Субекти

Резюме

Да се ​​изследва връзката между централното затлъстяване и резултатите след сърдечен арест в болницата (IHCA). Проведено е едноцентрично ретроспективно проучване. Възрастни пациенти, които са имали IHCA през 2006–2015 г., са били изследвани. Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява при постъпване в болница. Антропометричните параметри, свързани с централното затлъстяване, бяха измерени чрез анализ на изображения на компютърна томография. Включени са общо 648 пациенти със среден ИТМ от 23,0 kg/m 2. Пропорциите на дефинираното ИТМ затлъстяване в тази кохорта са с поднормено тегло (13,1%), нормално тегло (41,4%), наднормено тегло (31,5%) и затлъстяване (14,0%). Средната обиколка на талията е била 85,9 cm при средно съотношение между талията и височината (WHtR) от 0,53. Средният сагитален коремен диаметър е 21,2 cm със средна дълбочина на предната и задната коремна подкожна мастна тъкан (SAT) съответно 1,6 и 2,0 cm. Многовариантните логистични регресионни анализи показват BMI от 11,7–23,3 kg/m 2 (съотношение на шансовете [OR]: 2,53, 95% доверителен интервал [CI]: 1,10–5,85; р-стойност = 0,03), WHtR от 0,49–0,59 (ИЛИ: 3,45, 95% CI: 1,56–7,65; р-стойност = 0,002) и дълбочина на SAT в предната част на корема

Въведение

Всяка година приблизително 209 000 американски пациенти претърпяват вътреболничен сърдечен арест (IHCA) 1. Около 24% от пациентите с IHCA оцеляват до изписване от болница; сред тях 14% изпитват значителни неврологични увреждания 1. Разпространението на затлъстяването се е увеличило бързо през последните няколко десетилетия, като 40% от американското население е класифицирано като затлъстяване 2 .

Показано е, че индексът на телесна маса (ИТМ) е свързан с резултатите от IHCA 3,4. Джейн и др 3. съобщава, че за IHCA с шокиращи ритми, пациентите с BMI 2, BMI 18,5–24,9 kg/m 2 или BMI ≥ 35 kg/m 2 имат по-ниски нива на преживяемост в сравнение с пациенти с BMI 25,0–29,9 kg/m 2 или BMI 30,0–34,9 кг/м2. Въпреки това, за IHCA с не шокируеми ритми, пациентите с умерено повишен ИТМ изглежда са имали по-добри резултати IHCA.

Този така наречен „парадокс на затлъстяването“ се наблюдава и при други сърдечно-съдови заболявания 5. Използването на ИТМ като единствен индекс на затлъстяване обаче не отчита разпределението на мазнините в тялото. При пациенти с коронарна болест, Coutinho и др 6. отбеляза, че наднорменото тегло или затлъстяването според критериите за ИТМ не е довело до повишена смъртност при липса на централно затлъстяване. Когато бяха взети предвид параметрите, определящи централното затлъстяване, феноменът „парадокс на затлъстяването“ или „парадокс на ИТМ“ беше по-малко очевиден 6 .

Натрупването на коремна мастна тъкан е определено като основен кардиометаболитен рисков фактор, насърчаващ производството на провъзпалителни цитокини и адипокини 7. След реанимация от IHCA, пациентите биха страдали от синдром след сърдечен арест с генерализирана активация на имунологични пътища и повишен риск от полиорганна недостатъчност 8, което може да се усложни от наличието на централно затлъстяване. Разработени са няколко антропометрични измервания, за да се опише степента на централното затлъстяване, като обиколка на талията (WC) 9, съотношение на талията към височина (WHtR) 10 и сагитален коремен диаметър (SAD) 11. Съответно в настоящия анализ се опитахме да проучим връзката между централното затлъстяване въз основа на тези антропометрични параметри и резултатите от IHCA.

Материали и методи

Настройка

Проведохме това ретроспективно кохортно проучване в третичен медицински център, Националната тайванска университетска болница (NTUH). Общо 2600 легла са били на разположение в NTUH, включително 220 легла в отделенията за интензивно лечение. Това проучване беше проведено в съгласие с Декларацията от поправките в Хелзинки и одобрено от Комитета по етика на научните изследвания на Националната тайванска университетска болница (референтен номер: 201803103RINB). Изискването за информирано съгласие беше освободено преди събирането на данните за пациентите. В NTUH екип от кодове ще бъде активиран, когато пациентите получат IHCA в общите отделения. Членовете на екип от кодове включват възрастен жител, няколко младши жители, респираторен терапевт, главна медицинска сестра и няколко медицински сестри в отделението за интензивно лечение. За пациенти, поддържащи IHCA в отделенията за интензивно лечение, само служителите на отделението за интензивно лечение ще участват в сърдечно-белодробната реанимация (CPR), без активиране на екип от кодове. За всички пациенти с IHCA се извършва ръчна CPR, без да се прибягва до механични CPR устройства.

