Изабела Пали-Шьол

катедра по патофизиология, Медицински университет във Виена

Харалд Ренц

b Катедра по клинична химия и молекулярна диагностика, болница на Филипс-университета в Марбург.

Ерика Йенсен-Джаролим

катедра по патофизиология, Медицински университет във Виена

Резюме

Факторите, отговорни за индуцирането на алергично заболяване в ранна възраст, не са напълно идентифицирани. Поради това основен фокус на изследванията е тяхното идентифициране, за да се разработят препоръки за предотвратяване на сенсибилизация при деца с висок риск или атопик. Този преглед анализира известни или предполагаеми причини за сенсибилизация при бременни жени и кърмачета от клинични и експериментални проучвания върху животни. Последните проучвания и мета-анализи не могат да потвърдят защитния ефект на диета, бедна на алергени, от страна на майката по време на бременност и кърмене. По същия начин видът хранене от шише или въвеждането на твърда храна в диетата на детето може да не повлияе значително върху развитието на атопия, алергия или астма в живота на детето. Разочароващо, малкото останали превантивни мерки за намаляване на риска от алергична сенсибилизация и атопични заболявания при майката и детето са избягването на тютюнопушенето и консумацията на алкохол по време на бременност и кърмене и избягването на увреждането на стомашната функция. Необходими са спешни проучвания за справяне с влиянието на някои храни и хранителни вещества, както и фактори на околната среда, за предотвратяване на алергични заболявания при бебета с нисък или висок риск.

Алергиите от тип I засягат голям брой хора в индустриализираните страни по света. По отношение на сенсибилизацията по време на бременност, изследването на броя на разпространението е много оскъдно, с изключение на спорадични съобщения в мрежата (например www.allergyclinic.co.nz/guides/28.html), в които се твърди, че алергиите са най-често срещаните заболявания по време на бременност, с разпространение до 20%. Честотата на сенсибилизация при малки деца е оценена в многоцентрово проучване за алергии, проведено в Германия, което разкрива, че сенсибилизацията към хранителни алергени е била изобилна при 10% от 1-годишните бебета, но е налице само при 3% от 6-годишните деца . 1 За разлика от това, сенсибилизацията към инхалаторните алергени се увеличава с възрастта, от 1,5% на 1-годишна възраст до 8% на 6-годишна възраст.

Някои свързани заболявания, като астма, изглежда са достигнали плато в много европейски страни. 2 Разпространението на алергичните заболявания в Австрия обаче е високо, което е подобно на ситуацията в много други западни страни, като Финландия, 3 и показателите за детска астма, атопична екзема и алергичен ринит сред учениците все още показват увеличение между 1995 и 2003. 4 Също така, честотата на риноконюнктивит леко се е увеличила в световен мащаб. 5

Отговорните фактори трябва да бъдат разкрити, за да могат да се предоставят разумни препоръки за предотвратяване на сенсибилизация и алергия. Тъй като сенсибилизацията може да се случи много рано в живота, майката вече трябва да се вземе от майката по време на бременност и кърмене, както и за новороденото. Специално внимание трябва да се обърне на децата, родени както в неатопични, така и в атопични семейства (т.е. нискорискови спрямо високорискови генетични среди). В този контекст изследванията на епигенетиката трябва да бъдат принудени да анализират връзките на околната среда и генетичните модификации. Тъй като проучванията разкриват, че особено генетичният фон и хомеостазата на TH1/TH2/регулаторния Т-клетъчен отговор на майката могат да повлияят на имунния отговор на детето (Фиг. 1), настоящата статия се фокусира върху фактори, влияещи върху майката, а не по бащата имунен статус и последващия ефект върху имунния отговор на детето.

актуализация

Рисковите фактори за сенсибилизация на майката и детето могат да произтичат от околната среда или да бъдат възприети чрез диетата (1 и 5). Матернофеталният трансфер може да се осъществи през плацентата (2) или по време на кърмене (4). Начинът на раждане (3) може допълнително да играе важна роля за имунния статус на детето.

ФАКТОРИ НА РИСКА ЗА СЕНСИБИЗАЦИЯ В МАЙЧЕРСТВОТО: КЛИНИЧНА ГЛЕДНА ТОЧКА

Причините за алергии като цяло и за сенсибилизация по време на бременност и по-специално при новородени все още не са напълно определени. Въпреки това могат да бъдат идентифицирани някои фактори, които от една страна могат да допринесат за сенсибилизацията на майката и последващото прехвърляне на риска от алергии към потомството или от друга страна могат да предизвикат сенсибилизация директно при новороденото и малките деца.

Диета на майката по време на бременност

Излагане на тютюнев дим

Един от най-обсъжданите рискови фактори за предизвикване на сенсибилизация при всички популации и възрастови групи е тютюнопушенето, било то в активна форма или чрез излагане на околната среда. В проучване на мишки може директно да се покаже, че пасивното излагане на тютюнев дим е в състояние да предизвика по-висок риск от сенсибилизация срещу алергени. 16 Също така, в нашето проучване при хора на възрастни хора, пушенето е независим рисков фактор за индукция на IgE срещу респираторни алергени 17 и може също да допринесе за сенсибилизация срещу контактни алергени. 18 Въпреки това липсват кратки числа при бременни жени.

