Ън Куанг Чой

Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Индиана, Индианаполис, IN, САЩ.

Глен А. Леман

Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Индиана, Индианаполис, IN, САЩ.

Резюме

Камъните в панкреатичния канал са често усложнение по време на естествения ход на хроничния панкреатит и често допринасят за допълнителна болка и панкреатит. Смята се, че болките в корема, един от основните симптоми на хроничния панкреатит, са причинени отчасти от запушване на панкреатичната система (от камъни или стриктури), водещо до повишаване на интрадукталното налягане и паренхимна исхемия. Камъните на панкреаса могат да бъдат управлявани чрез операция, ендоскопия или екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна. В този преглед се обсъжда актуализирано управление на камъни в панкреатичния канал.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хроничният панкреатит е прогресиращо възпалително заболяване с различна етиология, характеризиращо се с разрушаване на панкреатичния паренхим и последваща фиброза [1]. Алкохолът е основен етиологичен фактор в повечето индустриализирани страни [2]. Калцификатите на панкреатичния канал са често срещани при пациенти с хроничен панкреатит и до 90% от пациентите с алкохолен хроничен панкреатит имат такива камъни по време на продължително проследяване [3]. Калкулите на панкреатичния канал могат да доведат до запушване на оттока на панкреатичния канал, което води до хипертония нагоре по веригата, повишено паренхимно налягане и исхемия. Болката е преобладаващият симптом при повечето пациенти с хроничен панкреатит [4]. Етиологията на болката е многофакторна, въпреки че се смята, че дукталната хипертония, причинена от камъни или стриктури, е основната причина за болка при пациенти с хроничен панкреатит [4-9]. Камъните от панкреаса могат да бъдат премахнати в опит да намалят болката. Освен това възстановяването на потока на панкреатичния канал подобрява физиологичната функция на панкреаса [10-12].

Обструкцията на панкреатичния канал, дължаща се на основните камъни в панкреасния канал, често може да бъде облекчена чрез хирургични или ендоскопски техники или екстракорпорална литотрипсия на ударни вълни (ESWL). Ендоскопското отстраняване на камъни от панкреаса е по-малко инвазивно в сравнение с операцията, но е по-вероятно да бъде успешно, когато натоварването с камъни е малко и се намира само в главния канал [13,14]. В поредица с дългосрочно проследяване е регистриран добър клиничен резултат при две трети от пациентите, особено при тези с краткотрайна болка преди лечението [15]. Поради сложността на лечението на камъни на панкреаса, тези пациенти се управляват най-добре в големи центрове за препоръки.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Панкреатичният сок е пренаситен с калций. Калцият се поддържа в разтвор от HCO3, цитрат и протеин от камък на панкреаса (PSP) и тези фактори са по-ниски при пациенти с хроничен панкреатит [16]. Алкохолът и хроничният панкреатит намаляват секрецията на PSP, което води до кристализация и отлагане на калциев карбонат и образуване на камъни [17]. Стриктурите на панкреатичния канал причиняват стагнация на панкреатичния сок и засилват образуването на камъни в панкреаса. Хиперкалциемията може да причини повишаване нивото на калций в панкреатичния сок, което ускорява образуването на камъни в панкреаса при пациенти с хиперпаратиреоидизъм. Калцият се утаява като CaCO3. Протеиновите интрадуктални утайки образуват меки камъни и са сравнително лесни за изчистване ендоскопски. Малка част от камъните имат протеинова сърцевина и калциева джанта.

ДИАГНОСТИКА

УПРАВЛЕНИЕ

В миналото лечението на болезнени запушващи камъни на главния канал на панкреаса е било хирургична странична панкреатикоеюностомия и отстраняване на камъни от отворен канал. През последните 25 години са разработени ендоскопски техники за отстраняване на основните камъни на панкреатичния канал, използващи методи, аналогични на премахването на камъни от жлъчните пътища. Обикновените камъни могат да бъдат извлечени с помощта на различни ендоскопски техники като метене на балон или кош. По-големите и ударени камъни обикновено изискват литотрипсия или операция [20].

