Документ за позицията на комисията по хранене, Германско общество за детска и юношеска медицина (DGKJ)

детството

Резюме

Въведение

Понастоящем педиатрите срещат нарастващ брой семейства, които избират вегетарианска диета. Те са изправени пред множество въпроси, свързани със здравето, както и с необходимостта от медицински надзор и грижи. Настоящите насоки за рутинна педиатрична помощ в Германия предвиждат включване на превантивни консултации по хранене [6]. Ето защо, Комисията по хранене на Германското общество за детска и юношеска медицина коментира тук вегетарианските диети в детството и юношеството.

През последните няколко години изглежда, че има повишен интерес към вегетарианската диета в Германия, въпреки че липсват солидни данни за разпространението. Според изчисленията на Германската вегетарианска асоциация (VEBU) броят на вегетарианците се е увеличил от 7% на 10% през последните 10 години, докато броят на веганите се оценява на около 1% [44]. Резултатите от национално представително проучване за здравето в Германия (DEGS1, 2008–2011) разкриват, че 4,3% от възрастното население е вегетарианец; най-висок е делът на вегетарианството сред младите възрастни на възраст 18–29 години (9% от жените, 5% от мъжете) [26]. Вегетарианството е много по-рядко сред децата и юношите. Сред 14 до 17 годишни, участвали в проучването KiGGS за периода 2003–2006 г. (национално проучване за здравето на децата и юношите в Германия), 2% от юношите от мъжки пол и 6% от юношите се смятат за вегетарианци [25].

Разликата в тези оценки може да се дължи на припокриване на видове вегетарианство и липса на стандартизация на терминологията. В Германия няма единни определения за термините „вегетарианец“ и „веган“ (Таблица 1). В проучвания за видовете вегетарианство участниците често определят вида на диетата си по различен начин от установените видове вегетарианство [26].

Характеристики на вегетарианската диета

Оценяването на вегетарианската диета специално за деца и юноши може да бъде сложно по редица причини. Първо и най-важното е, че има различни видове вегетарианска диета, които изключват някои храни и следователно могат да допринесат за недостатъчен прием на определени хранителни вещества (Таблица 1). При някои диети приемът на хранителни вещества може да бъде драстично намален, напр. липсата на витамин В12 в диетата в резултат на елиминирането на храни на животинска основа.

Лакто-ово-вегетарианската диета, която включва мляко и яйца, доставящи ключови хранителни вещества, но не месо или риба, е най-често срещаният тип вегетарианство. Строгото вегетарианство (веганство) изключва всички храни, получени от животни. Като цяло рискът от недостатъчен прием на хранителни вещества нараства с нарастваща степен на диетични ограничения [33]. Например при веганската диета този риск се увеличава, ако се избягват определени храни на растителна основа като бобови растения. Освен това децата могат да имат предпочитания и отвращения към определени храни, което може да допринесе за повишен риск от недохранване.

Последствия за здравето на вегетарианството сред децата и юношите

Малко проучвания изследваха алтернативните диети и техните последици за децата, а тези, които се предлагат, обикновено се основават на малки размери на пробите. Много от тези проучвания са извършени през 80-те/90-те години, което означава, че съвременният избор на храна и навици не са отразени. Публикуван е неотдавна систематичен преглед, който оценява няколко характеристики на видовете вегетарианство при педиатричните популации, включително данни за диетата, храненето и здравния статус. От 24 публикации от 16 проучвания в индустриализираните страни средният брой деца и/или юноши на възрастова група е само 35. Една публикация е извършена в Германия, но повечето са извършени в САЩ и Полша; някои проучвания са проведени и във Великобритания, Словакия и Белгия.

Има редица причини, поради които може да се предпочете вегетарианска диета. Най-често причините се коренят в етичните, моралните, религиозните или екологичните възгледи. Това може да включва противопоставяне на начина на производство на храна, напр. интензивно земеделие (т.нар. фабрично земеделие) [26]. В миналото вегетарианската диета се свързваше с оценката на „естествените“ храни, т.е. храни с ниска степен на обработка [19]. Съвсем наскоро нарастващото търсене на алтернативи за месо и млечни продукти доведе до рязко увеличение на продажбите на преработени вегетариански и вегански храни. От 2010 до 2015 г. средногодишният ръст на продажбите на вегетариански продукти е 17% [14]. Тези храни се произвеждат по подобен начин на конвенционалните преработени храни с високи нива на преработка и често с високо съдържание на захар, наситени мазнини и добавки, чиято физиологична хранителна стойност се разглежда критично. От друга страна, тези храни могат да допринесат за приема на критични хранителни вещества, в зависимост от обогатяването [35]. Тъй като тези готови вегетариански продукти са все по-търсени, почти е невъзможно да се приложат резултатите от по-ранни проучвания върху вегетарианската диета към настоящата ситуация.

С внимателна интерпретация на съществуващите проучвания може да се заключи, че рискът от недостиг на хранителни вещества в детска възраст нараства с нарастващото ниво на диетични ограничения. Кърмачетата след края на периода на пълно кърмене и малките деца са изложени на най-голям риск [16, 17, 33, 39].

Растеж и физическо развитие

Доставка на критични хранителни вещества

Хората могат да бъдат изложени на риск от недостатъчно снабдяване с хранителни вещества, ако хранителни вещества

се намират само в храни, получени от животни, напр. витамин В12,

може да се намери само в малки количества в растителни храни, напр. калций и

може да не се абсорбира добре поради високото съдържание на инхибиторни вещества като фитати и оксалати в растителните храни (пълнозърнести храни, бобови растения и спанак), напр. желязо и цинк.

Рискът може да бъде допълнително повишен, ако хората не желаят да търсят професионални диетични консултации и/или да приемат добавки или обогатени храни [43].

Диетичните протеини се разделят на две категории въз основа на тяхната биологична стойност - тези, които се добиват от животни и тези, които се произвеждат от растения. В изследователски проучвания върху общия прием на протеини, децата с вегетарианска диета са постигнали нива на протеин като референтна група, т.е. общият им прием на протеини не се различава от тези деца с всеядни диети [1, 24]. Krajcovicová-Kudlácková и сътр. [23] установи, че децата с вегетарианска диета консумират по-малко мляко и млечни продукти, отколкото не-вегетарианците, което предполага повишен риск от недостатъчно количество протеини. Предвид ограничените данни от проучванията за храненето, не може да се приеме, че това е свързано с количеството консумиран протеин. Нуждите от протеини могат лесно да бъдат задоволени с лакто-ово-вегетарианска диета; дори ако продуктите от животински произход са изключени, тези нужди могат да бъдат задоволени след ранна детска възраст чрез комбинация от зърнени и бобови култури. По време на ранна детска възраст и в по-късните години, соевата формула за кърмачета може да осигури допълнителен източник на хранителни вещества.

Общата концентрация на протеин и албумин може да бъде измерена в кръвен серум. Трябва обаче да се отбележи, че намаляването на общите нива на протеини не е ранен показател за дефицит на протеини и може да има други причини, които не са свързани с диетата.

Желязото е важно хранително вещество, особено за кърмачета на възраст над 6 месеца, малки деца и юноши с менструация. Бионаличността на желязото в храните на растителна основа (Fe 3+) е по-ниска в сравнение с хемовото желязо от месо (абсорбция 2–5% спрямо около 20% в хемното желязо). Данните относно по-високата честота на желязодефицитна анемия или желязодефицитна анемия при деца с вегетарианска диета са неубедителни. В две публикувани проучвания с малки размери на проби за кърмачета и деца до 2-годишна възраст не е имало индикация за повишена желязодефицитна анемия (измерена чрез хемоглобин [40, 42]). Някои проучвания при по-големи деца показват по-високи нива на дефицит на желязо сред вегетарианците спрямо всеядните [23, 28]; други обаче не са открили значителна разлика в нивата на желязо. Общият прием на желязо обаче е по-висок при вегетарианците, отколкото при всеядните [32, 38]. Дали по-ниската бионаличност на желязо от растенията може да бъде компенсирана чрез едновременно повишаване на витамин С е под въпрос, тъй като дефицитът на желязо все още е по-често при деца с вегетарианска диета спрямо всеядни диети, дори когато приемът на желязо е сравним и децата на вегетарианците имат значително по-висок витамин C всмукателни уреди [10].

По време на физически прегледи педиатрите трябва да внимават към признаци на анемия (бледа кожа, конюнктива и върхове на пръстите и тахикардия). Диагностични параметри за дефицит на желязо са микроцитните клетки при кръвни изследвания (среден корпускуларен обем, MCV 15%). Освен това, в случай на проявена анемия, може да има по-ниско насищане с трансферин и относителна ретикулоцитопения, както и висока концентрация на разтворими трансферинови рецептори (това обаче е високо и при някои хронични заболявания или хемолитична анемия). Следователно самото измерване на нивата на желязо няма диагностично значение.

Адекватният прием на йод е от съществено значение за оптималното физическо и неврологично развитие на децата и юношите. За децата важни източници на йод, в допълнение към йодираната сол, са млечните продукти [15]. Рискът от йоден дефицит се увеличава, ако съответните източници на йодно снабдяване, като риба, месо, яйца и мляко, бъдат премахнати от диетата [27], което трябва да се компенсира чрез преференциален избор на храни, обогатени с йод, като хляб и йодирана готварска сол.

Златният стандарт за оценка на йодния статус е да се оцени екскрецията на йод в 24-часова колекция от урина. Епидемиологичните проучвания понякога измерват концентрация на йод в урината, свързана с креатинин, в проби от урина. Важно е обаче да се отбележи, че референтните стойности на креатинина зависят както от възрастта, така и от развитието [41]. Масовата спектрометрия с индуктивно свързана плазма (ICP) е златният стандарт за измерване на тези микроелементи, но е скъпа и не се предлага във всички диагностични лаборатории. Съществуват редица референтни стойности, предоставени от Световната здравна организация (СЗО) и от немски изследвания, въпреки че граничните стойности се различават значително, което затруднява вземането на окончателни заключения [8]. Тъй като йодът е необходим за синтеза на хормони на щитовидната жлеза, също се препоръчва да се тестват параметрите на щитовидната жлеза. Въпреки това, висока концентрация на тиреоид-стимулиращ хормон (TSH) и нормални до ниски нива на тироксин (T4) с нормални нива на трийодтиронин (T3) могат да бъдат индикатор (но не е задължително). Това съзвездие от стойности трябва да се разграничава от други форми на хипотиреоидизъм, по-специално автоимунен тиреоидит и изолирано повишаване на TSH, което може да бъде често при деца със затлъстяване.

Витамин В12 липсва във веганската диета, тъй като се осигурява само от животински (или обогатени) продукти. Проучванията показват, че децата с веганска диета могат да компенсират това чрез прием на добавки или чрез консумация на обогатени храни като обогатени соеви напитки [29, 30]. Витамин В12, предоставен в определени храни, като ферментирало соево мляко, гъби или водорасли, не задоволява адекватно нуждите на децата от витамин В12 поради лоша бионаличност [46]. В зависимост от състоянието и възрастта на витамин В12 на човек се препоръчват орални добавки от 5–25 μg/ден; препоръките от 1–3 микрограма/ден, дадени в референтните стойности на D-A-CH, се отнасят само за лица, които имат достатъчно резерви [8]. В случай на проявен дефицит на витамин В12, педиатрите се съветват първоначално да лекуват с еднократна, еднократна интрамускулна инжекция, напр. 1000 μg.

При диагностичните тестове ниските нива на холотранскобаламин в кръвта или урината могат да показват недостиг и изчерпване на запасите от витамин В12. Този лабораторен резултат дава най-ранната индикация за дефицит на витамин В12, дори в случаите, когато клиничните и хематологичните симптоми все още не са очевидни. Повишеното ниво на метилмалонова киселина (ММА), обикновено заедно с високите нива на хомоцистеин, сочи към функционален дефицит на витамин В12. Този диагностичен тест може да бъде скъп и неговата диагностична стойност се обсъжда. Самото измерване на нивата на витамин В12 обикновено не установява диагнозата на дефицит. Тъй като дефицитът на витамин В12 може да доведе до макроцитна анемия, препоръчително е да се направи кръвен тест. Трябва да се отбележи, че дефицитът на витамин В12 често е едновременно с дефицит на желязо.

Калцият и витамин D играят решаваща роля за здравето на костите. Според данни на Sanders [38] и Ambroszkiewicz et al. [3], приемът на калций е приблизително 50% по-нисък при деца с вегетарианска диета спрямо тези с всеядна диета. Нивата на витамин D също са по-ниски при вегетарианците [3]. Докато повечето хранителни нужди от витамин D могат да бъдат задоволени чрез ендогенен синтез, съществува значителен риск от дефицит на витамин D при деца и млади възрастни. Това е особено важно за деца с вегетарианска диета, тъй като се наблюдават отрицателни връзки по отношение на маркерите на костния метаболизъм [3].

Златният стандарт за измерване на витамин D (25-OH-холекалциферол) е високоефективна течна хроматография (HPLC) или течна хроматография-масспектрометрия (LC/MS), но не чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), който е извършен в много изследвания. До днес няма международно приети стандарт или референтна стойност за тестове за витамин D. Не е необходимо да се измерват стойности на калцитриол (1-25 дихидрокси-холекалциферол). Витамин D е нестабилен при светлина, така че серумните епруветки трябва да бъдат защитени от светлина по време на съхранение и транспортирани, за да се предотвратят фалшиво положителни резултати. В случай на проявен дефицит на витамин D се очакват високи серумни/плазмени концентрати на паратиреоидни хормони и алкална фосфатаза.

Въпреки че вегетарианските диети обикновено имат по-висока консумация на полиненаситени мастни киселини (PUFA) от растителни масла, отколкото при всеядните диети, консумацията на дълговерижни омега-3 мастни киселини (особено докозахексаенова киселина (DHA)) често е по-ниска от препоръчителните. Krajcovicová-Kudlácková и сътр. [22] показа, че консумацията на омега-3 мастни киселини е най-ниска сред веганите и най-висока сред пескатарианците. Доказателствата относно необходимостта от дълговерижни омега-3 добавки след ранна детска възраст все още се обсъждат, въпреки факта, че някои проучвания, които показват влияние върху неврологичната функция в детска възраст [5, 30].

Вегетарианството по време на бременност и кърмене и неговото въздействие върху кърмачетата

Многобройни проучвания показват, че кърмените бебета на майки с веганска диета могат да развият тежък дефицит на витамин В12 и необратими неврологични увреждания [13, 18, 34, 45]. По този начин майките с веганска или вегетарианска диета трябва да приемат добавки с витамин В12, за предпочитане в комбинация с други критични хранителни вещества като желязо, цинк, йод, витамин D и DHA [20, 21].

При липса на риба хората могат да придобият DHA чрез растителни източници като богати на DHA масла от микроводораслите Укления и Шизохтриум. В Европейския съюз (ЕС) тези храни се считат за „нови храни“ и са разрешени като хранителни добавки. Дори при смесена лакто-ово-вегетарианска диета може да липсва витамин В12 и други хранителни вещества [12]. Всички бременни и кърмещи майки с веганска и вегетарианска диета трябва да потърсят медицинска консултация и трябва да бъдат оценени за възможни недостатъци в критичните микроелементи (например чрез кръвни тестове с оценка на витамин В12, холотранскобаламин, феритин, витамин D, цинк, йод и MMA в урината ).

Заключения и препоръки

- Балансираната, всеядна диета с обилна консумация на растителни храни и умерена консумация на месо, риба и млечни продукти е препоръчителната диета за деца, защото нуждите от хранителни вещества са най-лесно и най-вероятно.

- Ограничителните диети са свързани с повишен риск от недостиг на хранителни вещества: колкото по-строга е диетата, толкова по-голям е рискът.

- Балансираната лакто-яйце-вегетарианска диета като част от здравословния начин на живот през ранна детска възраст, детството и юношеството може да отговори на хранителните изисквания, да подпомогне нормалния растеж и развитието, подходящо за възрастта. Трябва обаче да се обърне специално внимание, за да се осигури по-голям прием на желязо, за да се компенсира по-ниската бионаличност на желязото.

- Веган диета (без храни с животински произход) за продължителен период от време редовно води до дефицит на витамин В12, ако диетата не е подходящо допълнена. Доставчиците трябва да обърнат внимание на приема и състоянието на желязо, цинк, йод, DHA, калций, протеини и калории, за да се предотвратят сериозни клинични усложнения като забавяне на растежа, анемия или неврологични увреждания.

- Витамин В12 е не само от съществено значение за деца и юноши с веганска диета, той е от решаващо значение и по време на бременност и кърмене. Недостатъчното количество витамин В12 може да доведе до тежки симптоми на дефицит при кърмачета и малки деца. Бременни и кърмачки с веганска диета трябва да приемат витамин В12 чрез перорални добавки, за да отговорят на хранителните нужди.

- Храненето и диетата трябва да бъдат част от детските грижи и профилактика. Педиатрите, които се грижат за деца с вегетариански или ограничителни диети, трябва да следят физическото развитие и приема на диети, ако е необходимо, в сътрудничество с подходящо обучен диетолог/диетолог. В определени случаи може да са необходими кръвни тестове за оценка на хранителния статус. Допълнителни храни, както и добавки трябва да се препоръчват в случай на недостатъчен прием на хранителни вещества или недостиг на хранителни вещества.