Алкохол

Консумацията на алкохол при възрастни е документиран рисков фактор за повишени специфични нива на IgE срещу хранителни антигени и аероалергени. 17, 19, 20 Високият непрекъснат прием на алкохол чрез течна диета в модел на мишка е показал вредно влияние върху индукцията на високи нива на общ IgE и TH2 тип цитокини, както и потискащ ефект върху антителата от тип TH1 IgG2a. 21 Съществуват обаче противоречиви проучвания и за този фактор, които показват, че алкохолът не повишава реактивността на кожния тест при ученици от висока социална класа. 22 Изследвания, направени изрично при бременни жени, все още липсват.

Антиацидно лекарство, взето от майката

ФАКТОРИ НА РИСКА ЗА СЕНСИБИЗАЦИЯ В ДЕТЕТО: КЛИНИКИ И МЕХАНИЗМИ

Няколко фактора, държани отговорни за развитието на сенсибилизация или алергия при детето, произтичат от клинични наблюдения (Таблица I). 37 - 56 За редица от тях са предоставени и механистични обяснения.

ТАБЛИЦА I

Рискови фактори за сенсибилизация при детето

Фактор Влияние върху риска от сенсибилизация при детето Референция
Диета на майката по време на бременност
n-6 PUFA пристрастен• По-висок риск от екзема при детето през първите 2 години от живота37, 38
Целина и цитрусови плодове• По-висок риск от сенсибилизация на храната 39
Растително масло, суров сладък пипер, цитрусови плодове• Повишаване на риска от сенсибилизация срещу инхалаторни антигени 37
Ежедневна консумация на ядки• По-висок риск от хрипове, диспнея, употреба на стероиди и астма 39
Като цяло висок прием на енергия и липиди• По-висок риск от сенсибилизация, астма или и двете40, 41
Пробиотици (напр. Lactobacillus rhamnosus LGG)• Няма ефект върху резултата от атопичен дерматит на 2-годишна възраст,
повишен риск от повтарящи се епизоди на хрипове		 53
Излагане на дим на майката по време на бременностПо-високи общи и специфични нива на IgE, еозинофили, заболявания на дихателните пътища,
и епизоди на хрипове		42-45
Консумация на алкохолПо-високи нива на IgE 46
Антибиотично лечение на детеПовишено хрипове, лекувани с инхалационни кортикостероиди, реактивност на кожния тест,
развитие на специфичен IgE		46, 47
Недостатъчно излагане на околната среда
бактерии по време на бременност и ранен живот,
редки остри инфекции на дихателните пътища
в рамките на първите 9 месеца от живота на детето		Развитие на алергични заболявания по-вероятно, астма, сенна хрема,
сенсибилизация на инхаланта и по-високо ниво на IgE		55, 56
Преждевременно раждане, ниско тегло при ражданеНамален обем на издишване, повишена бронхиална хиперреактивност,
и намалена белодробна функция в юношеска възраст		 49
Път на излагане на антиген: околна среда
контакт през кожата		Води до сенсибилизация 50
Кърменето се извършва изключително за
повече от 9 месеца		Увеличава риска от атопични заболявания (атопичен дерматит, хранителна свръхчувствителност)
при деца с висок риск		 54
Раждане чрез цезарово сечениеПовишава риска от алергичен ринит и атопия; по-голям брой хрипове
и специфично за храната ниво IgE		51, 52

Диета на майката по време на бременност

Излагане на тютюнев дим

В кръвни проби на новородени, чиито майки пушат по време на бременност, нивата на TH2 цитокини са по-високи в сравнение с тези от непушачи майки. 68 Освен това излагането на дим повишава общите и специфични нива на IgE, 42, 43 броя еозинофили, 44 заболявания на дихателните пътища, 43 положителни отговора на теста на кожата, 69 и епизоди на хрипове/астма в по-късен живот. 45, 70, 71 Рискът от индукция на специфичен IgE срещу инхалаторни или хранителни алергени е особено повишен, когато дете, родено от родители без алергия, е било изложено на тютюнев дим през първите 2 месеца от живота. 72 Тревожно е, че в кохортното проучване на раждането, направено на остров Уайт, около 43% от децата са били изложени на дим от околната среда през първата година от живота 73, а френско проучване показва, че 20% от децата са били изложени на тютюнев дим вътреутробно. 74 За разлика от проучването на Lannero et al 72, споменато по-горе, последното проучване разкрива, че пренаталната експозиция е свързана повече със сенсибилизация, отколкото постнатална експозиция, че особено майчините алергии и майчината експозиция на дим са свързани с по-високи нива на IgE, специфични за домашния прах акари при деца и че сенсибилизацията към хранителни антигени не е свързана с излагане на дим. 74

Излагане на алкохол

Не само тютюнопушенето, но и консумацията на алкохол на майката по време на бременност се свързва с по-високи нива на IgE при деца и повишен риск от атопичен дерматит при високорискови бебета от датска национална кохорта. 46

