Забележка на редактора: За да видите по-големи изображения на таблиците в тази статия, моля, вижте .PDF, публикуван по-горе.
Алергичният контактен дерматит (ACD) е важно заболяване, което засяга по-специално 14,5 милиона американци всяка година. 1 Икономическото въздействие на това заболяване е високо по отношение както на заболеваемостта на пациентите, така и на загубата на доходи, училище и работа, да не говорим за значителни разходи за посещения при доставчици на здравни услуги и за медикаменти. 1 След като се извърши тестване на кръпка и се установи виновник, образованието се превръща в критична намеса, за да се гарантира спазването на режима за избягване. С избягване на алергени настъпва ремисия на дерматита. Ако пациентът не е в състояние да се съобрази с режима за избягване, той или тя се излага на риск от рецидивиращ или продължителен дерматит или прогресия до систематизирано представяне. 2,3 Всъщност обучението на пациента често започва преди диагностичният тест да бъде поставен. Това гарантира, че пациентът има подходящо разбиране за потенциалните резултати и неговата или нейната централна роля както в заболяването, така и в лечението.
В този раздел ние подчертаваме ACD и изследваме най-важните алергени, регионални презентации на дерматит, тематични презентации на дерматит и клинични съвети и перли за диагностика и лечение.
Алергичен контактен дерматит на клепача
Клепачът е една от най-чувствителните области на тялото. 9 Кожата на клепача е изключително тънка в сравнение с кожата на лицето, което я прави уязвима за проникване от контактни алергени. Той е изложен на изключителен брой вещества, отчасти поради честото триене на околоочната област от нашите пръсти и ръце. 9 Всъщност ACD на клепачите е по-често извънматочна проява, причинена от козметика, нанесена върху косата, лицето, скалпа или ноктите, отколкото материали, приложени директно върху клепача или периорбиталната област. 9 Клепачът също е особено податлив на ACD от въздушни вещества. 9
ACD се счита за една от най-честите причини за дерматит на клепачите. В някои публикувани доклади ACD се смята за отговорен за поне половината от всички случаи. 9-13 Проявите на ACD на клепача зависят от хроничността на експозицията. 14 Острата ACD може да се прояви с интензивен сърбеж и еритем с макули, папули или везикули; 11,14 като има предвид, че подострите и хроничните форми на контактен дерматит са значително по-малко сърбежни и се характеризират със сухи, лихенифицирани, люспести клепачи. 14 Субективните симптоми и физическите прояви обикновено са ограничени до областта на клепача, която е влязла в пряк контакт с алергена, и не е необичайно първичното място на приложение на веществото, отдалечено от областта на клепача, да остане незасегнато. 9,14,15 Драскането или обирането в резултат на дерматита може да има няколко неблагоприятни последици, включително повишен риск от инфекция, загуба на мигли, нарушаване на сълзенето и зрителна обструкция вследствие на оток на клепачите и периорбита. 13 Освен това очите често се разглеждат като важни козметични структури на лицето; следователно обезобразяването на видими промени в естетичния външен вид на очите може да има значителни ефекти върху самочувствието и благосъстоянието на индивида.
Допълнителни релевантни източници на ACD, засягащи клепачите, включват метали и каучук (бижута, инструменти за грим), медикаменти (локални кортикостероиди, антибактериални и офталмологични препарати), продукти за нокти, съставки на продукти за грижа за косата (повърхностноактивни вещества, консерванти), козметика, растения (род Rhus) и въздушни алергени (летливи химикали и спрейове). 9,10,13,17-21,23,26
Диференциална диагноза
Определянето на диагнозата и плана за лечение на пациент с дерматит на клепачите може да бъде трудно. Диференциалната диагноза за дерматит на клепачите е широка и най-често включва състоянията, изброени в маса 1. Забележително е, че една причина за дерматит на клепачите може да бъде трудна за дефиниране и всъщност може да бъде резултат от множество фактори. Например, ACD на клепача може да бъде наслагван или свързан с друго съществуващо състояние като атопична екзема 10,21,26 или себореен дерматит. 18,26 В голяма поредица от 215 пациенти, които се представят за първи път с дерматит на клепачите, 89% от пациентите с атопична екзема на клепачите са имали PPT за контакт с алергени. 26 По същия начин, ретроспективен анализ на 1215 пациенти пластир, тестван в продължение на 10-годишен период, показва, че няколко пациенти, представящи себореен дерматит на клепачите, имат асоцииран ACD. 18 Предвид тези констатации авторите предполагат, че тестването на пластира е ценна диагностична модалност за пациенти с непокорен себореен дерматит.
