Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Марк У. Джоунс; Троя Фъргюсън .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 1 октомври 2020 г. .
Въведение
Безводният холецистит е форма на холецистит, причинена от дисфункция или хипокинеза на изпразването на жлъчния мехур. По-често срещаното състояние на холецистит се причинява от механично запушване на изхода на жлъчния мехур в кистозния канал, обикновено от камък в жлъчката. Дънкан за пръв път описва състоянието на безалкохолен холецистит през 1844 г. Въпреки че може да се прояви остро, безналежният холецистит обикновено се проявява по-коварно. Състоянието е по-често при болни пациенти в реанимацията. Безводният холецистит е животозастрашаващо разстройство, което има висок риск от перфорация и некроза в сравнение с по-типичното калкулозно заболяване. [1] [2] [3]
Етиология
Много различни фактори могат да причинят дисфункция на жлъчния мехур. Дългите периоди на гладно, пълното парентерално хранене (TPN) и драстичната загуба на тегло могат да увеличат честотата на безалкохолен холецистит. Често са налице и други по-сериозни състояния. Пациентите в интензивното отделение или онези, които се възстановяват от тежки операции или други сериозни заболявания като инсулт, инфаркт, сепсис, тежки изгаряния и обширни травми, са изложени на по-висок риск от развитие на безкалкулен холецистит. Стазисът на жлъчния мехур, вторичен поради липсата на стимулация на жлъчния мехур, води до концентрация на жлъчните соли с натрупване на налягане в органа. Това води до исхемия, некроза под налягане и евентуална перфорация. Това статично състояние също увеличава засяването и растежа на ентерични патогени като Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecaliс. Хората с хроничен безразличен холецистит може да имат намалена функция на изпразване на жлъчния мехур, хипокинетична жлъчна дискинезия. Това може да е от различни фактори, включително свързани с хормони, васкулит и намалена нервна инервация от състояния като диабет. Често точната етиология на хроничния безалкохолен холецистит е неизвестна. [4] [5]
Епидемиология
Безалколозният холецистит представлява десет процента от всички случаи на остър холецистит и 5% до 10% от всички случаи на холецистит. Той има еднакво предразположение между мъже и жени. Въпреки това, мъжете са по-склонни да развият остър безразличен холецистит след операция. Процентът се увеличава при ХИВ и други имуносупресирани пациенти. Тези индивиди са по-податливи на някои опортюнистични инфекции като микроспоридия, цитомегаловирус (CMV) и криптоспоридий, които могат да засяват и процъфтяват в жлъчката в жлъчния мехур. Носители на Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi са свързани и с повишен риск от развитие на холецистит. [6] [7]
Патофизиология
Застой на жлъчния мехур води до натрупване на интралуминално налягане. Това в крайна сметка води до исхемия на стената на жлъчния мехур и възпаление. Този застой може също да доведе до колонизация на бактерии, което допринася за възпалителния отговор. Ако налягането не се облекчи, стената на жлъчния мехур ще стане постепенно исхемична, което в крайна сметка ще доведе до гангренозни промени и перфорация. Това ще доведе до сепсис и шок. Тези открития се наричат остър холецистит. Хроничният безразличен холецистит обикновено се проявява по-коварно. Симптомите са по-продължителни и могат да бъдат по-малко тежки. Симптомите също могат да бъдат по-периодични и неясни, въпреки че пациентите могат да проявят признаци на остра жлъчна колика. [6] [8]
Хистопатология
Има различни степени на възпаление, установено при безразличен холецистит. Констатациите са подобни на холецистит на зъбния камък, само при липса на камъни в жлъчката. Стената на жлъчния мехур ще бъде удебелена до различна степен и може да има сраствания на серозната повърхност. Налице е хипертрофия на гладките мускули, особено при хронични състояния. Понякога може да се види утайка или много вискозна жлъчка. Тези открития са обичайни предшественици на камъни в жлъчката и се образуват от повишени жлъчни соли или застой. Различни видове бактерии могат да присъстват в 11% до 30% от случаите. Синусите на Rokitansky-Aschoff присъстват в 90% от случаите в холециститни проби. Това са херния на интралуминални синуси от повишено налягане, вероятно свързано с канали на Luschka. Лигавицата ще проявява различна степен на възпаление от леки до язви с гангренозни промени. Екстремните ситуации могат да покажат тотални гангренозни изменения на жлъчния мехур с перфорация. [9]
Токсикокинетика
Леките случаи на безразличен холецистит обикновено се лекуват само за симптоми на жлъчна колика. Случаите на остър холецистит могат да доведат до сепсис и шок. Интралуминалната жлъчна жлъчка под налягане може да бъде податлива на бактериално засяване. Антибиотиците обикновено са неефективни поради повишеното интралуминално налягане и компрометиране на интралуминалното кръвоснабдяване. Евентуалната перфорация ще доведе до жлъчен перитонит и ще допринесе за състоянието на шок. Освобождаването на възпалителни странични продукти също допринася за шока и податливостта към сепсис.
