Педиатрични съображения

    Нечести при деца

1–3% годишно; достига върхове на 7-то десетилетие

  • 2% от населението на САЩ ежегодно развива камъни в жлъчката.

    • консултация


    Разпространение
    • 8–10% от населението на САЩ с камъни в жлъчката
    • 20%> 65 годишна възраст
    • Жени> мъже (2 до 3: 1)

    • Образуването на камъни в жлъчката е сложен процес, медииран от генетични, метаболитни, имунни и екологични фактори. Утайките на жлъчния мехур (смес от кристали на холестерол, гранули от калциев билирубинат и матрица от муцинов гел) служат като нидус за образуване на камъни.
    • Жлъчката, пренаситена с холестерол (холестеролни камъни) се утаява като микрокристали, които се агрегират и разширяват. Образуването на камъни се засилва от застой на жлъчката или нарушена подвижност на жлъчния мехур.
    • Намаляване на жлъчния фосфолипид (лецитин) или намалена секреция на жлъчна сол
    • Излишък на неконюгиран билирубин при пациенти с хемолитични заболявания; преминаване на излишната жлъчна сол в дебелото черво с последващо усвояване на излишния неконюгиран билирубин при пациенти с възпалително заболяване на червата (IBD) или след дистална резекция на илеума (черни или пигментни камъни)
    • Хидролиза на конюгиран билирубин или фосфолипид от бактерии при пациенти с инфекция или стриктура на жлъчните пътища (кафяви камъни или първични камъни в жлъчните пътища; редки в Западния свят и често срещани в Азия)
    • Възрастовите върхове при пациенти на възраст 60 до 80 години.
    • Женски пол, бременност, мултипаритет, затлъстяване и метаболитен синдром
    • Кавказки, испански или индиански произход
    • Диета с високо съдържание на мазнини, богата на холестерол
    • Холестаза или нарушена подвижност на жлъчния мехур във връзка с продължително гладуване, дългосрочно общо парентерално хранене (TPN), след ваготомия, дългосрочна терапия със соматостатин и бърза загуба на тегло
    • Наследствен (p.D19H вариант за чернодробния каналикуларен транспортер на холестерол ABCG5/ABG8)
    • Синдром на късото черво, терминална резекция на илеума, IBD
    • Хемолитични нарушения (наследствена сфероцитоза, сърповидно-клетъчна анемия и др.), Цироза (черни/пигментни камъни)
    • Лекарства (противозачатъчни хапчета, естрогенова заместителна терапия във високи дози и дългосрочна кортикостероидна или цитостатична терапия)
    • Вирусен хепатит, инфекция на жлъчните пътища и стриктура (насърчава интрадукталното образуване на пигментни камъни)
    • Урсодиол (Actigall), приет по време на бърза загуба на тегло, предотвратява образуването на камъни в жлъчката.
    • Редовното упражнение и модифицирането на диетата могат да намалят честотата на образуване на жлъчни камъни.
    • Понижаващите липидите лекарства (статини) могат да предотвратят образуването на холестерол камъни чрез намаляване на насищането с холестерол в жлъчката.

    90% от хората с карцином на жлъчния мехур имат камъни в жлъчката и хроничен холецистит.

    • Предимно асимптоматични (80%): 2% стават симптоматични всяка година. През целия си живот, 15 минути и понякога излъчващи към гърба (жлъчна колика - поради преходна обструкция на кистозния канал)
    • Болката обикновено е след хранене.
    • Болката понякога събужда пациентите от сън.
    • Повечето пациенти развиват повтарящи се симптоми след първи епизод на билиарна колика.
    • Други симптоми включват гадене, повръщане, лошо храносмилане или усещане за подуване и непоносимост към мазна храна.
    • Физическият изпит е обикновено нормално при пациенти с холелитиаза при липса на остър пристъп.
    • Болката в епигастриума и/или десния горен квадрант (знак Мърфи) е традиционна физическа находка, свързана с остър холецистит. Знакът на Мърфи има ограничена чувствителност и специфичност.
    • Триада на Шарко: треска, жълтеница, болка в десния горен квадрант, исторически свързана с холангит
    • Рейнолдс пентада: треска, жълтеница, болка в десния горен квадрант, хемодинамична нестабилност, промени в психичния статус; също класически свързан с възходящ холангит
    • Флангови и перибилибилни екхимози (знак Кълън и знак на Грей Търнър) при пациенти с остър хеморагичен панкреатит
    • Курвуазие: осезаема маса в десния горен квадрант при пациент с обструктивна жълтеница, най-често поради злокачествени тумори в жлъчното дърво или панкреаса
    • Язвени болести и гастрит
    • Хепатит
    • Панкреатит
    • Холангит
    • Рак на жлъчния мехур
    • Полипи на жлъчния мехур
    • Безводен холецистит
    • Дискинезия на жлъчните пътища
    • Холедохолитиаза

    Ултразвукът е предпочитаният диагностичен метод за холелитиаза.

