От д-р Пипин Сингх на 19 октомври 2020 г.
Д-р Пипин Сингх предоставя преглед на симптомите на червения флаг при пациенти с аритмии.
Червено знаме симптоми на аритмии
- Постоянни аритмии, с увеличаване на честотата
- Палпитации, свързани с болка в гърдите или диспнея
- Предсинкоп
- Синкоп със или без сърцебиене
- Палпитации при упражнения
- Неволно отслабване
- Семейна история на внезапна смърт
- Употреба на наркотици за отдих
- Злоупотреба с алкохол
Аритмиите могат да се проявят по много начини. Те могат да бъдат тахиаритмии или брадикардии.
Палпитациите не са необичайно представяне на тахиаритмии и фокусираната история е от съществено значение за установяване на диагнозата. Важно е да се знае какво има предвид пациентът под „сърцебиене“. Истинската дефиниция е осъзнаване на сърдечния ритъм. Обикновено сърцебиенето е проява на основно безпокойство и разпитването за симптомите на тревожност може да бъде критично.
Вземете подробна история на тютюнопушенето, алкохола и кофеина. По-конкретно, попитайте за консумацията на енергийни напитки. Ако е уместно, попитайте за употребата на наркотици за отдих.
Проучването на идеите, опасенията и очакванията на пациента ще даде на клинициста по-ясна представа защо пациентът е представил сега. Тъй като самодиагностиката в интернет е почти норма, повечето пациенти вече са изследвали проблема и са имали някои мисли какво може да го причини.
Въпроси, които да зададете
- Колко често пациентът изпитва техните симптоми?
- Кога започнаха симптомите?
- Колко продължават? Помолете пациента да ги "изтръгне". Това може да даде някои улики за редовността на сърдечния ритъм по това време.
- Задейства ли ги нещо, като упражнения?
- Има ли асоциирана болка в гърдите, задух, предварително синкоп или синкоп?
- Имали ли са ги преди и ако да, дали са били разследвани и диагностицирани?
- Пациентът забелязал ли е неволно отслабване?
- Забелязали ли са някакви бучки на врата?
- Имало ли е други системни симптоми?
- Има ли фамилна анамнеза за сърдечни аномалии или внезапна смърт?
- Как се влияе върху качеството на живот на пациента?
- Какъв е работата и състоянието на шофиране на пациента (ако е уместно)? В зависимост от симптомите може да се наложи пациентите временно да спрат работа и/или шофиране, докато не бъде установен диагноза и план за лечение.
Лекарства и хипергликемия
Уверете се, че имате най-новия точен отчет за лекарствата, включително непредписани лекарства. Някои лекарства могат да причинят аритмии, например прекомерната употреба на салбутамол може да причини сърцебиене или определени комбинации от лекарства могат да предразположат към синдром на дълъг QT интервал.
Имайте предвид, че хипогликемията (ако пациентът има диабет и приема сулфонилурея и/или инсулин) може да се прояви и с палпитации, така че тестът за кръвна захар по време на симптомите може да бъде полезен.
Презентации
Въпреки фокуса върху сърцебиенето, аритмиите могат да се проявят и като задух, предсинкопални симптоми, синкопални симптоми или припадъци.
При възрастните хора аритмиите могат да се появят като повтарящи се падания. Те също могат да бъдат асимптоматични и да бъдат открити при преглед на хронични заболявания или пациентът може да открие аномалия на някои домашни комплекти (все по-често се използват домашни устройства като приложения и машини за кръвно налягане).
Брадикардиите са по-склонни да се проявят с предсинкопални или синкопални симптоми. Ако синкопът е основният симптом, тогава е необходима подробна история на колапса, в идеалния случай с история на събитието на трета страна или дори видео, ако е възможно.
Дистанционно оценяване
Ако оценявате пациента по телефона, помислете за:
- Можете ли да помолите пациента да провери собствения си пулс? Ако са в състояние, какъв е процентът?
- Имат ли собствена машина за кръвно налягане? Ако е така, могат ли да проверят кръвното си налягане вместо вас?
- Звучат ли задъхано по телефона?
- Ако оценявате пациента чрез видео, помислете за:
- Как се появяват? Без дъх ли са?
- Има ли признаци на гуша?
- Можете ли да ги помолите да проверят собствения си пулс и кръвното налягане?
