Adikari AMNT 1 *, Madumali KAC 1, Perera ULDS 2

1 Катедра по приложно хранене, Факултет по животновъдство, рибарство и хранене, Университет Wayamba в Шри Ланка, Макандура, Гонавила (NWP), Шри Ланка

2 Болница за обучение на д-р Невил Фернандо, Шри Ланка

РЕЗЮМЕ

Недохранването е често срещано сред хоспитализираните пациенти в леглото. Хранителното управление на хоспитализираните пациенти е необходимо, за да се подобри техният хранителен статус и болестни състояния. Целите на хранителното управление на недохранван прикован на легло пациент с диагноза дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия бяха да се подобри хранителният статус на пациента чрез постепенно осигуряване на приема на калории и протеини, да се подобри състоянието на протеини в тялото и да се контролира загубата на мускулна маса. Хранителният статус се оценява чрез антропометрична, биохимична, клинична и диетична информация. SGA се използва за оценка на недохранването на пациента. Тъй като пациентът е бил силно недохранван, тя е била хранена с NG фуражи, последвани от PEG фуражи чрез постепенно увеличаване на калориите и протеините до целевото ниво, главно чрез хранителни добавки за един и половина месеца болничен престой. Подобрени са серумните протеини на пациента, нивата на албумин и мускулната маса. Според SGA пациентът е бил в нормално/добре хранено състояние след управление на храненето. Диетичният мениджмънт, включващ хранителни добавки, показва подобряване на хранителния статус на тежко недохранван лежащ пациент.


Ключови думи: Легнали пациенти; Недохранване; Хранително управление; Хранителни добавки

ЧЛЕН ИНФОРМАЦИЯ

*Автора за кореспонденция: AMNT Adikari, Катедра по приложно хранене, Факултет по животновъдство, рибарство и хранене, Университет Wayamba в Шри Ланка, Makandura, Gonawila (NWP), Шри Ланка. Електронна поща: [email protected]

Дата на получаване: 05 юли 2018 г .; Приета дата; 27 юли 2018 г .; Дата на публикуване: 20 август 2018 г.

ASPEN: Американско общество за парентерално и ентерално хранене

CRP: C - реактивен протеин

DRM: Malnutriiton, свързан с болестта

ДВТ: дълбока венозна тромбоза

MNT: Медицинска хранителна терапия

MUAC: Средна обиколка на горната част на ръката

PE: Белодробна емболия

PEG: Перкутанна ендоскопска гастростомия

RFS: Синдром на прехранване

SGA: Субективна глобална оценка

Въведение

Недохранването, свързано с болестта (DRM), е силно разпространено заболяване в болничната среда (Morán López et al., 2016). Това е свързано с по-лош клиничен резултат, по-дълъг престой в болница и по-високи разходи (Bonilla-Palomas et al., 2016). Недохранването води до редица лоши клинични резултати (Charlton et al., 2012). Недохранените пациенти, които не са получили никаква хранителна интервенция, изпитват допълнително влошаване на хранителния статус през седемте дни след приемането (McWhirter & Pennington, 1994). Недохранването увеличава риска от развитие на инфекции и язви под налягане (Banks et al., 2010a). Подобряването на хранителния статус на тези пациенти е от съществено значение за бързото излекуване, намаляване на болничния престой и намаляване на разходите.

Дълбоката венозна тромбоза (DVT) е образуването на кръвни съсиреци (тромби) в дълбоките вени. Често засяга дълбоките вени на краката (като телените вени, бедрената вена или подколенната вена) или дълбоките вени на таза (Emeka et al., 2011). Въпреки адекватната терапия, 1% до 8% от пациентите, при които се развива белодробна емболия, ще умрат, докато други ще получат дългосрочни усложнения като постфлебитен синдром (40%) и хронична тромбоемболична белодробна хипертония (4%) (Scarvelis and Wells, 2006 ). В сравнение с DVT, белодробната емболия е по-често фатална, има по-висока честота на рецидиви и се проявява с по-малко специфични симптоми. Белодробната емболия обикновено е следствие от ДВТ (Wilbur and Shizan, 2012).

Това казус се фокусира върху хранителното управление на хоспитализирано недохранено легло с ДВТ и ПЕ.

Материали и методи

Подробности за случая: Жена на 59 години е диагностицирана с дълбока венозна тромбоза в ляво прасец и двустранна белодробна емболия. Имала е минала анамнеза за дясната артерио-венозна недостатъчност, бронхиална астма, исхемична болест на сърцето. По време на приемането тя беше в безсъзнание. Преди да постъпи в болницата, тя беше приета в друга болница и в продължение на два месеца на NG фуражи.

