Бет Хейни, DNP, FNP-C

rounds

22-годишен студент беше докаран в здравен център на студент в инвалидна количка от персонала по безопасност в кампуса. Тя изглеждаше сънлива и плачеше тихо. Тя се оплака от силно главоболие и каза, че е „уморена да преживява това през цялото време“. Жената каза, че е виждала петна и се е замаяла, след което е получила „най-лошото главоболие в живота ми“, докато е седяла в клас. Тя оцени болката от главоболието на 8 по 10-степенна скала и също се оплака от гадене и фотофобия.

Историята разкрива световъртеж, който я караше да се чувства така, сякаш се преобръщам и подобни главоболия през предходната година. Пациентката каза, че е видяла „няколко лекари“ заради симптомите си, но че „никога не могат да намерят нищо“. Главоболието обикновено се появяваше от лявата страна на главата й, продължаваше часове до дни и се облекчаваше само частично с ацетаминофен. Пациентката не можеше да си спомни дали е закусила и не беше сигурна кой ден е. Тя се определи като разочарована и отново започна да плаче.

В момента тя беше под грижите на психолог, но изглеждаше несигурна защо; тя каза, че е била сексуално активна и е използвала презервативи. На 12 години е претърпяла апендектомия. Тя отрече да приема каквито и да било лекарства освен ацетаминофен. Тя отрече тютюнопушенето или употребата на наркотици, анамнеза за мигренозно главоболие, промени в зрението или слуха, слабост на лицето, депресия или тревожност. Семейната й история включва дядо с диабет и хипертония и чичо със сърдечни заболявания. Фамилната анамнеза е отрицателна за мигрена или психиатрични заболявания.

Поради слабостта на пациента, тя беше подпомогната на масата за преглед от медицинска сестра. Физическият преглед разкрива бледа, леко потна, с наднормено тегло, сълзлива млада жена, която реагира бавно. Кръвното й налягане е измерено на 134/104 mm Hg; пулс, 100 удара/мин; дишане, 14 вдишвания/мин; и температура, 97.0ºF. Изследването на кръвна глюкоза в точка на грижа е 91 mg/dL, а хемоглобинът е измерен на 12,3 g/dL. Офталмологичният преглед е положителен за фотофобия и разкрива леко разединяващ поглед с хоризонтален нистагъм по време на тестване на черепни нерви (CN) III, IV и VI. Отоскопският преглед разкрива леко инжектирана дясна тимпанична мембрана и няма видими слухови дефицити.

Неврологичният преглед показа, че пателарните и брахиалните дълбоки сухожилни рефлекси са равни, хватките са слаби и равни и реакцията на зеницата е непокътната. Пациентката можеше да стои без помощ, въпреки че походката й беше леко нестабилна. Тъй като пациентът е бил в колеж, клиницистът е изключил менингит поради отрицателни признаци на Kernig и Brudzinski и липса на треска. Субарахноидалният кръвоизлив също е бил обезпокоителен, когато пациентът е споменал „най-лошото главоболие в живота ми“, което показва необходимостта от спешни изображения.

Представянето на пациента, както беше усетено, оправдава обаждане от 911. Пристигна екипът на спешната медицинска помощ и членовете му започнаха да разпитват пациента. Несъответствията в историята на пациента по време на преразглеждането на парамедиците ги накараха да се запитат дали е необходимо посещение на спешно отделение (ED), но по настояване на клинициста те се съгласиха да транспортират студента до ED.

На следващия ден, клиникът на студентския здравен център се свърза с член на персонала на болничната ЕД с актуална информация за състоянието на пациента. Малко след пристигането си в болницата, тя е подложена на ЯМР и е диагностицирана с вестибуларен шванном. Оперирана е същата вечер, по време на която хирургът е отстранил по-голямата част от тумора. Въпреки че персоналът на ED не можеше да предостави по-пълна информация, те информираха клинициста, че пациентът ще се нуждае от радиация за останалата част от тумора.

ДИСКУСИЯ
Вестибуларният шванном е известен още като акустичен шванном, акустична неврома, акустичен неврином, или вестибуларен неврилемом. Тези тумори възникват от периневрални елементи на Schwann клетки, които обикновено се образуват и водят до миелинизация във вестибуларната област на CN VIII 1 (виж фигурата). Те се срещат с еднаква честота на горния и долния клон на вестибуларния нерв и възникват рядко в кохлеарната част на осмия черепномозъчен нерв. Вестибуларните шваноми представляват приблизително 8% до 10% от мозъчните тумори и 80% до 90% от туморите в церебелопонтиновия ъгъл при възрастни. 2 Туморите са разпределени равномерно между половете, но по-голямата част от диагностицираните пациенти са бели. 3

Най-вероятно поради подобрения в диагностичната технология, честотата на вестибуларния шванном се е увеличила през последните 30 години. Един британски изследователски екип прогнозира, че един от 1000 души ще получи диагноза вестибуларен шванном през живота си. 4 Тези тумори се диагностицират най-често при хора на възраст между 30 и 60 години, със средна възраст 55. 5

Доказана е връзка между неврофиброматоза тип 2 (NF2), автозомно-доминиращо заболяване и развитието на вестибуларни шваноми. 6,7 NF2 има преобладаващо раждане при един на около 25 000 души, 4,8 и тези, които наследяват отговорния ген, неизбежно развиват вестибуларни шваноми. 9 Пациенти с потвърдена диагноза вестибуларен шванном трябва да бъдат изследвани от генетик за гена NF2; въпреки че туморите са доброкачествени, те могат да причинят компресия на вестибуларния нерв, което води до глухота и нарушения на равновесието. 10 Шваноми на гръбначномозъчните нерви могат да се появят и при лица с NF2. 11 Компресията на гръбначномозъчните нерви при тези пациенти може да доведе до значителна заболеваемост и съкратен среден живот. 10