Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

атония

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Prabhcharan Gill; Анджали Пател; Джеймс У. Ван Хук .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 10 юли 2020 г. .

Въведение

Атонията на матката се отнася до неадекватно свиване на клетките на корпус матката в миометриалните клетки в отговор на ендогенния окситоцин, който се отделя в хода на раждането. Това води до следродилен кръвоизлив, тъй като доставката на плацентата оставя разрушени спирални артерии, които са уникално лишени от мускулатура и зависими от контракциите, за да ги изтласкат механично в хемостатично състояние. Атонията на матката е основната причина за следродилен кръвоизлив, спешна акушерска помощ. В световен мащаб това е една от първите 5 причини за майчината смъртност. [1]

Етиология

Рисковите фактори за атония на матката включват продължително раждане, бързи раждания, разтягане на матката (многоплодна гестация, полихидрамниони, фетална макрозомия), миома на матката, хориоамнионит, посочени инфузии на магнезиев сулфат и продължителна употреба на окситоцин. Неефективното свиване на матката, или фокално, или дифузно, допълнително е свързано с разнообразен набор от етиологии, включително задържана плацентарна тъкан, плацентарни нарушения (като болестно прилепнала плацента, предлежание на плацентата и отлепване на плацентите), коагулопатия (повишени продукти за разграждане на фибрина) и инверсия на матката . Индексът на телесна маса (ИТМ) над 40 (затлъстяване клас III) също е признат рисков фактор за атония на матката след раждането. [2]

Епидемиология

Липсата на ефективно свиване на матката след раждането усложнява 1 на 40 раждания в САЩ и е отговорна за поне 75% от случаите на следродилен кръвоизлив. [3]

Патофизиология

Контракцията на миометриума, която механично компресира кръвоносните съдове, снабдяващи плацентарното легло, осигурява основния механизъм на маточната хемостаза след раждането на плода и плацентата се сключва. Процесът се допълва от локални децидуални хемостатични фактори като инхибитор на плазминогенен активатор на тъканния фактор тип-1, както и от системни фактори на коагулация като тромбоцити, циркулиращи фактори на съсирването.

История и физика

При пренаталната анамнеза и изследването, разпознаването на рисковия фактор е от ключово значение за оптималното управление на риска. Идентифицирането на рисковете дава възможност за планиране и наличие на ресурси, които може да са необходими, включително персонал, лекарства, оборудване, адекватен интравенозен достъп и кръвни продукти. Американският колеж по акушерство препоръчва жените да бъдат идентифицирани пренатално като висок риск от следродилен кръвоизлив въз основа на наличието на плацентен акретен спектър, ИТМ преди бременността над 50, клинично значимо нарушение на кървенето или други хирургично-медицински високорискови фактори. Част от планирането трябва да бъде разработването на план, който позволява доставка в заведение с подходящо ниво на грижа за нуждите на тези пациенти.

Диагнозата се поставя по време на физическия преглед веднага след приключване на акушерско вагинално или цезарово сечение. Директната палпация при раждане с цезарово сечение (обикновено след затваряне на разреза на матката) или индиректен преглед при бимануален преглед след вагинално раждане разкрива блатиста, мека и необичайно уголемена матка, обикновено със съпътстващо кървене от цервикалната ос (по-трудно за оценявам при цезарово сечение). Експедитивното изключване на задържани гестационни продукти или акушерски разкъсвания бързо изключва допълнителни съпътстващи етиологии. Възможността за коагулопатии се обмисля и преследва, ако има клинични показания. Предложеният по-горе физически преглед може да включва акушерска ехография.

Оценка

Диагнозата на дифузна маточна атония се подтиква обикновено чрез откриване на повече от обичайната загуба на кръв по време на изследването, показващо отпусната и разширена матка, която може да съдържа значително количество кръв. При фокална локализирана атония, фундалната област може да бъде добре свита, докато долният маточен сегмент е разширен и атоничен, което може да бъде трудно да се оцени при коремен преглед, но може да бъде открито при вагинално изследване. Дигиталното изследване на маточната кухина (ако е налице адекватна анестезия) или акушерско ехографско изследване на леглото за разкриване на ехогенна ивица на ендометриума е съществен преглед, както и навременният преглед с подходящо осветление, за да се изключи акушерска разкъсване.

