Джон Е. Морли, Анорексия и отслабване при възрастни хора, Списанията по геронтология: Серия A, том 58, брой 2, февруари 2003 г., страници M131 – M137, https://doi.org/10.1093/gerona/58.2.M131

отслабване

„Никой страх не може да устои на глада, никакво търпение не може да го изчерпи, отвращението просто не съществува там, където е гладът. Наистина е по-лесно да се изправиш срещу загубата, безчестието и погибелта на душата си, отколкото с този продължителен глад. " —Сърце на мрака, Джоузеф Конрад

Неволното отслабване представлява основен симптом на немощ при възрастни хора (1–6). Дори малък спад в телесната маса при възрастните хора е свързан със смъртността (7). Недохранването с протеинова енергия е свързано с анемия, язви под налягане, саркопения, загуба на кост и фрактури на тазобедрената става, намаляване на имунната функция, нарушен имунен отговор на ваксинации, инфекции, когнитивни нарушения, функционален спад и лошо качество на живот (8–17). Загубата на тегло е часово събитие в дългосрочните грижи и е свързано с особено лоши резултати (18, 19). Въпреки това, агресивното управление на храненето, когато загубата на тегло е добре установено, често не е свързано с подобрени резултати (20–24). Поради тази причина е важно гериатрите да разберат разбирането си за патофизиологичните процеси, които са в основата на загубата на тегло при възрастни хора (25) и да повишат бдителността си за откриване на ранна загуба на тегло и подходящи за институции мерки за превенция и промоция на здравето (26, 27).

В този брой на списанията Paquet et al. (28) демонстрират значението на емоционалното състояние върху приема на храна при възрастни хора, подложени на гериатрична рехабилитация. Положителните емоции по време на хранене увеличават приема на храна, докато тревожността, депресията и гневът имат отрицателни ефекти върху приема на храна. Докато преди беше доказано, че депресията има голям отрицателен ефект върху приема на храна (29, 30), това проучване разширява тези констатации, за да покаже, че много по-малки колебания в настроението по време на хранене водят до големи ефекти върху количеството поглъщане на храна. де Кастро (31) установи, че при възрастните хора, живеещи в общността, социалното улеснение по време на хранене и вкусовите качества са основни фактори за изяденото количество. Той предположи, че увеличаването на броя на хората, присъстващи на хранене, може да увеличи приема на храна. Установено е, че това е вярно при лица, получаващи Храна на колела от Suda et al. (32), които установяват, че когато доставчикът на храна остава, докато яденето е било, хранителният риск и дисфорията са намалени.

Когато членовете на персонала прекарват повече време в хранене на обитатели в старческия дом и използват повече устни и физически подкани, приемът на храна се увеличава (33). При тези обстоятелства отнемаше средно 38 минути, за да се нахрани жител в сравнение с 9 минути при обичайни условия. Поради важността на приема на храна, от решаващо значение е медицинският персонал да бъде обучен да може да прави точни оценки на приема на калории при възрастни хора (34).

Доказано е, че подобряването на средата, в която се ядат ястията, подобрява приема на храна (32). Възрастните хора ядат повече сутрин (31) и тази циркадна смяна е още по-изразена, когато развият когнитивно увреждане (35). Поради това се препоръчва възрастните хора да получават повече храна на закуска (36). Увеличаването на вкусовите качества на храненията по-късно през деня също подобрява приема на храна (37). Поради тези причини Клиничното ръководство за предотвратяване и управление на недохранването при дългосрочни грижи предоставя редица съвети за подобряване на социалното улесняване на храненето по време на хранене (38).

Развитието на физиологичната анорексия на стареенето изглежда се дължи предимно на променени стомашни сигнали, водещи до ранно насищане (56). С остаряването намалява способността на очното дъно да побира големи количества храна (57). Това изглежда се дължи на неуспеха на храната във фундуса да освободи азотен оксид, което води до неуспех на релаксацията на гладката мускулатура (58, 59). Това води до ранно антрално пълнене, в резултат на което се генерират сигнали за насищане с увеличаване на диаметъра на антралите (60, 61). В допълнение, холецистокининът, стомашно-чревен пептид, който намалява глада, циркулира в по-високи нива при по-възрастните в сравнение с младите хора (62, 63) и е по-мощен аноректичен агент при възрастни хора и други животни (64, 65).

Ролята на невротрансмитерите на антралната нервна система при стареене е по-малко ясна и се основава предимно на проучвания върху гризачи. Показано е, че модулаторът на каппа опиоидните рецептори, диморфин, е по-малко ефективен при увеличаване на приема на храна при възрастни гризачи (66). Проучване при хора обаче не успява да демонстрира ясен ефект на променения опиоиден тонус в патогенезата на анорексията на стареенето (67). Невропептидът Y (NPY) е важен орексигенен агент. По-възрастните животни поддържат реакцията си към NPY стимулиране на приема на храна (68), но имат намаляване на експресията на гена NPY в отговор на глад при по-възрастни животни (69). В рамките на централната нервна система азотният оксид изглежда играе важна координираща роля в производството на хранене поради разнообразие от орексигенни невропептиди като орексин, невропептид Y, грелин и свързан с агюти пептид (70, 71). Има доказателства, че с остаряването намалява ефективността на механизмите за синтезиране на азотен оксид, свързани с храненето (59).

