Габриел Фентеани, Тайга Инуе, Гюл Бахтияр и Алън Сасердоте *

презареждането

Катедра по медицина, здравни болници в Ню Йорк/Woodhull, 760 Бродуей, Бруклин, Ню Йорк 11206, САЩ

* Автор-кореспондент: Alan S. Sacerdote
Катедра по медицина, здравни болници в Ню Йорк/Woodhull
760 Бродуей, Бруклин, Ню Йорк 11206
САЩ
Тел: 718-963-8382
Факс: 718-963-8753
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 04 май 2017 г .; Приета дата: 24 юни 2017 г .; Дата на публикуване: 26 юни 2017 г.

Цитат: Fenteany G, Inoue T, Bahtiyar G, Sacerdote AS (2017) Асоциация на попълване на витамин D с нормализиране на повишен серум 17-OH-прогестерон. Med Cas Rep 3: 3.

Резюме

Инсулиновата резистентност е свързана с редица състояния, като некласически дефицит на 21-хидроксилаза и свързани с това разстройства. Серумният витамин D често е дефицитен/недостатъчен при инсулинорезистентни индивиди. Нарушенията, свързани с инсулиновата резистентност, често се смекчават във връзка с натрупването на витамин D. Тук докладваме пациент със захарен диабет тип 2, инфекция на долните крайници, недостатъчност на витамин D и повишен нестимулиран серумен 17-OH-прогестерон (17-OHP), който се нормализира по време на презареждането на витамин D. Серумен 25-OH Витамин D (25-OHD) се е повишил с 32%, докато серумният 17-OHP е спаднал с 87% в продължение на четири седмици, получавайки 50 000 IU ергокалциферол перорално седмично. Натрупването на витамин D в тази обстановка възстановява нормалните серумни нива на 25-OHD и е свързано с нормализиране на повишените серумни 17-OHP. Серумните нива на 25-OHD трябва да се определят преди започване на глюкокортикоиди или минералокортикоиди за лечение на повишен серумен 17-OHP при разстройства като некласическа надбъбречна хиперплазия (NCAH) и нива на 17-OHP, трябва да се преизмери, когато нивата на витамин D са пълни, за да се определи дали действително е необходимо заместване на глюкокортикоиди/минералокортикоиди.

Ключови думи

Дефицит на витамин D; Глюкокортикоид; Захарен диабет тип 2; Презареждане с витамин D; Хиперинсулинемия

Въведение

Доказано е, че недостигът на витамин D и ненормалният метаболизъм на глюкозата са свързани при хора и причинно-следствени при животински модели [1,2], въпреки че ефикасността на презареждането/добавките на витамин D като лечение на диабет все още не е общоприета. По-рано съобщавахме, че разнообразните интервенции, които намаляват инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията, подобряват некласическата надбъбречна хиперплазия (NCAH), биохимично и фенотипично, подобно на това, че подобни интервенции подобряват синдрома на поликистозните яйчници (PCOS) [3,4].

Също така съобщаваме, че NCAH присъства много често при пациенти със захарен диабет тип 2 (T2DM), типично нарушение на инсулиновата резистентност, в нашата общност, които не приемат сенсибилизатори на инсулин и не са развили T2DM в условията на хроничен хепатит С без семейна история на T2DM [3,5]. Натрупването на витамин D при пациенти с дефицит на витамин D/недостатъчно смекчава нарушения, свързани с инсулиновата резистентност, като T2DM, PCOS и NCAH [1,2,4]; настоящият доклад обаче е първият доклад за подобряване на повишения серумен 17-OHP по време на презареждане с витамин D при пациент с вероятно NCAH.

Доклад за случая

Нашият пациент е 59-годишен афро-карибски мъжки лекар, приет в нашето хирургично отделение за инфекция на долните крайници/гангрена 2-ри и 3-ти пръсти на левия крак. Пациентът даде своето информирано съгласие да позволи публикуването на неговия случай. Температурата му при допускане беше 38,1 ° C. Неговият изходен хемоглобин А1с е 8,9%. Първоначалният му брой на белите кръвни клетки е 10,7 × 10 3/микролитър с 74% неутрофили и лека тромбоцитопения. Изглеждаше средно болен. Ендокринната служба беше помолена да го види, за да подобри гликемичния контрол. Нивото на витамин D в серума се извършва по рутина, тъй като се установява, че повечето от нашите пациенти имат хиповитаминоза D и е извършен скрининг за некласическа надбъбречна хиперплазия (NCAH), тъй като той е имал T2DM, за който по-рано съобщавахме, че често се свързва с NCAH [3-5].

На 5/5/2015 нестимулираната изходна концентрация на 17-OHP в серума на пациента беше значително повишена до 2,3 × горната граница на нормата при 460 ng/dl (27-199), както беше определено чрез течна хроматография под високо налягане - тандемна мас спектрометрия. Неговата изходна концентрация на 25-OH-витамин D в серума е умерено намалена при 24,7 ng/ml (30,0-100,0), както е определено чрез имунохемилуминометричен анализ. Други измерени серумни метаболити на надбъбречните стероиди, включително 11-дезоксикортизол, 17-ОН-прегненолон и дезоксикортикостерон, са в нормални граници, като по този начин се изключва генерализиран отговор на надбъбречния стрес към тежка инфекция, синдром на Кушинг или синдром на глюкокортикоидна резистентност като възможни обяснения за впечатляващо повишен серум 17- OHP.

Нашият пациент беше лекуван с ергокалциферол, 50 000 IU перорално седмично, с индивидуализирана диета и титрувана базална/болусна инсулинова терапия, съчетана с хирургично отстраняване на гангренозна тъкан и парентерално, културно ориентирано антибиотично лечение.