Разграничаването на етиологията на контактен дерматит като алергичен или дразнител може да се окаже особено предизвикателно. По принцип възпалението, свързано с ICD, има тенденция да се проявява по-рано и по-дифузно от ACD и зависи от дозата на агента, продължителността му на контакт с кожата и състоянието на повърхността на кожата. 9,14 Освен това везикуларното изригване е рядко при ICD в сравнение с ACD. 9 Въпреки това, въпреки че ICD последователно е доказано, че е по-малко разпространен, вариращ от по-малко от 1% до 21% от всички случаи на дерматит на клепачите, 10,12,17,18,21 определящите характеристики и на двете не винаги се различават лесно. И двете могат да се проявят с еквивалентна степен на възпаление и подобни интервали от време между експозицията и появата на симптомите. 9
Следователно, когато причината за контактен дерматит, включващ клепача, е неуловима, подробната история на експозицията е от първостепенно значение, включително запитвания за времето между експозицията на веществото и развитието на симптомите; козметика и други средства, прилагани върху клепачите в допълнение към лицето, косата, скалпа, ръцете и пръстите; въвеждане на нови продукти и подновяване на вече прилагани; почистващи препарати и методи, използвани за козметично отстраняване; техники за нанасяне на грим (напр. използване на никел или каучук, съдържащи маши за мигли и апликатори за грим от пяна); и професионални и хоби истории. 9,11,15 Освен това е оправдан задълбочен преглед на клепачите, лицето и ръцете, тъй като предишни проучвания показват, че вероятността от ACD като основна диагноза за дерматит на клепачите може да се увеличи с всички квадранти на клепача12 или съпътстващ дерматит, включващ лицето или други зони на тялото. 16,18
Топ алергени
Резултатите от пластиращи тестове на пациенти с дерматит на клепачите са широко публикувани, изброявайки няколко алергена като често срещани причини за ACD на клепача (вижте Таблица 2). Както бе споменато по-горе, химикалите, съдържащи се в козметичните продукти и продуктите за лична хигиена, са най-често срещаните агенти, отговорни за ACD на клепачите. Например, Herro et al 22 цитират формалдехид, консервант в различни козметични и локални продукти, като най-честият ACD на клепачите, индуциращ алерген. По същия начин NACDG25 съобщава, че ароматната смес 1, Myroxylon pereirae (балсам от Перу), метилдибромо глутаронитрил (консервант), кватерниум-15 (консервант, освобождаващ формалдехид) и метилхлороизотиазолинон/метилизотиазолинон са сред основните козметични средства, консерванти. Ароматният микс 1 също е посочен като един от най-често срещаните подходящи алергени в проучвания от Съединените щати, 13,18 Обединеното кралство 19 и Италия. 17
Освен това, в анализа на NACDG, златото е определено като най-честият контактен алерген, индуциращ само на клепачите ACD (8,2% от пациентите). 25 Предлага се различни козметични прахове, които съдържат абразивни агенти като титанов диоксид, да изтриват златосъдържащите бижута, което води до освобождаване на фини златни частици, които впоследствие могат да се движат и да влизат в пряк контакт с ръцете, лицето и клепачите, което води до сенсибилизация на пациента. 33 Никелът е четвъртият най-често срещан алерген в проучването NACDG, който предизвиква ACD, засягащ само клепача; 25 разпространението на тази алергия е потвърдено от няколко други проучвания. 10,12,13,16-17,19-20,22,26 Вероятните източници на никел включват маша и пинсети, които обикновено са покрити с никел, 23 тубички за спирала, 17 чаши, 20 бижута и други аксесоари, 14 и боравене на обекти като монети и ключове. 20.