Оценки на храненето

Антропометрични оценки

Приблизителното телесно тегло и височина са съответно 50 kg и 153 cm, а средната обиколка на горната част на ръката (MUAC) е 23,0 cm. Промените в MUAC по време на престоя в болницата са показани в таблица 1.

2 седмици прием

3 седмици прием

Едномесечен прием

Маса 1: Средна обиколка на горната част на ръката в деня на приема и през целия болничен престой

Биохимични оценки

Биохимичните параметри на пациента са взети преди и по време на хранителното управление е показано в таблица 2.

горната част

Таблица 2: Биохимични параметри на пациента в деня на постъпването и през целия болничен престой

Клинични оценки

Пациентът беше в безсъзнание. Отокът не е присъствал през целия хоспитализиран период. Ключовете и мускулите на костната област на Acromion и междукостните мускули на гръбната ръка са загубени.

Единици

NG Feed

1-во PEG подаване

2-ра PEG емисия

3-то PEG подаване

4-то PEG подаване

5-то подаване на ПЕГ

Общ обем на подаване

Обем на едно подаване

Таблица 3: План за хранително управление на пациента чрез NG и PEG емисии

Диетични оценки

Тя не може да приема храна през устата. По време на хоспитализацията тя е била на NG фуражи. Тя имаше повтарящо се повръщане и по-малко прием на храна от два месеца насам.

Медицински мениджмънт (наркотици):

Омепразол, FeSO4, Варфарин, Меропенем, Метоклопрамид

Диагностика на храненето

Този пациент е бил силно недохранван, свързан с лош прием на храна в продължение на около два месеца, като доказателство от оценката на храненето на SGA (приложение 1),

намалени нива на серумен албумин и протеин и намалена средна обиколка на горната част на ръката, която е по-близо до границите на граничната стойност (

Цели на MNT

  • За подобряване на хранителния статус на пациента чрез постепенно осигуряване на прием на калории и протеини
  • За подобряване на състоянието на протеини в тялото и контрол на загубата на мускули
  • За коригиране на недостига на микроелементи
  • За подобряване на имунните функции

Управление на диетата по време на престоя в болницата

Пациентката е била изложена на риск от синдром на повторно хранене, тъй като е била в недохранена категория и дълго време не е имала достатъчен прием на храна. Целевите нужди от калории и протеини са съответно 2000kcal и 100g (2g на килограм телесно тегло). Но се препоръчва ентерално хранене, като се започне с малко количество калории и протеини, за да се предотврати синдром на повторно хранене. Постепенно нивата на енергия и протеини бяха повишени до целта. В деня на постъпване се дават обичайни болнични NG храни и специфичните за пациента NG храни започват от втория ден. След една седмица NG фуражи започват и продължават PEG фуражите чрез постепенно увеличаване на енергията и макро хранителните вещества, както е показано в таблица 2.

Първоначално пациентът е хранен със специфични за пациента NG фуражи с последващо наблюдение на диетолога. Тъй като тя толерира обичайния болничен NG фураж с 1000 kcal енергия, 1 g/kg телесно тегло протеин и 200 ml обем на фураж, нейният NG фураж съдържа 1500 kcal на ден, а обемът на фураж е 150-200 ml. Енергийната плътност се поддържа като 1 kcal/ml, а протеинът се дава като 1,2 g/kg телесно тегло. Нормалното й енергийно изискване е дадено с по-високо съдържание на протеин с този NG фураж. Приемът на енергия и протеини се увеличава постепенно, тъй като тя се нуждае от висока енергия и протеини, за да се възстанови от недохранване.

Тя беше хранена с два часа от 6,00 ч. До 12,00 ч. С десет емисии. Приемът на течности се решава чрез обсъждане с лекар и наблюдение на отделянето на урина. Около 2000 ml течност може да й се даде от фуражите и част от тази течност се дава заедно с фуражите, а останалата част се дава като вода.