Лечение с антибиотици

При деца на 6 и 12-месечна възраст лечението с антибиотици в неонаталния период е установено като независим рисков фактор за хрипове, който е лекуван с инхалационни кортикостероиди на 12-месечна възраст. 47 Потвърждавайки тези резултати, Johnson et al 48 разкрива, че атопията, дефинирана като положителна реактивност на кожния тест, и развитието на всеки специфичен IgE на възраст от 6 до 7 години са свързани с употребата на антибиотици през първите 6 месеца от живота. Общоприетият механизъм е нарушаването на коменсалната чревна флора от антибиотици и следователно нарушено развитие на чревната имунна система. 75

Недостатъчно излагане на бактерии в околната среда

Диета на майката по време на кърмене

Недоносеност и ниско тегло при раждане

Недоносеността и ниското тегло при раждане не са свързани с промяна в риска от хранителна алергия в детска възраст. 49 Тези фактори могат дори да бъдат превантивни за развитието на атопичен дерматит. 88 Рискът от сенсибилизация спрямо други алергени, като аероалергени, не е изследван, освен в едно проучване, при което при юноши са наблюдавани значително намален обем на издишване, повишена бронхиална хиперреактивност и редица рискови фактори за намаляване на белодробната функция (средна възраст, 17,7 години), които са родени изключително преждевременно (гестационна възраст ≤28 седмици). 89

Път на излагане на антигени

Според хипотезата за двойно излагане на алерген, 50 пътят на излагане на антиген (особено хранителен антиген) може критично да определи резултата от имунния отговор при контакт с околната среда, например през кожата, водещ до сенсибилизация, докато приемането през устата на по-големи количествата могат да предизвикат толерантност към хранителния протеин у детето. Следователно излагането на детето предимно през околната среда при липса на консумация на храна може да увеличи риска от хранителна алергия.

Кърмене, адаптирано хранене и въвеждане на твърда храна

Предполаганият по-рано негативен ефект от ранното въвеждане на твърда храна (преди 4-месечна възраст) не може да бъде потвърден в систематичен преглед на няколко рандомизирани контролирани хора, контрол на случаите и кохортни проучвания. 99 Единственото направено заключение е, че ранното твърдо хранене може да увеличи риска от екзема, но липсват доказателства, които да свържат ранното хранене с твърда храна с развитието на персистираща астма, постоянна хранителна алергия, алергичен ринит или алергия към пърхот на животни. Ето защо авторите отправят подобно на Саломон предложение лекарите да смекчават родителската загриженост, от една страна, и да обучават родителите, че ранните твърди храни не дават хранително предимство на детето, от друга страна. Рискът от индукция на цьолиакия обаче е 5 пъти по-висок, когато бебетата се хранят с диета, съдържаща глутен, през първите 3-месечна възраст в сравнение с по-късно въвеждане на зърнени култури. 100

Начин на раждане

Раждането чрез цезарово сечение отдавна се обсъжда, за да се увеличи рискът от сенсибилизация при детето. Неотдавнашно проучване потвърди това предположение, като показа, че цезаровото сечение води до увеличен брой пациенти с алергичен ринит и атопия сред децата на атопични родители. 51 Причината може да бъде липсата на контакт с бактериите в околната среда по време на доставката. Друга работна група показа, че по-голям брой хрипове и специфични за храната нива на IgE се появяват през първите 2 години от живота при деца, родени чрез цезарово сечение. 52 Същото проучване обаче не може да потвърди гореспоменатата връзка на цезарово сечение и алергичен риноконюнктивит.

Епигенетични влияния (взаимодействия между гените и околната среда)

Освен диетата са разкрити и различни други епигенетични влияния на околната среда. Например дизелови отработени частици от дървесен дим и пътно движение или тютюнев дим са показани в модели на мишки, за да предизвикат хиперметилиране на няколко места на IFN-γ промоторите и хипометилиране в CpG-408 мястото на промотора на IL-4, като и двете корелират значително с промени в нивата на IgE. 111, 112 По отношение на тютюневия дим съществува едно предполагаемо човешко проучване, което показва, че пушенето на баба влияе на астмата при 5-годишните внуци. 113 Други епигенетични фактори са ксенобиотични химикали, ендокринни разрушители, тежки метали, 102 или ниски дози радиация. Разбира се, тъй като това е много ново, но забързано поле, епигенетичните влияния трябва да бъдат контролирани в клинични проучвания при хора, особено когато се разглежда основният ефект върху общественото здраве.

ПРЕВЕНТИВНИ МЕРКИ ЗА ИЗБЯГВАНЕ НА АЛЕРГИЙНА ИНДУКЦИЯ

Първичната профилактика зависи от идентифицирането и последователното пропускане или избягване на фактори, които са отговорни за сенсибилизацията (Таблица II). С появата на все повече противоречиви проучвания са спешно необходими превантивни мерки, основани на достатъчно епидемиологични доказателства, клинични доказателства или и двете.