Фармацевтичните продукти са честа причина за ACD на клепачите. NACDG изброява антибиотика неомицин, активна съставка в много локални офталмологични препарати, като петия най-често срещан алерген. 25 Находката на неомицин като чест контактен алерген, участващ в ACD на клепачите, е докладвана по подобен начин другаде. 17,20,21 Освен това, тиксокортол пивалат, кортикостероид, използван като маркер за чувствителност към кортикостероиди като хидрокортизон, метилпреднизолон и преднизолон, 34 и будезонид, маркер за чувствителност към кортикостероиди като триамцинолон ацетонид и аминонид, 34 26-те най-важни алергени за ACD на клепачите, според NACDG. 25
Тестване на кръпка
Както бе споменато по-горе, в допълнение към задълбочената анамнеза и физически преглед, често е необходимо тестване на пластира, за да се разграничи ACD от другите причини за дерматит на клепачите и да се идентифицират съответните алергени (отговорни алергени). Тънкият слой за бърза употреба Epicutaneous (TRUE) тест за пластир е одобрен от FDA, търговски наличен панел за тест за пластири, който се използва широко. Тестът TRUE може да помогне да се идентифицират някои от често срещаните причини за ACD на клепачите, като никел, тимерозал, кобалт, ароматен микс и балсам на Перу. 35 Въпреки това, няколко възможни контактанти, индуциращи ACD на клепача, не са представени в теста TRUE и в сравнение с данните от NACDG могат да бъдат пренебрегнати клинично значими алергени. 25,35 Тъй като определянето на етиологията на дерматита на клепачите може да бъде предизвикателство при рутинно тестване на пластира, най-често срещаните 38 най-често срещани алергени въз основа на последните публикации, които биха представлявали разумна първоначална скринингова серия за оценка на пациенти с дерматит, засягащ изключително клепачите, са дефиниран в Таблица 3 по-горе.
Пациентите могат да бъдат тествани със собствени продукти заедно със стандартните тави, за да увеличат добива от намирането на виновника. Важно е да се отбележи, че много продукти, съдържащи предполагаеми алергени, може да изискват подготовка преди тестването. Например, наложително е спиралите и течните очни линии да изсъхнат преди запушване. 36 Ако се подозира, че виновни са локални медикаменти, козметика или други продукти за лична хигиена, може да се помисли за използване на „тест за повторно отворено приложение“ (ROAT) или „тест за употреба“. Това се използва понякога преди официално тестване на затворени пластири, когато алергенът в козметичен продукт или продукт за лична хигиена е неизвестен или ако не е известна безопасна и стандартна концентрация на този алерген химикал за официално тестване на пластира. 9 По-често тестът с отворена употреба е допълнителна мярка, за да се потвърди, че алергенът, присъстващ в типичната му концентрация в продукта, наистина е в състояние да предизвика ACD. 9 При теста за отворена употреба, замесеният козметичен продукт или продукт за лична хигиена се прилага върху непокътната кожа на антекубиталната ямка върху област с диаметър 3 cm два пъти дневно в продължение на една седмица и впоследствие кожата се оценява за наличие на дерматит в областта.
Лечение
Избягването на специфични алергени, особено в козметичните продукти и продуктите за лична хигиена, е най-важният начин за лечение на ACD на клепачите. Въпреки че това може да се окаже досадна задача, особено за жените, има програми, които могат да помогнат в това начинание. Както програмата за управление на контактни алергени (CAMP), услуга, предлагана от Американското общество за контактен дерматит (ACDS), 37, така и базата данни за заместване на контактни алергени (CARD), разработена от Mayo Clinic, 38, позволяват на доставчика да въведе известните контактни алергени на пациента и да се изготви „списък за пазаруване“ на продукти без тези специфични химикали. Програмите също имат възможността да изключват кръстосани реактори.
Обобщение
В заключение, деликатната кожа на клепачите е особено податлива на дерматит и ACD се счита за една от най-честите причини. Въпреки че етиологията на ACD на клепачите е огромна и често неуловима, химикалите, съдържащи се в аромати, козметика и продукти за лична хигиена, са едни от най-замесените агенти в ACD на клепачите. Освен това пациентите, страдащи от дерматит на клепачите, са предимно жени, като се има предвид честотата на използване на козметика и аромати. Важно е да има голямо подозрение за ACD при пациенти, проявяващи се с непокорен дерматит, засягащ клепачите, особено когато проявата е двустранна или включва допълнителни, включително нелицеви области на тялото. Освен това практикуващият трябва да има предвид, че ACD на клепачите най-често се причинява от материали, нанесени върху косата, лицето, скалпа или ноктите. Следователно изчерпателната история на експозицията е от съществено значение за точната диагноза и за информиране на ръководството, което винаги започва със стриктно избягване на причиняващия алерген алерген.
Д-р Майер е асистент в Департамента по дерматология в Университета на Мичиган.
Г-жа Русо е студент по четвърта година по медицина в Мичиганския държавен университет и ще започне своята резиденция по дерматология в Университета в Синсинати през 2013 г.
Д-р Джейкъб, редактор на секция на Allergen Focus, е асоцииран клиничен професор по медицина и педиатрия WOS (дерматология) в Калифорнийския университет, Сан Диего.
Разкриване: Д-р Джейкъб е главният изследовател на проучването SmartOchoice USA PREA-2.