История и физика
Лекият безразличен холецистит може да се прояви подобно на калкулозния холецистит. Пациентите могат да имат болка в корема в десния горен квадрант, възпроизведена с дълбока палпация (знак на Мърфи). Може да присъстват и гадене, непоносимост към храна, подуване на корема и оригване. Признаците на остър безразличен холецистит показват внезапна поява на симптоми на силна болка в дясната горна част на корема. Може да има осезаем разтегнат жлъчен мехур. Тези пациенти се представят като много болни, евентуално септични и са в интензивно отделение. Броят на белите им кръвни клетки обикновено е повишен, но не винаги. Често те са били в болница за други значими заболявания или се възстановяват след тежка операция.
Оценка
Избраният тест за хроничен безразличен холецистит е ядрено сканиране на холесцинтиграфия (HIDA) с приложение на холецистокинин (CCK). Това проучване изследва функцията на жлъчния мехур. След прилагането на радионуклида се дава CCK за стимулиране на изпразването на жлъчния мехур. Изчислената фракция на изтласкване от 35% или по-малко може да е показател за хипокинетичното функциониране на жлъчния мехур. Ултразвукът на жлъчния мехур също може да бъде полезен. Ако това показва удебелена стена на жлъчния мехур над 3,5 mm, това може да се дължи на холецистит.
Кръвната работа не е диагностична, но ще разкрие повишен левкоцит и анормални тестове за чернодробна функция.
Диагнозата на острия безразличен холецистит често може да бъде поставена с ултразвук на корема. Жлъчният мехур ще покаже значително удебелена стена с оток и възможна перихолецистична течност. CT сканирането също може да постави тази диагноза. Ако все още има несигурност относно диагнозата, тогава може да се направи HIDA сканиране. Острият холецистит няма да доведе до запълване на жлъчния мехур с радионуклиден материал. [5] [10]
Лечение/управление
Пациентите с безразличен холецистит са много болни и трябва да бъдат стабилизирани, преди да може да се направи някаква процедура. При тези пациенти, които са нестабилни, може да се обмисли поставянето на рекутолог на перкутанна дренажна тръба в жлъчния мехур. Друга възможност е поставянето на стент чрез ERCP за декомпресиране на жлъчния мехур.
Хроничният безразличен холецистит се лекува по същия начин, както холециститът с камъни. Лапароскопската холецистектомия е избраното лечение. Може да се направи и отворена холецистектомия, ако има противопоказание за лапароскопска хирургия. Остър холецистит трябва да се предприеме доста спешно, тъй като ако не се лекува, може да се получи бърза прогресия и влошаване. Най-добрата окончателна терапия е холецистектомия, или лапароскопска, или отворена. Ако пациентът е твърде нестабилен, за да се подложи на голяма операция, тогава е необходим перкутанен дренаж с възможна окончателна холецистектомия на по-късна дата. Прилагането на широкоспектърни антибиотици се извършва рутинно. Това обаче обикновено не е ефективно. Има минимално проникване на антибиотици в жлъчния мехур под налягане, но те ще помогнат за лечение на всяка системна бактериемия. [4] [11] [12]