Преглед лице в лице
Ако преглеждате пациент лице в лице, като използвате подходящи лични предпазни средства, трябва:
- Вземете радиален и апикален пулс - отбележете скоростта и ритъма
- Вземете кръвно налягане - ръчно измерване на кръвното налягане, ако се установи неравномерност на пулса
- Проверете за промени в очите като екзофталм
- Проверете дали има тремор
- Ако историята предполага, преценете за гуша
- Обърнете внимание дали има някакви възвишения или вълнения
- Помислете дали върховият ритъм е изместен
- Аускултат за всякакви добавени сърдечни звуци
- Проверете за стигмати на хронично чернодробно заболяване
Изследвания: изследвания на кръв и урина
Разследванията на първичната медицинска помощ ще бъдат продиктувани от анамнезата и констатациите от прегледа.
Ако смятате, че може да има физическа причина за симптомите на пациента - например, ако подозирате, че е в основата на ИБС или има силна фамилна анамнеза за ИБС - тогава ще е необходимо някои основни изследвания на кръвта, включително:
- FBC
- UE
- холестерол
- TSH (ако смятате, че пациентът може да има тахикардия, вторична на тиреотоксикозата)
- HbA1c
- LFT (ако подозирате излишък на алкохол)
- серумен калций и магнезий (ако подозирате някакви отклонения от историята на пациента)
- NtBNP (ако подозирате систолна дисфункция на лявата камера; имайте предвид, че това не би било подходящо при пациенти с ПМ).
Ако подозирате феохромоцитом, тогава може да пожелаете да проверите 24-часови катехоламини в урината.
Прегледи: ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош и ехокардиограма
12-оловна ЕКГ ще бъде полезна, ако подозирате основна сърдечна причина за докладваните симптоми. ЕКГ често могат да бъдат полезни за успокоение на пациента, дори ако се чувствате клинично е малко вероятно да има физическа причина за симптомите на пациента.
24-72 часа ЕКГ е полезен при повтарящи се, постоянни ежедневни симптоми и позволява интерпретация на ритъма по време на симптомите, но наличността на този тест в първичната медицинска помощ ще зависи от населеното място.
Обикновеният филм в гърдите ще бъде полезен, ако подозирате, че е налице сърдечна аномалия като сърдечна недостатъчност.
Ехокардиограмата ще бъде полезна за оценка на систолната функция на лявата камера, диастолната функция, структурата на сърдечните клапи и налягането в белодробната артерия. Може да пожелаете да уредите това, ако подозирате сърдечна недостатъчност или откриете шум при аускултация.
Ултразвуковото сканиране на шията ще бъде полезно, ако откриете гуша при преглед.
Ако поставите диагноза ПМ, тогава ще бъде от съществено значение да стратифицирате пациента с помощта на инструмента за стратификация CHA2DS2-VASc.
Разследвания: психологически фактори
Резултатът за тревожност и депресия позволява степенуване на симптомите на тревожност и депресия на пациентите, ако подозирате, че тревожността може да допринесе за техните симптоми.
Ако смятате, че има по-психологически компонент на симптомите, тогава може да не искате да започнете разследване, но ще трябва да вземете предвид опасенията и очакванията на пациента, когато договаряте плана си.
Кога да се обърнете
Обърнете се, ако има:
- Диагностична несигурност
- Потвърдена тиреотоксикоза
- Симптоми за упражнения
- Доказателства за клапни аномалии или кардиомиопатия при ехокардиограма
- Пълна сърдечна блокада
- Фамилна анамнеза за значителна аритмия или внезапна смърт
- Повтарящи се падания (при пациенти в напреднала възраст)
- Синкоп без установена очевидна причина
- Значително електролитно нарушение, например хиперкалиемия
- Предполагаем феохромоцитом
- AF, който може да е подходящ за аблация
Възможни причини
Чести причини за сърцебиене
- Прекомерна употреба на кофеин
- Генерализирано тревожно разстройство
- Оттегляне от алкохол
- Комбинации от лекарства, например SSRIs с трициклични антидепресанти (TCAs)
Причини за аритмии
- Ятрогенни причини, например предписване на TCAs, домперидон
- Употреба на наркотици за развлечение, като амфетамини
- AF
- Камерно мъждене
- Надкамерни тахикардии
- Сърдечен блок
- Кардиомиопатия
- Синдром на дълъг QT
- Синдром на Wolff-Parkinson-White
- Нарушаване на електролитите
- Феохромоцитом
- Тиреотоксикоза, причиняваща AF
- Значителна анемия
- Инфекция, водеща до AF, например пневмония
- Хипогликемия при пациенти с диабет, които приемат лекарства, предразполагащи ги към хипогликемия
Прегледано и актуализирано от д-р Пипин Сингх, личен лекар в Нортумбърланд, на 14 октомври 2020 г.
Направете тест за тази статия и заявете сертификата си за обучение по MIMS
Това е актуализирана версия на статия, публикувана за първи път през юли 2014 г.