Участници

Проверихме пациенти с IHCA в NTUH през 2006–2015. Включихме пациенти, които отговарят на следните критерии: (1) възраст над 18 години, (2) потвърдена безпулс с компресия на гръдния кош, извършена в продължение на поне 2 минути и (3) няма документирана поръчка за нереанимация преди CPR. Записахме първото събитие само когато един пациент преживя множество сърдечни арести по време на хоспитализация. Изключихме пациенти, които са претърпели сериозен сърдечен арест, свързан с травма. Също така изключихме пациенти без необходимата радиологична информация за измерване на WC и SAD и тези без данни за телесно тегло или ръст за изчисляване на ИТМ или WHtR.

Събиране на данни и измерване на резултатите

Извличахме следната информация за всеки пациент: възраст, пол, съпътстващи заболявания, променливи, получени от шаблон Utstein 12 и критични интервенции, приложени по време на CPR и след продължително връщане на спонтанната циркулация (ROSC). Дефинирахме устойчив ROSC като ROSC с продължителност повече от 20 минути без компресия на гръдния кош, извършена през този период. Определихме продължителността на CPR като интервал от време от започване на компресията на гръдния кош до края на усилията за реанимация, било поради продължително ROSC или обявяване на смърт.

затлъстяване

Пример за измерване на антропометрични параметри. Ляв панел: (A). обиколка на талията (на пъпно ниво); Десен панел: (B). сагитален коремен диаметър (от предната повърхност на кожата, перпендикулярна на задната повърхност на кожата на нивото на илиачния гребен [L4 – L5]), (C). дълбочина на предната коремна подкожна мастна тъкан (между повърхността на кожата и предния слой на ректусната обвивка или linea alba), (D). дълбочина на задната коремна подкожна мастна тъкан (между повърхността на кожата и върха на спинозния процес).

Основният резултат беше благоприятен неврологичен статус при изписване от болница; вторичният резултат беше оцеляването до изписването от болницата. Благоприятният неврологичен статус се определя като оценка 1 или 2 по скалата на церебралната ефективност (CPC) 16, която показва достатъчна церебрална функция за независим живот. Прегледахме съответните медицински досиета за всеки пациент, за да определим CPC оценката.

Статистически анализ

Категоричните данни бяха изразени като броячи и проценти и сравнени с помощта на точния тест на Fisher. Непрекъснатите данни бяха изразени като средни стойности и стандартни отклонения и сравнени с помощта на теста на Wilcoxon за ранг-сума. Дву опашка стр-стойност 4. Накратко, проведохме многовариантни логистични регресионни анализи, за да изследваме връзките между независимите променливи и резултатите. Ние разгледахме всички налични независими променливи в първоначалния процес на изграждане на модел, независимо дали те бяха отчетени като значими чрез едномерни анализи. Приложихме поетапната процедура за избор на променлива, използвайки итерации между стъпките напред и назад, за да получим окончателния модел на регресия. Зададохме праговете на значимост за влизане и да останем в модела на 0,15, за да избегнем изключването на потенциални променливи на кандидата по време на процеса на избор на променливи. Последователно премахнахме отделни променливи с a стр-стойност> 0,05 от междинните статистически модели, докато всички коефициенти на регресия са били значими в крайния модел.

Използвахме обобщени адитивни модели (GAMs) 17, за да изследваме нелинейните ефекти на непрекъснатите променливи и да идентифицираме потенциалните гранични точки за дихотомизиране на непрекъсната променлива по време на процеса на изграждане на модела. Тествахме добротата на прилягане на монтирания регресионен модел с ° С статистика, коригираното обобщено R 2 и теста за доброта на пригодност на Hosmer – Lemeshow. Данните бяха анализирани с помощта на софтуер R 3.5.2 (R Foundation for Statistical Computing, Виена, Австрия).

Резултати

Имаше общо 1 698 възрастни нетравматични пациенти с IHCA при NTUH, получаващи компресия на гръдния кош за ≥2 минути между 2006 и 2015 г. Сред тези пациенти 981 от тях бяха изключени поради липса на необходимата радиологична информация за измерване на WC и SAD и 69 пациенти бяха допълнително изключени поради липса на данни за телесно тегло или ръст. И накрая, 648 пациенти бяха включени в анализа.