След едноседмично приемане започна хранене с ПЕГ. Първият ПЕГ план беше стартиран с много нисък обем на захранване и енергийно ниво. Тъй като PEG епруветката е била поставена около 12.00 ч., Храненето е започнало след около 4 часа поставяне и само пет фуражи са могли да бъдат дадени на този ден. Първоначалният обем на хранене беше 50 ml и пациентът беше внимателно наблюдаван, за да се провери поносимостта на фуража. От втория ден нататък след вмъкването на ПЕГ се дават десет емисии за ден. Обемът на течността се увеличава като 50 ml, 100 ml, 150 ml, 175 ml и накрая 200 ml. Заедно с увеличения обем на течността, нивото на калории постепенно се увеличава като 200 kcal, 1000 kcal, 1500 kcal, 1750 kcal и накрая 2000 kcal продължава, докато пациентът се възстанови напълно. Енергийната плътност се поддържа като 1kcal/ml или по-малко в първоначалните фуражи и тя е 1-1,2 kcal/ml в последните фуражи. Първоначално бе даден протеин като 1,2 g/kg телесно тегло с NG фураж и 2-ри PEG фураж. След това се увеличава постепенно като 1,4 g/kg, 1,7 g/kg и накрая 2 g/kg продължава до възстановяването.

Хранителните добавки бяха предложени като основен хранителен продукт във всички планове за хранене. Само две или три кухненски храни се дават за един ден, а почивка се дава от хранителни добавки. Високоенергийни формули (Pentasure (2.0) и sustacal) бяха предложени като хранителни добавки за пациента, тъй като те са специално произведени за пациентите, които се нуждаят от много калории.

Резултати (клинични резултати)

Имаше отрицателен азотен баланс поради висок протеинов катаболизъм, отколкото протеиновия синтез. Нейното ниво на CRP не беше много високо (

13.6). Следователно нивото на серумния албумин се приема като индикатор за състоянието на телесния протеин. Нейните серумни нива на албумин и общ протеин са по-ниски от нормалните стойности при постъпване. Постепенното повишаване на нивото на протеини в храната е ефективно за достигане на целевия прием на протеин (2 g/kg). Нейното подобрение може да се наблюдава чрез повишени нива на серумен албумин и средната обиколка на горната част на ръката за период от 15 дни (вж. 2). Нивото на серумен албумин се повишава от 2,31 на 3,08 след един месец и до 3,35 след 1 ½ месец от приема, както е показано на фигура 1.

Фигура 1 : Промени в общото ниво на серумен протеин по време на болничен престой с осигуряване на висококалорична високо протеинова диета

Подобряване на нивото на общия белтък в серума е показано на фигура 2.

Фигура 2 : Промени в нивото на серумен албумин по време на болничен престой с осигуряване на висококалорична високо протеинова диета

Средната обиколка на горната част на ръката е увеличена от 23 cm на 25,5 cm след едномесечен прием чрез хранителни грижи (виж таблица 1). Това показва, че нивото на протеин в тялото на пациента е повишено до нормални граници, а мускулната маса е увеличена чрез осигуряване на високо протеинова и висококалорична диета. Пациентът е бил в нормална/добре хранена категория според SGA след управление на храненето (приложение). Пациентът е бил в съзнание и е започнал да приема храни през устата след един месец и половина хранителен процес.

Дискусия

Много проучвания показват, че резултатите от пациентите могат да бъдат подобрени с адекватна хранителна подкрепа (Smedley et al., 2004). Съществуват големи и все по-големи доказателства, които показват, че подпомагането на храненето е ефективно и води до подобряване на хранителния статус и клиничните резултати при пациенти с недохранване. Адекватното хранене е от съществено значение за недохранените пациенти в леглото, за да помогне на анаболизма и да контролира катаболизма, за да поддържа правилната имунна система и да ускори възстановяването на заболяването. Ако диетичният прием не е в състояние да отговори на изискванията, пероралното добавяне е следващата линия на лечение, последвано от хранене със сонда и накрая, ако червата не работи и има противопоказание за ентерално хранене, може да се изследва парентерално хранене (Thomas, 2001) . Пациентът е бил хемодинамично стабилен и е имал функциониращ стомашно-чревен тракт. По този начин ентералното хранене е най-добре да й осигури адекватно хранене.

Субективната глобална оценка (SGA) е добре приета като инструмент за оценка в клиничната практика (Lochs et al., 2006). ASPEN го счита за най-добрия инструмент за оценка на храненето и един от двата инструмента (другият е MNA), признат за инструмент за оценка (A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Taskforce, 2002). Това е лесен, неинвазивен и евтин инструмент за широко използване от обучени клиницисти или диетолози (Keith, 2008). Субективната глобална оценка е широко приета и използвана като диагностичен инструмент за недохранване, за проследяване на клиничните резултати и като референтен стандарт за валидиране на инструментите за скрининг на храненето (Steenson et al., 2013). Следователно SGA е инструментът, който се използва за оценка на недохранването на пациента. Тази пациентка не е имала хронично заболяване, свързано с диетата, но е била силно недохранена, както е оценено от субективна глобална оценка (SGA). Следователно управлението на храненето беше фокусирано към подобряване на нейното хранене, за да коригира състоянието на недохранване, недостиг на микроелементи с подобрена имунна система и подобряване на състоянието на протеини в тялото.

