заболяването е поражението на епителната тъкан на черния дроб. Възможно е в самото начало на патологичния процес промените да засегнат стените на интрахепаталните капиляри, които стават изключително пропускливи не само за течността от кръвния поток, но и за плазмените протеини, което води до серозен оток и протеинова инфилтрация на чернодробния паренхим . Чернодробните клетки страдат от недостатъчно снабдяване с хранителен материал; поради компресия от серозен ексудат, тяхната функция е нарушена, включително функцията на екскреция на жлъчните пигменти от кръвта в жлъчните пътища. В експеримента такъв серозен хепатит се възпроизвежда с помощта на ненаситени амини, по-специално хистамин. С помощта на изследване на интравитален пунктат или чернодробна биопсия беше възможно да се докаже със сигурност, че при това заболяване се наблюдават същите дегенеративни промени в чернодробните клетки, както при остра чернодробна дистрофия, но само в по-малка степен и с по-малка интензивност.
Наред с дистрофичните промени от страна на чернодробните клетки се откриват и реактивни явления под формата на развитие на огнища на регенерация на чернодробните клетки и пролиферативна мезенхимна реакция в перипорталните пространства. Признаците на засилена регенерация и мезенхимни вторични реакции са особено видни по време на периода на възстановяване от болестта на Боткин. При дълъг ход в черния дроб се наблюдава хиперплазия на ретикуло-ендотелната тъкан и възпроизвеждане на пресни колагенови влакна, т.е. тази или онази степен на фиброза. В жлъчните пътища не са инсталирани постоянни отклонения от нормата.
Симптоми на болестта на Боткин
Клиничната картина на болестта на Боткин се състои от началните прехихелни и иктерични стадии. Заболяването започва с общо неразположение, загуба на апетит, понякога мускулни и ставни болки, понякога с „грипоподобни“ симптоми, най-често със стомашно-чревни разстройства (гадене, повръщане, диария, запек), които между другото са служили като повод помислете за причината за това заболяване грешка в храната или гастроентерит. Обикновено в този ранен период се наблюдава леко повишаване на телесната температура, което спира след няколко дни, както гореспоменатите други симптоми.
Преиктеричният период продължава около 1-2 седмици, рядко и повече. Често, заедно с обща слабост и особено загуба на апетит през този период, има лека болка в корема или по-скоро дискомфорт в горната му част и в десния хипохондриум; понякога тези болки могат да бъдат по-остри, дори пароксизмални.
Жълтеницата обикновено се увеличава не особено бързо, но след 1-2 седмици достига значителна интензивност. При някои пациенти жълтеницата не е придружена от никакви други болезнени разстройства, пациентът просто започва да забелязва за известно време, че урината е станала твърде тъмна на цвят, изпражненията постепенно са обезцветени и склерите са пожълтели. Понякога околните първо показват на пациента, че е пожълтял. Цветът на кожата варира от лимоненожълт до шафран или оранжев. Иктеричното оцветяване е най-силно изразено върху склерата и лигавицата на небцето; може да се види само при дневна светлина и по време на значително увеличаване на жълтеница. По цвета на външните обвивки е много трудно да се прецени динамиката на патологичния процес. Това може да стане чрез изследване на количеството билирубин в кръвта. Данните за колебанията на билирубинемията дават представа за целия цикъл на развитие и ремисия на жълтеница по-точно от изследването на външната обвивка.
В разгара на заболяването изпражненията стават белезникаво-глинести на цвят (ахолични изпражнения), но не във всички случаи. Освен това трябва да се има предвид, че цветът на изпражненията зависи и от примесите на мазнини, чието количество се увеличава с жълтеница, тъй като усвояването му е затруднено поради ограничения поток на жлъчните киселини в червата. Веднага след като кожата започне да изсветлява, изпражненията стават по-тъмни и понякога се оказват дори силно тъмни на цвят, което се дължи, очевидно, на изхвърлянето от черния дроб, възвърнал своята функция, на излишния билирубин, натрупан в тъканите.