Характеристиките на сърдечните арести са представени в таблици 1 и 2. Средната възраст на включените пациенти е 63,2 години. Средният им ИТМ е 23,0 kg/m 2, средният WC е 85,9 cm и средният WHtR е 0,53. Средният SAD е 21,2 cm със средна дълбочина на SAT отпред и отзад на корема съответно 1,6 и 2,0 cm. Имаше 278 (42,9%) и 337 (52,0%) сърдечни арести, съответно в отделенията за интензивно лечение и в общите отделения. Повечето от първоначалните ритми (86,3%) са нешокируеми ритми, включително безпулсова електрическа активност и асистолия. Средната продължителност на CPR е 31,1 минути. Има 88 пациенти (13,6%), оцелели до изписване в болница и 47 пациенти (7,3%), демонстриращи благоприятен неврологичен статус.

Както е показано в таблици 1 и 2, всички независими променливи са включени в списъка с променливи за избор в процеса на изграждане на модел. Както е показано на фиг. 2-4, GAM парцелите показват нелинейна асоциация на logit (p), където p представлява вероятността за благоприятен неврологичен резултат, съответно с BMI, WHtR и предната дълбочина на SAT корема. Ако logit (p) е над нулата, шансовете за благоприятен неврологичен изход са по-големи от единица. Следователно BMI, WHtR и дълбочината на предния коремен SAT бяха трансформирани в бинарни променливи според тези идентифицирани точки на прекъсване по време на процеса на монтиране на модела.

График на GAM за ефекта на индекса на телесна маса върху логическата вероятност за благоприятните неврологични резултати при изписване от болница. GAM, обобщен адитивен модел. Екип на R Core (2018). R: Език и среда за статистически изчисления. R Фондация за статистически изчисления, Виена, Австрия. http://www.R-project.org/.

График на GAM за ефекта на съотношението между талията и височината върху логиката на вероятността за благоприятен неврологичен изход при изписване от болница. GAM, обобщен адитивен модел. Екип на R Core (2018). R: Език и среда за статистически изчисления. R Фондация за статистически изчисления, Виена, Австрия. http://www.R-project.org/.

График на GAM за ефекта на дълбочината на предната коремна подкожна мастна тъкан върху logit на вероятността за благоприятен неврологичен изход при изписване от болница. GAM, обобщен адитивен модел. Екип на R Core (2018). R: Език и среда за статистически изчисления. R Фондация за статистически изчисления, Виена, Австрия. http://www.R-project.org/.

ИТМ от 11,7–23,3 kg/m 2 (OR: 2,53, 95% доверителен интервал [CI]: 1,10–5,85; стр-стойност = 0,03), WHtR от 0,49–0,59 (OR: 3,45, 95% CI: 1,56–7,65; стр-стойност = 0,002) и предна коремна SAT дълбочина 2 (ИЛИ: 2,68, 95% CI: 1,52–4,74; стр-стойност Таблица 3 Модел на множество логистични регресии с благоприятен неврологичен резултат при изписване от болница като зависима променлива.

Дискусия

Основни констатации

В това ретроспективно обсервационно проучване ние отбелязахме, че в допълнение към ИТМ, няколко централни антропометрични параметри, свързани със затлъстяването, са свързани с резултатите от IHCA, включително WHtR и дълбочината на SAT в корема. След коригиране на тези антропометрични параметри, оптималният ИТМ е 11,7–23,3 kg/m 2, класифициран като поднормено тегло или нормално тегло. Сред пациентите с IHCA феноменът на „парадокса на затлъстяването“ изчезна, след като беше взето под внимание централното затлъстяване. Също така, дори ако пациентите са с поднормено тегло или нормално тегло, тези с централно затлъстяване все още могат да страдат от по-лоши резултати след CPR.

ИТМ и централно затлъстяване

Джейн и др 3. предполага, че въз основа на ИТМ, вероятно само пациентите с поднормено тегло са имали по-лоши резултати от IHCA, но пациентите с наднормено тегло или затлъстяване са имали по-добри резултати. Както при другите сърдечно-съдови заболявания 5, „парадоксът на затлъстяването“ се наблюдава и при пациенти след CPR. За разлика от това, нашият анализ показва, че пациентите с ИТМ от 11,7–23,3 kg/m 2, категоризирани като поднормено тегло или нормално тегло въз основа на азиатската класификация 13, имат по-добри неврологични резултати. Някои изследвания 18,19 също разкриват връзка между повишения ИТМ и лошите резултати при пациенти след CPR, получаващи терапевтична хипотермия. Показано е, че ИТМ е лош дискриминатор на телесните мазнини и чистата маса, особено при пациенти със сърдечно-съдови заболявания 20, което следователно може да доведе до тези противоречиви наблюдения.