Многобройни серии показват, че премахването на запушващи камъни от главния панкреатичен канал подобрява симптомите при повечето пациенти с хроничен панкреатит [13,21]. В рандомизирани проучвания за ендоскопска и хирургична терапия хирургията е по-добра за дългосрочно намаляване на болката при пациенти с болезнен обструктивен хроничен панкреатит [22,23]. Въпреки това, ендоскопската терапия може да бъде предпочитана поради по-ниската си степен на инвазивност, запазвайки хирургията като терапия от втора линия за пациенти, при които ендоскопската терапия се проваля. Ендоскопската терапия може да намали, забави или премахне необходимостта от хирургични процедури и може да предскаже отговора на хирургичната терапия [24,25]. Може да са необходими адювантни ендоскопски подходи като панкреатична сфинктеротомия, интрадуктална литотрипсия и разширяване на стриктурата на панкреасния канал. Облекчаването на болката от всички лечения при пациенти с алкохолен панкреатит е лошо, ако пиенето продължава.

Медицински мениджмънт

Пероралните добавки на панкреатичния ензим, диетата с ниско съдържание на мазнини и аналгетиците са стандартно лечение за пациенти с хроничен панкреатит със или без камъни в каналчето. Тези терапии не засягат размера на камъните или образуването на камъни. Такива лечения са насочени към намаляване на производството на панкреатичен сок и хидростатичното налягане чрез инхибиране освобождаването на холецистокинин и по този начин инхибиране на екзокринната паренхимна стимулация [26]. Няма лесно достъпни лекарства за разтваряне на камъни. Триметадион, стар антиконвулсант, разтваря панкреатичните калциеви камъни в някои настройки [27,28]. Въпреки това, поради чернодробната токсичност на това лекарство, то не е получило широко приложение. Поради това са необходими допълнителни проучвания.

Хирургия

Хирургичното отстраняване на камъни от панкреатичния канал е опция за управление. Целите на по-простата хирургия са да се премахнат запушващите зъбни камъни, да се декомпресират запушените канали и да се запази панкреатичната тъкан, както и съседните органи. Решението за извършване на операция при пациенти с камъни в панкреаса зависи от много фактори, включително диаметъра на главния канал, наличието на стриктура (ите) на главния канал, свързаната (ите) псевдокиста (и), едновременните проблеми с рака, свързаната дуоденална или жлъчна обструкция, степента на главния канал спрямо камъните на страничните клонове, тежестта на симптомите и оперативната поносимост. Операциите са категоризирани, както следва: резективна, декомпресивна (дренажна), денервативна и комбинирана хирургия. Този кратък хирургичен преглед ще се съсредоточи само върху декомпресивни или дренажни процедури, а най-често срещаната е страничната панкреатикоеюностомия (процедура на Puestow). Тази операция е най-подходяща за пациенти с камъни в разширен главен канал на панкреаса (за предпочитане ≥ 8 mm), което позволява лигавицата да анастомоза на лигавицата. Стриктурите на главния канал на панкреаса могат да бъдат лекувани едновременно.