    • Лекувайте симптоматична холелитиаза.
    • По време на бременност се предпочита консервативна терапия; операция през 2-ри триместър, ако е необходимо
    • Профилактична холецистектомия за пациенти с калциран (порцеланов) жлъчен мехур (риск от рак на жлъчния мехур), пациенти с големи камъни (≥3 cm), пациенти със сърповидно-клетъчна болест, пациенти, планиращи трансплантация на органи, и пациенти с повтарящ се панкреатит поради микролитиаза
    • При пациенти със затлъстяване със затлъстяване може да се извърши холецистектомия в комбинация с бариатрични процедури за намаляване на последващите съпътстващи заболявания, свързани с камъни.
    • Препоръчва се профилактична холецистектомия при камъни в жлъчката, открити случайно по време на отворена коремна хирургия.

    Гериатрични съображения
    Камъните в жлъчката са по-чести при възрастните хора. Възрастта сама по себе си не трябва да променя терапевтичния план.

    Пациенти със задържани или рецидивиращи камъни в жлъчните пътища след холецистектомия трябва да бъдат насочени за ERCP.

    • Операцията трябва да се обмисли при пациенти, които имат симптоматична холелитиаза или усложнения, свързани с камъни в жлъчката (напр. Холецистит) или при асимптоматични пациенти с имунна супресия, калциран жлъчен мехур или фамилна анамнеза за рак на жлъчния мехур.
    • Open и LC имат сходни нива на смъртност и усложнения. LC предлага по-малко болка и по-бързо възстановяване и е настоящото златно стандартно лечение.
    • При добре подбрани пациенти LC с един разрез (SILC) и роботизиран LC са лечения за симптоматична холелитиаза. Не е доказано, че SILC превъзхожда конвенционалния мултипорт LC по отношение на болка и риск от усложнения. Транслуминалната ендоскопска хирургия с естествен отвор (ЗАБЕЛЕЖКИ) е изследвана. Усложненията, свързани с операцията, включват нараняване на CBD (0,2%), нараняване на десния чернодробен канал/артерия, задържани камъни, изтичане на канал, образуване на билома и стриктура на жлъчните пътища. Доказано е, че изтичането на жлъчката по време на LC е рисков фактор за инфекция на хирургичното място.
      • Преходът към открита процедура се основава на клинична преценка. Мъжки пол, предишна операция на горната част на корема, удебелена стена на жлъчния мехур и остър холецистит увеличават вероятността от необходимост от преминаване към открита процедура.
      • При 10–15% от пациентите със симптоматична холелитиаза, CBD камъните се откриват чрез интраоперативна холангиограма (IOC). CBD камъни (камъни) могат да бъдат премахнати чрез лапароскопско изследване на CBD или постоперативна ERCP.
      • IOC помага за очертаване на анатомията на жлъчните пътища, когато дисекцията е трудна. Рутинната употреба на IOC е противоречива и може да бъде свързана с намалена честота и тежест на нараняване на жлъчните пътища.
    • Ранен LC (6 седмици след приемането на индекс с остър холецистит) (3) [A]
    • Лапароскопската частична/субтотална холецистектомия е жизнеспособна възможност при трудно оперативно състояние (като тежък холецистит).
    • Перкутанната холецистостомия (PC) се използва за високорискови пациенти с холецистит или емпием на жлъчния мехур. Препоръчва се интервална холецистектомия.
    • Симптоматичните пациенти, които не са кандидати за операция или тези, които имат малки камъни в жлъчката (5 mm или по-малки) във функциониращ жлъчен мехур с патентен кистозен канал, са кандидати за терапия за разтваряне през устата (ursodiol [Actigall]). Честотата на рецидиви е> 50% след прекратяване на лечението.
    • Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна е неинвазивна терапевтична алтернатива за симптоматични пациенти, които не са кандидати за операция. Помага за разграждането на големи камъни в жлъчните пътища преди ERCP. Усложненията включват жлъчен панкреатит, чернодробен хематом, непълен клирънс на дуктален камък и рецидив.

    За пациенти със симптоматична холелитиаза LC обикновено е амбулаторна процедура. За пациенти с усложнения (т.е. холецистит, холангит, панкреатит) е необходима стационарна помощ.

    • Остра фаза: NPO, IV течности и антибиотици
    • Адекватен контрол на болката с наркотици и/или НСПВС

    Диета с ниско съдържание на мазнини може да помогне.