При пациенти с коронарна артериална болест, Coutinho и др 6. показва, че пациентите с нормален ИТМ и централно затлъстяване имат най-лошата дългосрочна преживяемост в сравнение с пациентите с други модели на затлъстяване. Освен това те демонстрираха, че наднорменото тегло или затлъстяването не причиняват повишена смъртност при липса на централно затлъстяване. Следователно, „парадоксът на затлъстяването“ може просто да бъде „парадокс на ИТМ“. Както е показано в нашето проучване, когато ефектите от централното затлъстяване са коригирани в статистическия анализ, оптималните граници на ИТМ (Фиг. 2), свързани с по-добри резултати, изглеждат доста интуитивни, а не парадоксални.

Антропометрични параметри за централно затлъстяване

Няколко често използвани антропометрични параметри за скрининг на централното затлъстяване бяха изследвани в настоящия анализ, включително WHtR и WC. В сравнение с WHtR, точността на WC за диагностициране на централното затлъстяване може да намалее при високи или ниски индивиди, тъй като височината не се счита за 21. В мета-анализ, включващ над 88 000 възрастни, Лий и др 22. посочи, че WHtR е най-добрият дискриминатор за няколко кардиометаболитни заболявания както за мъже, така и за жени - превъзхожда ИТМ и WC. В китайско проучване, Peng и др. установи, че горните граници на WHtR за дискриминиране на сърдечно-съдови заболявания със специфичност над 90% са съответно 0,55 и 0,58 за мъже и жени 23. В съответствие с тези проучвания 23,24, ние идентифицирахме оптималния диапазон на WHtR като 0,49–0,59, което предполага, че пациентите с дефинирано от WHtR централно затлъстяване могат да имат по-лош резултат.

SAD беше предложен като алтернатива за оценка на съдържанието на мастна мастна тъкан при пациенти, които не могат да се изправят, за да позволят измерване на WC 25. SAD е силно свързан със сърдечно-съдовия риск 26 и надминава ИТМ при прогнозиране на смъртността при пациенти в интензивно отделение 11. В нашия анализ обаче SAD не е свързана значително с резултатите от IHCA. Подобно на WC, самата SAD не се коригира за фактора на височината на пациента, което може да доведе до подценяване или надценяване на сърдечно-съдовите рискове при пациенти с нисък или висок ръст. За разлика от тях, предната и задната дълбочина на коремната корекция, измерена на същото ниво като SAD, са свързани с резултатите от IHCA. В сравнение с WC или SAD, директното измерване на коремните дълбочини на SAT може да бъде по-тясно свързано с степента на централно затлъстяване, въпреки че не е коригирано за телесната височина. Взети заедно, значителните връзки на WHtR и коремните SAT дълбочини с резултатите от IHCA могат да потвърдят нашата хипотеза, че централното затлъстяване, а не дефинираното BMI затлъстяване, е важен рисков фактор за лоши резултати от IHCA.

Резултати от централното затлъстяване и IHCA

Ограничения на проучването

Първо, тъй като това беше наблюдателно проучване, вместо причинно-следствена връзка, можем да установим само връзка между независими и зависими променливи. Второ, изследваната кохорта включва хетерогенна популация, която може да застраши валидността на резултатите от изследването. Трето, реалната дълбочина на компресия на гръдния кош не може да бъде оценена ретроспективно. CT изображенията са получени по-скоро в статични, отколкото в динамични сценарии за CPR в реално време. Следователно основните механизми, обясняващи нашите наблюдения, могат да бъдат проверени само в проспективни проучвания. И накрая, въпреки че вече сме проверили CT изображения, направени една година преди събитието IHCA, 57,8% от пациентите (981/1698) са били изключени поради липса на CT изображения, което може да е довело до пристрастие при подбора. Удължаването на периода на скрининг може да даде повече налични изображения и евентуално да включи повече пациенти. Рисковете обаче биха били и по-високи, че моделите на затлъстяване ще се променят значително през този по-дълъг период на скрининг. Това ограничение може да бъде преодоляно само чрез проспективно проучване с тези антропометрични параметри, измерени ръчно при постъпване.

Заключения

Централното затлъстяване е свързано с лоши резултати от IHCA, след коригиране на ефектите от ИТМ. Дори ако пациентите са класифицирани като поднормено тегло или нормално тегло, тези с централно затлъстяване все още могат да имат по-лоши резултати. Следователно, насочената към хемодинамика КПР може да бъде за предпочитане пред реанимационния алгоритъм „универсален за всички“ и евентуално може да бъде приложена за CPR в интензивни отделения.