Еозинофилният езофагит (EoE) е възпалително заболяване на хранопровода, предизвикано от поглъщане на хранителни алергени, което води до симптоми като киселини, болки в корема, гадене, повръщане и дисфагия. Симптоматична, ендоскопска и хистологична ремисия се постига след лечение с локални стероиди или диетично елиминиране на 4-те или 6-те най-причиняващи храни (краве мляко, яйце, соя, пшеница, ядки и морски дарове) [1]. Има ограничени проучвания за ефикасността на комбинацията от тези два подхода [2]. Освен това има много въпроси и противоречия по отношение на комбинирания терапевтичен подход.

диети

Няколко са въпросите около практическото управление на EoE в офиса. Лечението с локални стероиди по време на диагнозата ускорява симптоматичното подобрение, докато пациентите създават нова диета? Дозата на локалния стероид или броят на избягването на храна влияе ли на скоростта на ремисия? Могат ли тези две терапии да предизвикат ремисия по-бързо от единичната терапия? Редуващи се терапии или терапевтични „ваканции“ са валидни подходи към терапията?

В този брой на Храносмилателни болести и науки, Reed и сътр. [3] доклад за резултатите от ретроспективно кохортно проучване, предназначено да определи ефикасността и съответствието при педиатрични пациенти с EoE, получаващи последователно лечение с комбинация от локални стероиди и диета за елиминиране на 2 храни (2FED) от краве мляко и соя, последвано от лечение с 2FED сам. Всяка терапия се прилага в продължение на 3 месеца, последвана от биопсия. Комбинираният подход доведе до симптоматично, ендоскопско и хистологично подобрение. Когато лечението със стероиди е било прекратено, еозинофилното възпаление се е появило отново, въпреки че симптоматичните и ендоскопски подобрения продължават да съществуват и през окончателните клинични и ендоскопски оценки.

Силните страни на това проучване включват новостта на подхода (2FED от краве мляко и соя едновременно с будезонид) и цялостната оценка, включително теглата преди и след третирането. Доклад от същата институция документира връзката между намаления индекс на телесна маса и диагнозата EoE [4]. Анекдотично, клиницистите наблюдават пациенти, лекувани с диетична елиминация, които не консумират толкова много калории след започване на диетата в сравнение с преди започване на диетичната терапия. Тези пациенти продължават да имат слабо наддаване на тегло. Reed и сътр. не съобщават за значителна загуба на тегло с 3-месечна терапия с 2FED, което е особено успокояващо при пациенти, които първоначално имат нисък индекс на телесна маса, тъй като съществува опасност за по-нататъшно отслабване с премахване на диетата [3].

„Слонът в стаята“ в повечето проучвания на терапията за елиминиране на диетата при EoE е липсата на оценка на съответствието на пациентите с терапията. Очевидно това е основен проблем, тъй като е добре известно, че някои пациенти имат възпалително заболяване, предизвикано от дори следи от алергенно излагане на храна. Това проучване разглежда този проблем, като документира спазването на приблизително три четвърти от пациентите чрез родителски доклад и лекарска документация за съответствие в медицинската карта. Похвално е авторите да се справят с това, въпреки че родителските отчети често са неточни. По-добри методи за оценка на съответствието са необходими в бъдещи проучвания, тъй като това е важен аспект на диетичната елиминационна терапия. Ретроспективното несъответствие е свързано с повишена дисфагия и статистическа тенденция за повишен брой на еозинофилите след лечението/мощно поле (hpf). Повече проучвания трябва да се опитат да оценят съответствието с терапията, за да потвърдят отчетените резултати, особено ако са изминали години от започване на терапията.

Интересно е, че няма значителни разлики между лицата, отговорили на комбинираната терапия в групите с частично/пълно съответствие, в сравнение с неадекватната група за комплайънс, въпреки че терапевтичният ефект има тенденция към по-малък отговор при неадекватно съответствие. Тази тенденция подкрепя хипотезата, че пациентите, които по-малко се придържат към диетичните ограничения, трябва да бъдат лекувани с кортикостероиди. Неизследван въпрос е сравнителната ефикасност на комбинираната терапия с кортикостероиди и елиминирането на храната спрямо единичната терапия с локални кортикостероиди. Той е адитивен или синергичен?

Количеството поглъщане на хранителен алерген, необходимо за предизвикване на възпаление в EoE, обикновено се описва като минимално [5]. Много експерти препоръчват избягване на храни със следи от алерген, включително кръстосан контакт въз основа на анекдотичен опит, докато други позволяват на пациентите да избягват само храни с големи количества от виновния алерген. Изследването на Reed предполага, че изискването за стриктно избягване може да не се прилага за всички пациенти с EoE. В този случай ще се избягват храни с алерген като една от основните съставки, а не храни с алерген като последния списък от 30 съставки на етикета за хранителна стойност, например. За изясняване на този въпрос са необходими сравнителни оценки на ефекта от спазването на диетите за елиминиране на храната върху резултатите при големи популации пациенти с EoE.

