Нийл Столман, доктор по медицина, FACP, FACG, AGAF

дивертикулит

Център за здраве на храносмилателната система East Bay

300 Frank H Ogawa Plaza, Suite 450

Оукланд, Калифорния 94612 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Обикновено се смята, че острият неусложнен дивертикулит (AUD) е причинен от запушване и възпаление на дивертикула на дебелото черво и се среща при около 4-5% от пациентите с дивертикулоза. Основният камък на лечението с AUD обикновено е антибиотичната терапия, но с промяна на парадигмата в основната патогенеза на заболяването от бактериална инфекция към по-скоро възпалителен процес, както и опасения относно прекомерната употреба на антибиотици, тази догма наскоро беше поставена под въпрос. Ще прегледаме нововъзникващи данни, които подкрепят по-селективната употреба на антибиотици в тази популация, както и по-нови насоки, които застъпват и тази позиция. Въпреки че няма дискретни алгоритми, които да ни насочват, ние ще се опитаме да предложим клинични сценарии, при които антибиотиците могат разумно да бъдат задържани.

Въведение

Дивертикулозната коли се определя като наличие на торбести издатини в стената на дебелото черво [1]. Над половината от възрастните на възраст над 70 години, подложени на колоноскопия, се отбелязват с инцидентна дивертикулоза [2]. Проявите и усложненията на дивертикуларната болест включват остър дивертикулит, симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване (със симптоми, предполагащи дивертикулит при липса на явно възпаление), дивертикуларно кървене и сегментен колит, свързан с дивертикулоза [1]. Острият дивертикулит, предмет на тази статия, е проявата на възпаление на лигавицата на дивертикула [1] и се среща при около 4-5% от пациентите с дивертикулоза [3, 4]. От тези пациенти около 85% ще имат неусложнено заболяване [5]. Освен това рецидив се наблюдава при около 13,3–23,4% от хората с дивертикулит [6-9]. Това е за разлика от по-ранни проучвания, според които процентът на рецидиви е около 25-45% [10-12]. Освен това по-малко от 6% от пациентите с рецидив развиват усложнения или нужда от спешна хирургическа интервенция [7-9]. Острият неусложнен дивертикулит (AUD) е най-честото остро усложнение на дивертикуларното заболяване [13].

Патогенеза

Патогенезата на дивертикулит е неизвестна; обаче се предполага, че дивертикулитът се развива от запушване на шийката на дивертикула, което води до бактериална пролиферация, локална исхемия и възможна микроперфорация [14]. Анаеробните бактерии са най-често срещаните организми, включително Бактероиди, Пептострептококи, Клостридий, и Fusobacterium [14]. Грам-отрицателни аероби също могат да бъдат култивирани [15]. Усложнен дивертикулит (фиг. 1) се дефинира като наличие на явен абсцес, фистула, стриктура, запушване на червата или перитонит с перфорация [14]. Свободната перфорация се среща само при 1-2% от пациентите, които се явяват за спешна оценка [16]. Нещо повече, запушването на дебелото черво е рядко и възниква поради остро възпаление от оток или образуване на абсцес или образуване на стриктура поради хронични белези от многократни атаки на остър дивертикулит [16].

Фиг. 1.

Класификация на дивертикулит.

Демография и епидемиология

Исторически се смята, че дивертикулитът е болест на възрастните хора; въпреки това, честотата на дивертикулит се е увеличила драстично при тези на възраст под 40 години [17]. Освен това има превес на мъжете в младата възрастова група в сравнение с преобладаването на жените при тези на възраст над 65 години [18].

В Съединените щати острият дивертикулит се нарежда на трето място по честота на стационарната стомашно-чревна диагностика и една от най-често срещаните стомашно-чревни диагнози в амбулаторните условия и спешното отделение [19]. Остър дивертикулит струва около 2,6 милиарда щатски долара годишно за стационарни разходи [19].

Презентация

Класическото представяне на острия дивертикулит е болка в корема в долния квадрант, въпреки че проявяващите се симптоми могат да варират значително и включват пълнота на корема, треска, левкоцитоза, промяна в навика на червата, гадене, повръщане и симптоми на уриниране [1, 16]. Освен това пациентите могат да имат дясно заболяване (или излишно сигмоидно дебело черво, което може да се сгъва вдясно) и може да се прояви с доминиращо десни странични симптоми.

Диагноза

Докато в дясната клинична обстановка е разумно и подходящо да се диагностицира остър дивертикулит емпирично, сканирането с компютърна томография (КТ) се превърна в основния тест, използван за диагностика и за оценка на тежестта на заболяването и/или наличието на усложнения [14, 20]. Колоноскопията обикновено се избягва в остри условия поради риск от перфорация или обостряне на заболяването, но ако е показано, обикновено се извършва около 4–6 седмици след отзвучаване на симптомите [14].

Постановка

Постановката е важна стъпка в класификацията на пациентите и последващото определяне на подходящо управление. Използвани са няколко сценични системи, включително Hinchey, Ambrosetti и Neff [21-23].

Класификацията на Hinchey (Таблица 1) категоризира перфорацията на дебелото черво при дивертикуларна болест [21]. Етап 1 се определя като малък или ограничен периколичен абсцес. Етап 2 се определя като абсцес на таза. Етап 3 включва локализирана перфорация, а етап 4 е безплатна перфорация [21]. Рискът от смъртност нараства от