На 5/12/2015 неговият серумен 17-OHP падна до 58 ng/dl, а серумният 25-OH-витамин D се повиши до 29,2 ng/ml (Фигура 1). На 6/4/2015 серумът 17-OHP остава нормален при 69 ng/dl и серумът 25-OH Витамин D се нормализира до 32,6 ng/ml (Фигура 1). Всички кръвни проби бяха събрани в 0600.

Фигура 1: Серумни концентрации на 17-OHP (ng/dl) като функция от серумната концентрация на 25-OH-витамин D (ng/ml).

Резултатът за пациента беше нормализиране на серума 25-OHD, нормализиране на серума 17-OHP и подобрен гликемичен контрол.

Дискусия

В усилията си да оценим потенциала за лечение на презареждане с витамин D при пациент с T2DM, недостатъчност на витамин D и повишен серумен 17-OHP, ние оценихме възможните ефекти на напълняването с витамин D върху биохимичното подобрение на съответните аномалии на пациента. Презареждането с витамин D възстановява нормалните серумни нива на витамин D и е свързано с нормализиране на повишения серумен 17-OHP. Съобщава се, че витамин D е регулатор на 21-хидроксилазната генна транскрипция [6]. Както се съобщава в тази справка, при различни обстоятелства, включващи баланса между комодулаторите и ядрените рецептори, витамин D може или да усили, или да потисне експресията на гена 21-хидроксилаза, което предполага възможна роля на витамин D като адренокортикален адаптоген.

Тъй като това е пациент от мъжки пол, не бихме очаквали никакви аномалии в растежа или сексуалното развитие, ако той имаше NCAH (за разлика от класическите форми на вродена надбъбречна хиперплазия). Както бе споменато по-рано, в нашата популация пациенти, която може да не е представителна за общото световно население, T2DM е достатъчна причина за скрининг за NCAH [3-5].

Натрупването на витамин D в тази обстановка възстановява нормалните нива на витамин D и е свързано с нормализиране на серумния 17-OHP. Докато някои може да приемат 32% увеличение на серумния 25-OHD по време на лечението като твърде тривиално, за да обяснят нормализирането на серумния 17-OHP, трябва да се припомни, че има по-активно 1-α-хидроксилиране на 25-OHD до активната форма на хормона в условията на недостатъчност/дефицит на витамин D, без хипокалциемия [9]. По този начин, повишаването на серумния 1,25- (OH) 2-витамин D3, може да бъде с по-голям мащаб от увеличаването на серумния 25-OHD. В допълнение, средните серумни нива на 25-OHD са склонни да бъдат по-ниски при чернокожите пациенти, отколкото при други групи, отчасти поради по-ниските средни нива на витамин D-свързващ протеин [10]. По този начин, степента на нарастване на бионаличното ниво на 25-OHD може да бъде по-голяма от степента на увеличението на общото 25-OHD. По-рано публикуваният ни опит с презареждане с витамин D при пациент с друга форма на вродена надбъбречна хиперплазия, класически дефицит на 11-хидроксилаза [11], при който умерено увеличение на серумните 25-OHD е свързано с драматичен спад в серумния 11-дезоксикортизол. донякъде да очакваме, че и при настоящия пациент умереното повишаване на серумните 25-OHD ще бъде свързано с драматичен спад в 17-OHP.

Не смятаме, че е вероятно нашият пациент, макар че вероятно има некласически дефицит на 21-хидроксилаза, това просто е разкрито от стреса на острата инфекция, избутваща оста на хипоталамуса/хипофизата/надбъбречната жлеза (HPA) в свръхдвижение и че последващото, бързото нормализиране на неговия серумен 17-OHP се дължи само на намаляване на стреса в резултат на разрешаване на инфекцията му с последващо намаляване на активността на HPA или че увеличаването на серумния му 25-OHD е просто страничен наблюдател. Въпреки че инфекцията му със сигурност се е подобрила, той остава под голям стрес в резултат на постхирургична болка и фантомна болка, свързани с ампутацията му, както и перспективата за продължителна рехабилитация и значителна загуба на доходи и монтиране на болнични сметки през този период, следователно HPA оста вероятно е останала много активна. Отвъд тези съображения, както е обсъдено в препратките [3,4,8]. Отчитаме тези видове бързи реакции на редица инсулино-сенсибилизиращи интервенции. Бъдещите рандомизирани двойно-слепи проучвания при пациенти с хиповитаминоза D и некласически дефицит на 21-хидроксилаза трябва да помогнат да се отговори на този въпрос по-категорично, отколкото може да се направи в контекста на доклад за случая.

Нивата на витамин D трябва да бъдат определени преди започване на заместване на глюкокортикоиди за лечение на повишен серумен 17-OHP и нивата на 17-OHP трябва да бъдат преизмервани, когато нивата на витамин D са пълни, за да се определи дали действително е необходимо лечение с глюкокортикоиди и/или минералокортикоиди.

Заключение

И накрая, полезността на лечението на възрастен пациент от мъжки пол с асимптоматично повишаване на серума 17-OHP може да бъде аргументирана; ние обаче лекувахме предимно хиповитаминозата му D в интерес на здравето на костите, устойчивостта му към инфекция и инсулиновата му чувствителност. Човек може лесно да разбере, че същата интервенция със същия процент на повишение на 17-OHP при пациентка с аменорея, акне, хирзутизъм, алопеция или безплодие може да е била много клинично полезна при решаването на тези проблеми. Освен това пациентите с NCAH в екстремен стрес могат да получат надбъбречна криза [12], което може да оправдае лечението му дори при асимптоматични пациенти.