Лечение/управление

Пренатална готовност

Ако жената е изложена на среден риск за раждане, кръвта трябва да се въведе и да се изследва. Жените със среден рисков фактор за свързани с атония на матката следродилни кръвоизливи включват предишна операция на матката, многоплодна бременност, голям мултипритет, предшестващ PPH, големи миоми, макрозомия, индекс на телесна маса по-голям от 40, анемия, хориоамнионит, продължителен втори етап, окситоцин по-дълъг от 24 часа и приложение на магнезиев сулфат. Онези, за които се оценява, че са с висок риск, трябва да бъдат типизирани и взаимно съпоставени за тези с висок риск от PPH. Критериите с висок риск включват предлежание на плацентата или акрета, кръвоизлив диатеза, 2 или повече средни рискови фактора за атония на матката. Използването на клетъчен спестител (спасяване на кръв) трябва да се има предвид при жени с повишен риск от следродилен кръвоизлив, но това не е рентабилно, за да бъде рутина.

Intrapartum Prevention

Това включва оптимално управление на третия етап от раждането. Активното управление на третия етап включва маточен масаж със съпътстващо трайно ниско сцепление на пъпната връв. Едновременната инфузия на окситоцин е полезна, въпреки че е разумно да се отложи след раждането на плацентата.

Първоначално медицинско лечение

Ако възникне атония на матката, доставчиците на здравни услуги трябва да са готови за първоначално медицинско управление, което е насочено към използването на лекарства за подобряване на тонуса и предизвикване на маточните контракции. Масажирането на матката също е ефективно, както и осигуряването на празна кухина. Подпомагането на майката с интравенозни (IV) течности започва чрез за предпочитане интравенозен катетър с калибър u8. Инициира се екипен подход с призоваване на необходимия персонал чрез стандартизирана вградена система за предупреждение. Лекарствата, използвани за следродилен кръвоизлив, вторичен за атонията на матката, включват следното:

Хирургично лечение

Ако лекарствата се провалят с продължително излишно кървене, тогава се включва хирургично лечение. [4]

Техники за тампонада

Техники за хирургично управление

Диференциална диагноза

Типичните физически находки избягват откриването при наличие на маточна еверзия, когато повърхността на ендометриума навлиза във влагалището и е разрешена от атония на матката. Това обикновено се случва след вагинално раждане и обичайните находки на уголемена заблатена матка са недостъпни и се заменят с констатации на интравагинална маса, която е с черешов цвят (ендометриум) и трябва незабавно да се замени обратно в маточната кухина, след което възстановяването на тонуса на матката предотвратява неговото повторение.

Прогноза

Жените с предходен PPH имат до 15% риск от рецидив при следваща бременност. Рискът от рецидив зависи отчасти от основната причина и асоциациите като затлъстяването от клас 3 може да имат по-висок риск от рецидив.

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Следродилната анемия е често срещана след епизод на атония на матката и следродилен кръвоизлив. Тежката анемия, дължаща се на PPH, може да изисква трансфузия на червени кръвни клетки, в зависимост от тежестта на анемията и степента на симптоматика, свързана с анемията. Честа практика е да се предлага трансфузия на симптоматични жени със стойност на хемоглобина по-малка от 7 g/dL. В повечето случаи на свързани с атония на матката следродилни кръвоизливи количеството загубено желязо не се замества напълно от прелятата кръв. Следователно трябва да се има предвид и оралното желязо. Парентералната терапия с желязо е вариант, тъй като ускорява възстановяването. Повечето жени с лека до умерена анемия обаче разрешават анемията достатъчно бързо само с орално желязо и не се нуждаят от парентерално желязо.

Перли и други въпроси

Признавайки, че по-голямата част от случаите на следродилен кръвоизлив се дължат на атония на матката, прилагането на системен подход в раждащите звена се препоръчва от всички водещи професионални организации.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Съвместната комисия препоръчва акушерският персонал да се подложи на междупрофесионално екипно обучение, за да научи персонала да работи заедно и да общува по-ефективно, когато се появи кръвоизлив след раждането (най-вече поради атония на матката). Комисията подкрепя клиничните тренировки, за да помогне на персонала да се подготви за клиничното събитие, както и провеждането на брифинги след такива събития, за да се оцени работата на екипа и да се определят областите за подобрение. Обучението на симулационния екип може да помогне за идентифициране на области, които се нуждаят от укрепване, а редовните, необявени, симулирани сценарии за следродилен кръвоизлив в реални условия, като отделенията за раждане и раждане или след анестезиологични грижи, също могат да повишат комфорта с протоколите и екипна работа, необходима при такива аварийни ситуации. Такъв системен подход създава положителна траектория към подобряване на акушерските резултати и също се одобрява от Асоциацията на женските здравни, акушерски и неонатални медицински сестри (AWHONN). Подходът на междупрофесионален екип ще осигури най-добрите резултати за пациентите. [Ниво V]