Урината в периода на жълтеница става наситен цвят, като тъмна бира; лесно е да се намери голямо количество билирубин, както и уробилин. Въпреки това, в разгара на жълтеница, по време на алкохолно изпражнения, уробилинурията може да отслабне или да изчезне, тъй като в крайна сметка уробилинът попада в урината от червата.
При остър хепатит жълтеницата се придружава от други явления на функционална недостатъчност на черния дроб в смисъл на нарушение на участието му в метаболитните процеси. Така се оказва положителна проба с галактоза; в урината увеличава съдържанието на аминокиселини; различни седиментни проби могат да бъдат положителни. В разгара на заболяването се повишава активността на редица ензими, например алдолаза, аспарагинова и глутаминамин трансаминази; активността на някои други ензими, като холинестераза, намалява.
Обикновено от първите дни на заболяването се наблюдава умерено увеличаване на размера на черния дроб. Органът при палпация е леко болезнен, а понякога и леко удебелен. Далакът е по-рядко увеличен, главно в продължителни форми.
Постоянните отклонения се откриват от сърдечно-съдовата система под формата на забавяне на пулса, понижаване на кръвното налягане, малки отклонения по време на електрокардиографско изследване, понякога появата на екстрасистолия. Тези отклонения са най-свързани с повишена функция на блуждаещия нерв, в резултат на натрупването на жлъчни киселини в кръвта, но при тежки форми на отклонение от миокарда може да зависи от токсичните ефекти на холемията.
От страна на червената кръв, понякога има тенденция към макроцитоза, а от страна на бялата - първо към левкоцитоза, а в късния период към левкопения и моноцитоза. Понякога има повишена еозинофилия, което е свързано с влиянието на алергичния момент; Възможно е болен черен дроб да преминава през кръвен поток от чужди или лошо обработени протеинови продукти от червата. Хеморагичните явления в случай на болест на Боткин са нормални, доброкачествени и рядко се наблюдават течения.
Нервната система при тези форми не страда значително - пациентите изпитват депресивно психическо състояние, повишена раздразнителност, имат лош сън и са обезпокоени от сърбеж по кожата, който се наблюдава по-често при интензивна или продължителна жълтеница; обикновено се свързва с натрупването в кожата на жлъчни киселини или производни на билирубина.
Болестта на Боткин в повечето случаи е доброкачествена и завършва с възстановяване. Продължителността на периода преди двора е средно 1 седмица, а иктеричният период е от 2 до 5 седмици, понякога по-дълъг. След заболяването понякога в продължение на няколко месеца остава значителна пожълтяване на склерата, в по-малка степен ножове и може да се наблюдава леко повишаване на кръвта спрямо нормалното съдържание на билирубин. В периода на обратно развитие на жълтеница може да се появи субфебрилна температура и пациентите започват да чувстват болка в черния дроб. През този период дуоденалната интубация може да открие излишния брой левкоцити на порции С. Тези явления зависят от огнище на холангит, свързан с хепатит, причинен от микроорганизми, попадащи в черния дроб през отслабена защитна бариера (от червата, сливиците). И накрая, възникват така наречените аниктерични форми на болестта на Боткин, протичащи само с незначителни иктерични лезии на кожата и лигавиците или само с леко повишена билирубинемия.
Диагностика на болестта на Боткин
Диагностиката на иктеричните форми на болестта на Боткин обикновено не е трудна. Само при тези пациенти, които имат по-резбована болка в десния край на предния мозък (причинена от остро разширяване на черния дроб), може да е трудно да се разграничи от острата чернодробна (жлъчна) колика въз основа на запушване на обикновената жлъчка канал. Описани са случаи на грешна хирургическа намеса в такива случаи. Функционалното изследване на черния дроб е от голямо значение: в случай на болест на Боткин, функционалните тестове дават изразени отклонения от нормата, докато при калкулозна жълтеница те остават нормални.