Ендоскопско управление

Атрактивната характеристика на ендоскопските процедури е, че те предлагат алтернатива на операцията. Целта на ендоскопското лечение на хроничен болезнен панкреатит с камъни в панкреатичния канал е изчистването на камъни от канала, като по този начин облекчава запушването и болката [13,14,21,34]. Нехирургичното отстраняване на запушващи камъни в панкреаса е предизвикателство. Ендоскопската екстракция на калкули на панкреатичния канал обикновено е по-трудна от екстракцията на камъни в жлъчните пътища, тъй като камъните на панкреаса обикновено се спекулират и са твърди и много пъти се повлияват зад стриктурите [13,35]. Най-добрите кандидати за ендоскопско отстраняване са основните камъни в главата или тялото с дилатация на главния канал на панкреаса. Приблизително 50% от камъните в панкреаса могат да бъдат премахнати ефективно чрез стандартни техники, включително ендоскопска сфинктеротомия или извличане на камъни само с балон, кошница и/или форцепс [13,35,36]. Добавянето на ESWL увеличава процента на освобождаване до 60-90%. Пациенти с обширни камъни на цялата жлеза или камъни на страничния клон без дилатация на основния канал на панкреаса са лоши кандидати за ендоскопско отстраняване на камъни в панкреаса [37,38].

Съобщава се за насърчаващи краткосрочни и дългосрочни проследявания (-5 години), показващи подобрения в болката (съответно 77-100% и 54-86%) [15,37]. При голяма серия от 1000 пациенти с хроничен панкреатит, които са били лекувани ендоскопски с продължително проследяване, 65% от пациентите със стриктури и/или камъни показват подобрение на болката след ендотерапия [39]. Други съобщават за подобни резултати, като клиничните подобрения са около 70% [40]. Въпреки че повечето проучвания предполагат, че ендотерапията не подобрява функцията на панкреаса, едно проучване с холенгиопанкреатография с магнитен резонанс с повишен секретин предполага, че екзокринната функция на панкреаса се подобрява след ендоскопска терапия [41].

Ендоскопските техники включват сфинктеротомия на панкреаса, извличане на камъни (с помощта на балони, кошници или клещи за зъби на плъхове), поставяне на стент и механична литотрипсия [13,34,35,42]. Доклад от поредица от случаи (четири случая) показва, че ендоскопската балонна дилатация (12-15 mm) на отвора на панкреаса след сфинктеротомия е безопасна техника, която улеснява отстраняването на големи радиопрозрачни камъни от основния канал на панкреаса [43]. Необходими са допълнителни проучвания, преди да може да се препоръча рутинна употреба на такива големи балони. Алтернативен метод е разбиването на големите камъни на малки парчета, за да могат по-лесно да бъдат извлечени през папилата. Това може да стане с помощта на механична литотрипсия, интрадуктална електрохидравлична литотрипсия (EHL) и ESWL.

Няколко проучвания съобщават, че рецидивът на болката се появява по-често при непълно отстраняване на камъни [44 46]. За разлика от това, други серии не съобщават за разлика в честотата на рецидив на болката между групите за пълно и непълно отстраняване [14,47]. В едно проучване всички пациенти с рецидив на болката са имали интрадуктални камъни в панкреаса, което предполага, че основната причина за рецидив на болката е повтарящи се (или остатъчни) камъни в панкреаса [44]. Неуспехът да се постигне облекчаване на болката въпреки адекватното изчистване на камъните в панкреатичния канал показва други механизми на болка при пациенти с хроничен панкреатит.

Сфинктеротомия на панкреаса

ендоскопското

Ендоскопско отстраняване на основните камъни на панкреатичния канал през малката папила. (А) Панкреатограмата през основна папила показва запушване на главния панкреатичен канал, предполагащ наличието на панкреас дивизум. (B) В основния канал на панкреаса са наблюдавани стриктура на панкреатичния канал (върха на стрелката) и множество дефекти на пълнене (стрелки). (C) Тази стриктура се разширява, като се използва балон с контролирано радиално разширение след сфинктеротомия на панкреаса. Талия (стрелка) на разширяващия се балон. (D) Не се наблюдава дефект на пълнене в основния канал на панкреаса след пълно отстраняване на камъни. Все още съществува стриктура на панкреатичния канал, която се лекува със стентиране на панкреаса.