Ограниченията на това проучване включват малкия брой пациенти, ретроспективния дизайн и оценката на хистологията от един патолог, а не от 2 ослепени патолога [6]. Освен това изборът на соя като една от двете храни в 2FED не е избор, който най-вероятно ще предизвика ремисия при пациенти с EoE. Излагането на краве мляко е най-честата причина за възпаление на хранопровода при EoE, а скорошни проучвания с 4 диети за елиминиране на храна (4FED) [7] и 6 диети за елиминиране на храна (6FED) [8] съобщават, че млякото и пшеницата са по-вероятни причини в сравнение с соя. Соята предизвиква възпаление само при приблизително 20% от пациентите с EoE в сравнение с над 80% при пшеницата. Следователно кравето мляко и пшеницата трябва да се считат за най-алергенните храни, които трябва да се избягват в 2FED. Изборът на избягване на мляко и пшеница може да е довел до по-благоприятни резултати, включително по-малко или никакво възстановяване след спиране на приема на стероиди.

Пречките за постигане на клиничен, ендоскопски и хистологичен отговор при EoE изобилстват, включително финансови ограничения, тъй като специфичен локален стероид може да не бъде възстановен от застраховка и избягването на диета на топ 4 или 6 храни може да струва скъпо [9]. Този доклад за ефикасността на комбинираното лечение със стероиди и избягването на диети разширява възможностите за лечение. Тъй като възстановяването е настъпило при рязко спиране на кортикостероидите, възможно ли е постепенният подход към спирането на кортикостероидите да бъде алтернативна стратегия за минимизиране на този ефект на възстановяване? Този въпрос трябва да бъде проучен в бъдещи изследвания.

Комбинираната терапия в EoE с локален будезонид, смесен с аминокиселинен прах и 2FED, с изключение на кравето мляко и соята, е атрактивен, практичен план за лечение при пациенти, затруднени при многократно избягване на храна. Този подход е ефективен при предизвикване на клинична, хистологична и ендоскопска ремисия. Качеството на живот също може да се подобри с този нов терапевтичен подход, тъй като тази мярка се подобрява с по-малко диетични ограничения [10]. По-нататъшна оценка на комбинирания режим трябва да се обмисли за проспективни многоцентрови проучвания. Бъдещите насоки за усъвършенстване на този подход включват оценка на постепенното отбиване на кортикостероиди след комбинирана терапия, използването на краве мляко и пшеница като 2FED и определянето на относителния ефект на стероидната терапия спрямо елиминирането на диетата. Възможностите за лечение на EoE вече не са единствено на фокус. Комбинираната терапия предлага гъвкавост и възможности за пациенти с това хронично заболяване през целия живот.

Препратки

Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, et al. Клинични насоки за ACG: доказан подход, основан на диагностика и лечение на езофагеална еозинофилия и еозинофилен езофагит (EoE). Am J Gastroenterol. 2013; 108: 679–692.

Constantine G, Seth N, Chokshi N, et al. Комбинирано стероидно и тестово елиминиране на храна за еозинофилен езофагит: ретроспективен анализ. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 933–938.

Reed CC, Safta AM, Qasem S, Almond MA, Dellon ES, Jensen ET. Комбинирани и редуващи се локални стероиди и диета за елиминиране на храна за лечение на еозинофилен езофагит. Dig Dis Sci. https://doi.org/10.1007/s10620-018-4931-9.

Colson D, Kalach N, Soulaines P, et al. Влиянието на диетичната терапия върху клиничните и биологичните параметри на педиатричните пациенти с еозинофилен езофагит. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 587–593. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.05.012.

Chehade M, Aceves SS, Furuta GT, Fleischer DM. Хранителна алергия и еозинофилен езофагит: какво правим? J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 25–32. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.11.009.

Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Еозинофилен езофагит: актуализирани консенсусни препоръки за деца и възрастни. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 3–20.

Kagalwalla AF, Wechsler JB, Amsden K, et al. Ефикасност на диета за елиминиране с 4 храни за деца с еозинофилен езофагит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15: 1698–1707.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.05.048.

Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, et al. Ефект на диетата за елиминиране с шест храни върху клиничните и хистологичните резултати при еозинофилен езофагит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1097–1102.

Warners MJ, Vlieg-Boerstra BJ, Bredenoord AJ. Елиминиране и елементарна диетична терапия при еозинофилен езофагит. Най-добри практики Res Clin Gastroenterol. 2015; 29: 793–803. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2015.06.013.10.

Lynch MK, Avis KT, Dimmitt RA, Goodin BR. Тематичен преглед: еозинофилен езофагит при деца: последици за здравословното качество на живот и потенциални пътища за бъдещи изследвания. J Pediatr Psychol. 2015; 40: 727–732.

Информация за автора

Принадлежности

Секция по имунология, алергия и ревматология, Програма за алергия към детска болница в Тексас, Медицински колеж в Бейлор, Детска болница в Тексас, 1102 Bates Avenue, MC 330.01, Хюстън, Тексас, 77030, САЩ

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar