Резюме

Съвременният подход към лечението на затлъстяването

В клиничната практика наднорменото тегло и затлъстяването се диагностицират чрез индекс на телесна маса (ИТМ), който представлява мярка за теглото на пациента за техния ръст. Това е сурогатен маркер, а не пряка мярка за телесна мастна тъкан. ИТМ е силно корелиран с процента телесни мазнини на основата на популацията (3). С увеличаване на ИТМ рисковете за здравето (диабет, коронарна болест на сърцето, дегенеративни ставни заболявания и някои видове рак) също се увеличават. По-точните методи за измерване на телесната мастна тъкан, като изместване на въздуха, биоелектричен импеданс, рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия и дебеломер на кожата, имат ограничения или понастоящем не са практични за предоставяне в типична клинична практика. ИТМ, обаче, не винаги отразява точно пълния рисков профил на пациента. ИТМ може да бъде заблуждаващо повишен поради увеличаване на мускулите или оток или подвеждащо нисък при възрастните хора. Дори когато ИТМ е висок поради телесната мастност, това не предупреждава лекаря за местоположението на излишните мазнини. Обиколката на талията може да се добави към измерване на ИТМ, за да се осигури по-точна оценка на риска, като се има предвид, че повишената интраабдоминална мастна тъкан е свързана с по-голяма заболеваемост от периферното или подкожното натрупване на мазнини.

стратегиите

ИТМ се превърна в рутинен жизнено важен признак в повечето клинични практики и заедно с измерването на обиколката на талията се превръща в стандартна част от клиничните грижи. Затлъстяването се определя като ИТМ ≥ 30 kg/m 2, а наднорменото тегло се определя като BMI между 25,0 и 29,9 kg/m 2 (4). Обиколката на талията> 40 инча (> 102 см) за бял мъж и> 35 инча (> 88 см) за бяла жена е идентифицирана като представляваща повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. При някои популации обиколката на талията е по-добър индикатор за относителния риск от заболяване, отколкото ИТМ; примери включват азиатски американци или лица от азиатски произход, живеещи другаде. В усилията си за по-точно стратифициране на пациентите също са предложени специфични точки за обиколка на талията. Например при азиатските американци високорисковите „прагови“ стойности за обиколката на талията са намалени до> 85 cm за мъж и> 80 cm за жени.

Важно е обаче да се осъзнае, че тези настоящи точки на разслояване на стратификацията имат ограничения. Съществува криволинейна връзка между ИТМ или обиколката на талията и риска за здравето, за разлика от истинския „прагов ефект“. Рискът за здравето нараства постепенно с увеличаване на ИТМ и обиколката на талията и може да варира в широк диапазон от стойности на ИТМ за всеки индивид. Поради тази причина са предложени други системи за класификация на затлъстяването като Едмънтънската система за затлъстяване като по-изчерпателна мярка за свързаната със затлъстяването болест и предсказващи смъртността (5). Необходими са повече изследвания за по-доброто стратифициране на риска за нашите пациенти в бъдеще.

Всички лечения със затлъстяване включват известна степен на риск, като целта е да се балансират потенциалният риск и ползите от лечението за конкретен индивид. Затлъстяването не се различава от другите заболявания; най-агресивните и високорискови лечения са запазени за пациенти с най-висок медицински риск поради наднорменото им тегло. Те също така представляват пациентите, които потенциално ще изпитат най-голяма полза от намаляването на теглото. Логично е, че сме готови да предпишем по-агресивно лечение на затлъстяването с по-голям рисков профил (като лекарства или операция) при тези лица с по-висок риск. Таблица 1 показва текущите възможности за лечение въз основа на ИТМ и свързаните с това съпътстващи заболявания. Таблицата за лечение е създадена от Клиничните насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: Доклад за доказателства, разработена от експертната група на NHLBI и издадена през 1998 г. (4). NHLBI обяви, че нови насоки за затлъстяване, хипертония и липиди ще бъдат публикувани съвместно през 2013 г.

маса 1.

Възможности за лечение на затлъстяване въз основа на клиничните насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: Доклад за доказателства, публикуван през 1998 г.

Възможности за лечение Потенциален риск от лечение Текущ риск за пациента (BMI диапазон, kg/m 2) Ниско → Високо
25–26.927–29.930–34,935–39,9≥40
Диета, упражнения и поведенческа терапияНиска+++++
Фармакотерапия↓ С коморбидност+++
ХирургияВисоко С коморбидност+

Диета и лечение за затлъстяване

Основата на всяко лечение на затлъстяването включва намаляване на енергийния прием (прием на храна/диета) и/или увеличаване на енергийните разходи (PA/упражнения), за да се създаде отрицателен енергиен баланс. Методът или стратегията на лечение, чрез които се постига намаляване на приема на калории, варира от диета до диета и води до много възможности за избор на действителната структура или вид диета. Например, някои диети наблягат на преброяване на калории, ограничаване на порции или използване на формулирани заместители на хранене, докато други намаляват или ограничават определени видове храни или намаляват или премахват специфични макронутриенти в диетата. Всички тези стратегии в крайна сметка водят до намаляване на консумираните калории.

През последното десетилетие е доказано, че спазването на диета е много по-добър предиктор за успех при отслабване от действителния тип диета, която пациентът яде (9). Изглежда, че не е това, което ядете, а вместо това колко дълго можете да го ядете. Всяка диета може да работи при всеки човек, ако успее да се придържа към намаляването на калориите, създадени от повечето диети. Прозорецът за спазване на всяка диета обаче е относително краткотраен. След 3–6 месеца е установено, че спазването на повечето диети отслабва (9). В бъдеще способността да се съобрази правилно пациентът с диетичния тип или стратегия, към които той или тя може да се придържа най-добре за период от 3 до 6 месеца, значително би подобрила първоначалните ни резултати при загуба на тегло. Въпреки че наскоро няколко автори съобщават за връзка между по-високите нива на инсулин и по-добрата загуба на тегло при диета с нисък гликемичен товар, много малко по-големи проучвания са успешни при намирането на предиктори за успех при отслабване и в момента никой не е успял да осигури възпроизводимо стратегия за изпълнение на тази задача (10, 11).

PA е ключова част при лечението на затлъстяването. Въпреки че многократно е доказано, че ПА не е толкова ефективен, колкото диетата за причиняване на остра загуба на тегло, тя се оказа един от най-важните фактори за предотвратяване на възстановяването на теглото (13–18). PA също може да подобри количеството тегло, което се губи като мазнина по време на загуба на тегло; не всички проучвания обаче потвърждават това. Въпреки че първоначално диетата е от решаващо значение за загуба на тегло, тъй като спазването й отшумява в рамките на типичен период от 3 до 6 месеца, PA става по-важен с течение на времето.

Медикаментозно лечение при затлъстяване

Може би най-вълнуващият напредък в лечението на затлъстяването е в медикаментозната терапия. Медикаментозната терапия при затлъстяване е показана като допълнение към диетата и упражненията при възрастни с ИТМ от поне 30 kg/m 2 или от най-малко 27 kg/m 2, ако е придружено от свързано със затлъстяването съпътстващо заболяване (4). Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) наскоро одобри 2 нови лекарства за лечение при затлъстяване (Таблица 2). Те скоро ще се присъединят към орлистат, инхибитор на липазата на стомаха и панкреаса, като лекарства, показани за дългосрочно лечение на затлъстяването. Вредните нежелани реакции са причинили първоначално одобрени лекарства за затлъстяване да бъдат премахнати (фенфлурамин, дексфенфлурамин, фенилпропиламин) от FDA или доброволно оттеглени (сибутрамин). Няколко нови лекарства (римонабант, таранабант, високи дози топирамат) са спрени по пътя на клиничните изследвания в САЩ поради това, което се смята за неприемлив риск (странични ефекти).

Таблица 2.

Лекарства за отслабване, наскоро оценени или одобрени от FDA

Наименование на лекарството за затлъстяване Механизъм Предложена доза Фаза 3 Клинични изпитвания Средно очаквано отслабване Най-често срещаните нежелани събития Загриженост за безопасността, повдигната от FDA
LorcaserinBelviqСелективен серотонергичен 2С рецепторен агонист10 mg перорално два пъти дневноBLOSSOM, BLOOM, BLOOM- DMЛекарство, 5–6%; плацебо, 2-3%Главоболие, гадене, замаяност, умораКанцерогенност, валвулопатия, сърдечно-съдов риск
PHEN/TPMQsymiaСимпатомиметичен амин и антиконвулсантНиско, 3,75/23 mg; средна, 7,5/46 mg; високо, 15/92 mg на QDЕКВАТИРАЙТЕ, ОБОРУДВАЙТЕ, ЗАВЛАЧВАЙТЕ, ПРОДЪЛЖАВАЙТЕЛекарство, 5–11%; плацебо, 1-2%Главоболие, парестезия, сухота в устата, променен вкус, замаяностДепресия, когнитивни проблеми, сърдечно-съдов риск от повишен сърдечен ритъм, вродени дефекти
Бупропион SR/налтрексон SRПротиворечиИнхибитор на обратното захващане на допамин и норепинефрин и антагонист на опиоидните рецепториУдължено освобождаване 360/32 mg пероралноCOR I, COR-II, COR-BMOD, COR-ДиабетЛекарство, 5–6%; плацебо, 1-2%Гадене, главоболие, безсъние, запек, треморСърдечно-съдов риск от повишено кръвно налягане и сърдечна честота

Съкращение: po, през устата.

Lorcaserin е селективен агонист на серотонин 2С рецептор, който действа чрез намаляване на приема на храна. По механизъм на действие е подобен на фенфлурамин и дексфенфлурамин, с изключение на това, че е специфичен за 2С серотониновия рецептор, който не се намира в сърцето или сърдечните клапи. Счита се, че резултатът е съединение с желано повишено сито и инхибиторен ефект на глад и без увреждане на сърдечните клапи. Проведени са проучвания на ехокардиограмата в клинични проучвания без повишена честота на дефинирана от FDA сърдечна валвулопатия. Съществува известна загриженост, че проучванията не са осигурени адекватно за пълна увереност поради по-ниска от очакваната честота на събитията. Консултативният комитет на FDA гласува с 18 на 4 за одобрение през май 2012 г., а lorcaserin беше официално одобрен от FDA през юни 2012 г. Той трябва да бъде достъпен през 2013 г.

Загубата на тегло с комбинацията от PHEN/TPM е по-добра от която и да е от лекарствата за затлъстяване, които в момента са в процес. Заедно с това повишаване на ефикасността обаче идва и по-обезпокоителен профил на риска, който клиницистите трябва да разберат и да се обърнат активно към своите пациенти. Депресията и когнитивните проблеми не са били основни проблеми в по-новите проучвания с контролирано освобождаване. Сърдечно-съдови събития и вродени дефекти изглежда са проблемите, които ще трябва да се наблюдават внимателно.

Хирургично лечение на затлъстяване

Използването на бариатрична хирургия като лечение на затлъстяването нараства драстично през последните няколко години. Тъй като резултатите при затлъстели хора с диабет тип 2 са били толкова впечатляващи, наскоро Международната федерация по диабет препоръча разглеждане на бариатричната хирургия като приета възможност за лечение при пациенти с ИТМ 30–35 kg/m 2, когато диабетът не може да бъде адекватно контролиран от традиционно медицинско управление (34). През 2011 г. FDA разшири одобрението на регулируемата система за превръзка на стомаха LAP-BAND, която да се използва при пациенти, които не са успели да отслабнат с нехирургичен метод и имат ИТМ 30–34 kg/m 2 със съществуващо състояние, свързано с тяхното затлъстяване. Предварителното одобрение беше ограничено до ИТМ ≥ 35 kg/m 2 с коморбидност или 40 kg/m 2 без. Тази противоречива концепция за намаляване на ИТМ за хирургическа интервенция е оценена от няколко основни статии, публикувани през последните 24 месеца във високопоставени списания.

През 2012 г. Mingrone et al (35) сравняват операцията за отслабване с конвенционалното медицинско лечение на захарен диабет тип 2. В това проспективно рандомизирано клинично изпитване, публикувано в NEJM, 2 хирургични процедури, стомашен байпас на roux-en-Y (RYGB) и билиопанкреатична диверсия бяха сравнени с конвенционалното медицинско лечение на диабет тип 2 при тежко затлъстяване. На 2 години ремисия на диабет, определена като ниво на глюкоза на гладно от R01-DK071692; и P30 DK48520 .