Интрадуктална механична литотрипсия

Механичната литотрипсия с помощта на широкообхватния механичен литотриптер е технически трудна и има ограничен успех при големи калкули на панкреаса, особено когато улавянето на камъните е трудно [61]. Данните за механична литотрипсия за камъни в панкреаса са ограничени, но предполагат, че тази процедура се извършва рядко и носи повишен риск от усложнения в сравнение с литотрипсия за камъни в жлъчката [61]. Степента на усложнения при панкреатичната механична литотрипсия изглежда е три пъти по-голяма от тази при билиарната механична литотрипсия [52]. Най-честото усложнение е заклещена/счупена кошница (87%) поради твърди камъни [52]. Появяват се и остър панкреатит и нарушение на панкреатичния канал. Използваме тази техника само за уловена кошница по време на стандартно извличане.

Налични са малко данни относно интрадукталната EHL за фрагментация на камъни на панкреатичен канал [62], което трябва да се направи при пряко виждане с панкреатоскоп чрез специализирана система за обхват на майка-дъщеря. EHL има предимството да доставя висока енергия в плътно фокусирана област на камъка. Доставената висока енергия носи риск от нараняване на канала, включително перфорация, ако е насочена към стената на канала [63]. Използвали сме панкреатоскопа "SpyGlass" за лечение на двама пациенти (непубликувани данни). Необходими са допълнителни проучвания.

Постигнат е значителен напредък в отстраняването на камъни от панкреатичния канал с прилагането на ESWL за фрагментация. Веднъж фрагментирани, каменните парчета могат да излязат спонтанно или с помощта на ERCP техники. ESWL се използва за улесняване на отстраняването на камъни от панкреатичния канал по време на ERCP (фиг. 2). Някои проучвания отчитат висок процент на успех при изчистване на камъни с ESWL, докато други имат по-малко впечатляващи резултати [14,32]. ESWL преодолява проблема с размера на камъка, като фрагментира камъните и намалява тежестта на камъните, като по този начин улеснява ендоскопския клирънс на канала [24,64,65]. ESWL, който действа чрез концентриране на фокусирани ударни вълни върху камъни, е използван за първи път в областта на гастроентерологията от Sauerbruch et al. [66,67] за фрагментиране на камъни в жлъчния мехур и по-късно се използва за камъни в панкреатичния канал. Рентгеноконтрастните камъни могат лесно да бъдат насочени от ESWL при флуороскопия; радиолуцентни камъни могат да бъдат насочени с помощта на ултразвукова литотрипсия с ударна вълна или чрез инжектиране на контраст през назопанкреатичен катетър. ESWL на основните камъни в панкреаса се счита за допълващ до ендоскопски техники за очистване на камъни, но дори е предложен като възможно лечение от първа линия [6,15,68,69].

Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL) за улесняване на отстраняването на камъни от панкреатичния канал. (А) На обикновения филм се виждат две калцификации на панкреаса (стрелки). (Б) В основния канал на панкреаса бяха наблюдавани два дефекта на пълнене (стрелки), които бяха трудни за отстраняване поради големия им размер. (В) Рентгеноконтрастните камъни, наблюдавани до стента на панкреаса, бяха фрагментирани успешно след ESWL. (D) Фрагментираните камъни на панкреаса се отстраняват чрез метене с балон за извличане.

Предложеният от нас алгоритъм за пациенти с камъни в панкреаса. ERCP, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография; ESWL, екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна; КТ, компютърна томография.

ESWL е относително безопасна техника [69]. Малките усложнения от ESWL включват контузии на кожата или дванадесетопръстника, обостряне на панкреатит, лек коремен дискомфорт и асимптоматична хиперамилаземия. Остър панкреатит, приписван на ESWL, е докладван при 6,3-12,5% от пациентите след ESWL "самостоятелно" за лечение на калцифициран хроничен панкреатит [6,71]. Сериозни усложнения след ESWL са докладвани при Etemad B, Whitcomb DC. Хроничен панкреатит: диагностика, класификация и нови генетични разработки. Гастроентерология. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Scholar]