За диференциране на иктеричната форма на заболяването с форми на обструктивна жълтеница, лапароскопското изследване е от голямо значение при неясни случаи: при болестта на Боткин се открива картина на така наречения червен и след това бял черен дроб, докато при обструктивната жълтеница черният дроб обикновено е жълто-зелен на цвят. Пункция или чернодробна биопсия, произведена в такива случаи, също е много полезна за диференциална диагноза (дистрофични явления при болестта на Боткин и картина на застой на жлъчката в чернодробните канали при обструктивна жълтеница).
Диагнозата на антиктеричните форми на заболяването е трудна; обикновено се поставя в случаите, когато има масово разпространение на заболяването, протичащо с жълтеница.
Прогноза. Не бива да смятаме болестта на Боткин за лека, невинна болест, както се правеше в миналото („хрема от жлъчните пътища“). В 2-3% от случаите заболяването може относително бързо да приеме тежка форма на протичане и дори да завърши със смърт с картина на остра или подостра дистрофия на черния дроб при аутопсията. Такъв преход от обичайната форма към злокачествената се наблюдава при различни епидемични огнища с различна честота; по-често се среща при бременни жени, както и при лица, които преди това са имали сифилис, малария и са били лекувани със салварсан, хинин и др. Освен това рядко има рецидиви на заболяването. И накрая, трябва да се отбележи, че острият хепатит (болест на Боткин) е най-честата причина за хроничен хепатит и цироза на черния дроб.
Лечение на болестта на Боткин
1. Общите терапевтични мерки се състоят преди всичко в задължителната ранна хоспитализация на пациентите. Има основания да се смята, че развитието на злокачествената форма на болестта на Боткин се наблюдава по-често при тези пациенти, които не са хоспитализирани. Стойността на почивката и почивката в леглото се основава на факта, че физическата работа, включително ходенето, води до прекомерна консумация на гликоген в черния дроб, увеличава разграждането на протеиновите вещества, т.е. увеличава натоварването на черния дроб. Почивка в леглото се предписва за целия период на разгара на заболяването, средно 2-3 седмици. Разширяването на режима е разрешено само при положителна динамика на функционалните тестове и значително намаляване на билирубинемията.
2. На пациентите се предписва диета с рязко ограничаване на животинските мазнини, известно намаляване на протеините (до 100 g на ден) поради увеличаване на съдържанието на въглехидрати (до 300-500 g на ден).
3. Въведете, както в храната, така и конкретно на прах или парентерално, някои витамини - аскорбинова киселина в големи дози (до 1 g на ден), витамин B12 (0,1 mg интрамускулно дневно), витамин B6 - пиридоксин (интрамускулно 40-50 mg 2-5 пъти на ден).
4. Давайте голям брой плодови сокове, съдържащи плодова захар, сладък чай, а при по-тежки случаи се инжектират във вена в 500 ml 5-10% разтвор на глюкоза на капки, 1-2 пъти на ден.
5. Препоръчва се да се опита прилагането на стероидни хормони като преднизолон или триамзинолон в относително малки дози (дневна доза преднизолон 15-20 mg, триамзинолон 4-6 mg); Тези лекарства е особено препоръчително да се назначават при продължителни случаи. Стероидната терапия се провежда, докато се появят положителни промени в чернодробните функционални тестове, нивата на билирубина се намаляват и при наличие на оток и асцит, докато се постигне диуретичен ефект. Средната продължителност на лечението с хормони е около 2-3 седмици (в продължителни случаи - по-дълго). Намаляването на дозите се извършва постепенно. Лечението се комбинира с назначаването на калиеви соли и ограничаване на хлоридите.
6. Напоследък се препоръчва въвеждането на гама глобулини; въвеждането им също се извършва с превантивна цел, например по време на огнище на жълтеница в училище, болница и др., на хора около пациентите.
Профилактиката на болестта на Боткин се състои в общи санитарни и хигиенни мерки - почистване на източници на питейна вода, използване само на преварена вода за пиене, често миене на ръцете и т.н.