Лептинът (от гръцки за „тънък“) е пептиден хормон, произведен от мастни клетки, което води до намален прием на храна и увеличаване на метаболизма (72). С остаряването при мъжете се наблюдава спад в нивата на тестостерон (73–75) и това е свързано с увеличаване на нивата на лептин, пропорционално на загубата на мазнини при по-възрастните мъже (76, 77). Друго проучване обаче не успя да покаже корелация между нивата на лептин и неволевата загуба на тегло при възрастни хора (78). Това може да се дължи отчасти на развитието на лептинова резистентност при стареене (79). При по-възрастните животни дефицитът на тестостерон е свързан с увеличаване на аноректичния пептид, кокаин-амфетамин-регулирания транскрипт (CART) пептид и намаляване на NPY, което може да бъде обърнато от прилагането на тестостерон (80).

Наскоро беше изолиран грелин, орексигенен пептид, произведен от дъното на стомаха (81). Неговите подобряващи храненето ефекти се антагонизират от метаболита на пептида YY, PYY3–36 (82). Доказано е, че пептидът YY предизвиква загуба на тегло, когато се прилага периферно (83). Грелин също произвежда освобождаване на растежен хормон, който се използва за лечение на недохранване при възрастни хора (84, 85). Тези агенти може да се окажат важни медиатори на стомашно-индуцирания компонент на засищане на анорексията на стареенето. Сложните взаимодействия на тези невротрансмитери в патофизиологията на анорексията на стареенето са очертани на Фигура 1. Въпреки това, както е посочено на страниците на Journal, дългосрочната употреба на растежен хормон е малко вероятно да подобри дълголетието (86–88).

По-голямата част от патологичните причини за загуба на тегло са обратими. За клинициста тези причини лесно се запомнят чрез използване на мнемоника „ХРАНИ НА КОЛЕЛА“ (Таблица 1; 100). Депресията е основната обратима причина за загуба на тегло (28, 30, 101). Терапевтичните диети остават често срещана причина за загуба на тегло и тяхната полезност при възрастни хора, особено тези в старчески домове, продължава да има съмнителна стойност (102–104). Ако трябва да се използват калорични добавки, те трябва да се прилагат поне 1 час преди хранене или техният основен ефект е главно да намалят размера на храненето, което възрастният човек би ял (105).

Нараства ентусиазмът за използването на орексигенни агенти при лечението на анорексия и загуба на тегло при възрастни хора. Мегестрол ацетат увеличава теглото при възрастни хора (106, 107), най-вероятно чрез намаляване на производството на цитокини. За съжаление, това е свързано с спад в нивата на тестостерон, което води до спад в чистата маса, като същевременно се увеличава мастната маса (108 и виж 109 в този брой на списанието). Тестостеронът може да увеличи мускулната маса при възрастни хора (110, 111), а намаляването му със стареенето е свързано с намаляване на мускулната маса, сила и функционален статус (112, 113). Заместването на тестостерон може да подобри функцията при възрастни хора по време на рехабилитация (114).

Стимулирането на апетита и усещането за общо благосъстояние са добре познати ефекти на марихуаната (115). Дронабинолът, производно на канабиса, е на разположение и е доказано, че подобрява апетита и настроението при пациенти с терминална деменция, рак и СПИН (116–118). Този агент може също да инхибира повръщането и да намали болката, което го прави отлично средство за използване в грижи в края на живота (119). Изглежда, че това лекарство произвежда своя ефект чрез ендогенния CB1 канабинол рецептор. Функцията на ендогенните канабиноиди се регулира от лептина (120).

Ефектите на антисеротонергичния агент, ципрохептадин, са разочароващи. Талидомид инхибира освобождаването на цитокини и може да се окаже отлично средство за лечение на синдроми на кахексия (121). Подход към разработването на лекарства за анорексия на стареенето е даден на фигура 2.

Загубата на тегло се счита за часово събитие в домовете за стари хора. През последното десетилетие бяха постигнати огромни крачки в разбирането на загуба на тегло и анорексия. Клиницистите трябва редовно да проверяват за хранителен риск, като използват инструменти като кратък формуляр за мини-хранителна оценка (122), ЕКРАН [Възраждане за възрастни хора в Общността: Оценка на риска за хранене и хранене] (123) или Въпросник за апетита (119). Когато се открият възрастни хора, които са изложени на хранителен риск, трябва да се направят справки с насоките за управление на храненето, публикувани в списанията (18).

Регулиране на апетита. MCH = меланин, концентриращ хормон; NPY = невропептид Y; CRF = освобождаващ кортикотропин фактор; AGRP = свързан с аут пептид; КАРТА = транскрипт, регулиран от кокаин-амфетамин; CCK = холецистокинин; GLP-1 = глюкагоноподобен пептид-1; GRP = пептид, свързан със стомаха; PYY = пептид YY; TNF = фактор на туморна некроза; IL = интерлевкин; NO = азотен оксид