Изготвени са диетични планове, за да се избягва прекомерното хранене, да се осигурят достатъчно енергия, протеини, въглехидрати, витамини, минерали и течности като нейни нужди. Всички хранителни вещества се осигуряват постепенно, като се наблюдава нейното подобряване на състоянието и клиничните характеристики. Тя се нуждае от голямо количество енергия, протеини и други макро и микроелементи. Но те не могат да се дават внезапно поради синдром на повторно хранене (RFS). RFS може да се появи обикновено при недохранени пациенти, подложени на повторно хранене след период на недохранване (Rio et al., 2013). Хоспитализираните пациенти с риск от недохранване демонстрират значителен риск от RFS (Pourhassan et al., 2017). Тъй като недохранването е основният рисков фактор за RFS, рутинният скрининг за недохранване също трябва да проверява за риск от RFS (Boland et al., 2013). Синдромът е сложен и може да включва хипофосфатемия, нарушен баланс на натрий и течности; промени в метаболизма на глюкоза, протеини и мазнини ’дефицит на тиамин; хипокалиемия и хипомагнезиемия (Mehanna et al., 2008). Поради това се предполага, че този пациент е изложен на риск от RFS и енергия и всички хранителни вещества се осигуряват постепенно.

По време на хранене толерантността се определя чрез физически преглед, преминаване на изпражненията и повръщане. Непоносимостта към стомашно-чревния тракт обикновено се дефинира от повръщане, абдоминално раздуване, оплаквания от дискомфорт, висока продукция на NG, висок GRV, диария, намалено преминаване на плоскост и изпражнения или необичайни рентгенографии на корема (ASPEN, 2016). Ако пациентът не понася храненето, може да се появи диария и повръщане. Първоначално тя имаше диария, но след един-два дни тя понасяше фуража, тъй като й беше дадено метоклопрамидно лекарство. Лекарството метоклопрамид е много важно за понасяне на храната за пациента. Метоклопрамид повишава долното налягане на езофагеалния сфинктер, стомашния тонус, перисталтиката напред на стомаха и дванадесетопръстника, като същевременно намалява налягането в пилорния сфинктер. Тези механизми ускоряват изпразването на стомаха, намаляват стомашния застой и остатъчния обем и по този начин намаляват гастроезофагеалния рефлукс (Warusevitane et al., 2014). Това намалява състоянието на повръщане на пациента и помага на пациента да понася фуража.

Проучванията показват, че разумното използване на хранителни добавки може да подобри теглото, приема на протеини и енергия, хранителния статус, физическата функция, качеството на живот и продължителността на престоя в спешни грижи (Диетологична асоциация на Австралия, 2009)

Хранителните добавки са най-добрият източник за осигуряване на адекватно хранене за пациенти, хранещи се с тръба. Добавките съдържат почти всички макронутриенти и микроелементи в правилни пропорции. Осмолалността на добавките е подобна на стойността на осмолалитета в кръвта, която е около 300 mOsm/kg и 300-350 mOsm/kg в добавките, се считат за изоосмоларни. Освен че тези продукти са произведени при хигиенни условия и това изисква по-малко принос, за да бъде подготвен и да се даде на пациента. Тогава рискът от замърсяване е по-малък в сравнение с кухненските храни. Рискът от заразяване е висок при кухненските храни, тъй като те се приготвят при по-малко хигиенни условия. Освен това осмоларността не може да се контролира и измерва в тези кухненски храни и обикновено стойността на осмолалността е висока при тях. Всички хранителни вещества в храната не могат да бъдат извлечени във фуража, въпреки че са смесени и филтрирани. Следователно енергийната плътност и съдържанието на хранителни вещества са ниски в кухненските фуражи и не могат да осигурят необходимото хранене с даден обем фураж. Като се вземат предвид всички тези причини, добавките са най-добрият източник за осигуряване на адекватно хранене за пациентите.

Заключение

Това е един от малкото случаи, в които се съобщава за прилагането на процеса на хранене на хранене при недохранван пациент, облечен в легло. Енергия, протеини, режим на хранене, обем на хранене, поносимост, синдром на хранене, вид източници на храна са няколко фактора, които трябва да се имат предвид при планирането на процеса на хранене за тези хора. Хранителният статус на недохранения пациент в този случай беше подобрен заедно с високоенергийни и високо протеинови диети, осигурени главно от търговски хранителни добавки чрез ентерално хранене.