    • Промяната в начина на живот (напр. Редовни упражнения) и модификацията на диетата (диета с ниско съдържание на мазнини и намаляване на общия прием на калории) намаляват хоспитализациите, свързани с камъни.
    • Пациентите с асимптоматични камъни в жлъчката трябва да бъдат обучени за типичните симптоми на жлъчни колики и усложнения, свързани с камъни в жлъчката.
    • Остър холецистит (90–95% вторичен за камъните в жлъчката)
    • ЛИЧЕН ЛЕКАР; ERCP ±; сфинктеротомия без ясна полза при пациенти с лека GP, но намалява усложненията при тези с тежка GP (4) [A]
    • CBD камъни с обструктивна жълтеница и остър холангит. При пациенти, подложени на ERCP за CBD камъни, ранният LC намалява риска от повтарящи се билиарни събития (5) [B].
    • Билиарно-ентерична фистула и жлъчен камък илеус
    • Синдромът на Bouveret е вариант на илеус в жлъчния камък, където камъкът в жлъчката се намира в дванадесетопръстника или пилора, причинявайки запушване на стомашния изход.
    • Рак на жлъчния мехур
    • Синдром на Mirizzi (външна обструкция на жлъчните пътища, причинена от камъни в жлъчката, заседнали в жлъчния мехур или кистозния канал)
    • Brown LM, Rogers SJ, Cello JP, et al. Ефективно лечение на пациенти със симптоматична холелитиаза и възможни камъни в общите жлъчни пътища. J Am Coll Surg. 2011; 212 (6): 1049.e1–1060.e7. [PMID: 21444220]
    • Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Отворена, с малък разрез или лапароскопска холецистектомия за пациенти със симптоматична холецистолитиаза. Преглед на прегледите на Cochrane Hepato-Biliary Group. Cochrane база данни Syst Rev. 2010; (1): CD008318. [PMID: 20091665]
    • Peponis T, Eskesen TG, Mesar T, et al. Разтичането на жлъчката като рисков фактор за инфекция на мястото на операцията след лапароскопска холецистектомия: проспективно проучване на 1001 пациенти. J Am Coll Surg. 2018; 226 (6): 1030–1035. [PMID: 29501782]
    • K80.00 Камъни на жлъчния мехур без остра холециста без обструкция
    • K80.01 Камъни на жлъчния мехур w остър холецистит w обструкция
    • K80.18 Камъни на жлъчния мехур без холецистит без обструкция
    • K80.19 Камъни на жлъчния мехур без холецистит с обструкция
    • K80.20 Камъни на жлъчния мехур без холецистит без обструкция
    • K80.21 Камъни на жлъчния мехур без холецистит с обструкция
    • 574.00 Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит, без да се споменава обструкция
    • 574.01 Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит, с обструкция
    • 574.10 Камъни на жлъчния мехур с други холецистити, без да се споменава обструкция
    • 574.11 Камъни на жлъчния мехур с други холецистити, с обструкция
    • 574.20 Камъни на жлъчния мехур без споменаване на холецистит, без споменаване на обструкция
    • 574.21 Камъни на жлъчния мехур без споменаване на холецистит, с обструкция
    • 235919008 камък на жлъчния мехур (разстройство)
    • 25924004 Камъни на жлъчния мехур с холецистит (разстройство)
    • 266474003 зъбен камък в жлъчните пътища (разстройство)
    • 29484002 Холелитиаза И холецистит без обструкция
    • 50450007 Холелитиаза И холецистит с обструкция
    • 59771005 Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит (разстройство)
    • 699050007 Камъни на жлъчния мехур с остър и хроничен холецистит (разстройство)
    • 77528005 холелитиаза с обструкция (разстройство)
    • Повечето пациенти с камъни в жлъчката са безсимптомни.
    • Трансабдоминалният УЗ е избраният начин за диагностика на холелитиаза (чувствителност, 97%; специфичност, 95%).
    • Лапароскопската холецистектомия е предпочитаната хирургична процедура за симптоматична холелитиаза.
    • Острият безразличен холецистит е свързан със застой на жлъчката и исхемия на жлъчния мехур.
    • Профилактична холецистектомия не е показана при пациенти с асимптоматични камъни в жлъчката.

    Hongyi Cui, д-р, д-р

    1. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, et al. Антибиотична профилактика за пациенти, подложени на избирателна лапароскопска холецистектомия. Cochrane база данни Syst Rev. 2010; (12): CD005265. [PMID: 21154360]
    2. Gurusamy KS, Koti R, Fusai G, et al. Ранна срещу забавена лапароскопска холецистектомия за неусложнена билиарна колика. Cochrane база данни Syst Rev. 2013; (6): CD007196. [PMID: 23813478]
    3. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, et al. Ранна срещу забавена лапароскопска холецистектомия за хора с остър холецистит. Cochrane база данни Syst Rev. 2013; (6): CD005440. [PMID: 23813477]
    4. Burstow MJ, Yunus RM, Hossain MB, et al. Мета-анализ на ранна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) ±; ендоскопска сфинктеротомия (ES) срещу консервативно лечение на жлъчнокаменна панкреатит (GSP). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2015; 25 (3): 185–203. [PMID: 25799261]
    5. Huang RJ, Barakat MT, Girotra M, et al. Практически модели за холецистектомия след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография за пациенти с холедохолитиаза. Гастроентерология. 2017; 153 (3): 762.e2–771.e2. [PMID: 25799261]

    За да видите други теми, моля, влезте или закупете абонамент.

    Приложението и уебсайт за 5-минутна клинична консултация (5MCC), задвижвани от Unbound Medicine, ви помага да диагностицирате и управлявате 900+ медицински състояния. Ексклузивните бонус функции включват Diagnosaurus DDx, 200 теми за педиатрията и емисии с медицински новини. Пълна информация за продукта.