Обобщение

Желязодефицитната анемия (IDA) е най-честата форма на анемия в световен мащаб и може да се дължи на неадекватен прием, намалена абсорбция (напр. Атрофичен гастрит, възпалително заболяване на червата), повишено търсене (например по време на бременност) или увеличена загуба (напр. стомашно-чревно кървене, менорагия) на желязо. Продължителният дефицит изчерпва запасите от желязо в организма, което води до намалена еритропоеза и анемия. Симптомите са неспецифични и включват умора, бледност, летаргия, косопад, чупливи нокти и пика. Диагностичните лабораторни стойности включват нисък хемоглобин, микроцитни, хипохромни червени кръвни клетки в периферната цитонамазка и ниски нива на феритин и желязо. След като бъде диагностицирана, трябва да се определи основната причина. Пациентите, изложени на риск от стомашно-чревно злокачествено заболяване, също трябва да се подложат на колоноскопия. Желязодефицитната анемия се лекува с орално (най-често) или парентерално добавяне на желязо. Тежката анемия или тези със съпътстващи сърдечни заболявания също могат да изискват кръвопреливане. Основната причина за IDA също трябва да бъде коригирана.

amboss

Епидемиология

  • Най-честата форма на анемия в световен мащаб [1]
  • ∼ 3% от общото население в САЩ е засегнато [2]
  • Етнически вариации: афро-американското и мексиканско-американското население в САЩ са изложени на повишен риск.
  • Разпространение най-високо в: [3]
    • Деца до 5-годишна възраст
    • Млади жени в детеродна възраст (поради менструална загуба на кръв)
    • Бременни жени

Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.

Етиология

Най-честите причини за IDA могат да бъдат разделени по възрастови групи и патофизиологични механизми.

Въз основа на възрастта [1] [4]

  • Кърмачета
    • Изключителен прием на необогатено краве мляко (кравето мляко има много ниска концентрация на желязо и също така нарушава усвояването на желязо)
    • Изключително кърмене след 6-месечна възраст [5]
  • Деца
    • Недохранване (главно страни с ограничени ресурси)
    • Прекомерен прием на краве мляко (> 24 унции/700 мл на ден)
    • Мекелов дивертикул
  • Юношество: менархе/менструация
  • Възрастни (20-50 години)
    • Менорагия или бременност (жени)
    • Язвена болест (мъже)
  • Възрастни> 50 години
    • Полипи/карцином на дебелото черво в страните с високи доходи
    • Анкилостома (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) в страни с ограничени ресурси

В страни с ограничени ресурси възрастните> 50 години, които са с IDA, трябва да имат полипи на дебелото черво/карцином, изключен като потенциална основна етиология.

Въз основа на основния механизъм [4] [6] [7]

  • Загуби на желязо
    • Кървене
      • Стомашно-чревно кървене
        • Окултно злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт (напр. Рак на дебелото черво)
        • Нападение на анкилостома (например, Ancylostoma spp., Necator americanus)
        • Язвена болест
        • Повишен риск при употребата на НСПВС [8]
      • Менорагия
      • Хеморагична диатеза (напр. Хемофилия, болест на von Willebrand)
    • Мекелов дивертикул
    • Зависима от диализа бъбречна недостатъчност
    • Често кръводаряване
  • Намален прием на желязо
    • Хронично недохранване
    • Диета на зърнена основа
    • Строга веганска диета [1]
  • Намалена абсорбция на желязо
    • Ахлорхидрия/хипохлорхидрия (напр. Поради автоимунен или индуциран от H. pylori атрофичен гастрит)
    • Възпалително заболяване на червата, цьолиакия
    • Хирургична резекция на дванадесетопръстника
    • Бариатрична хирургия
  • Повишено търсене
    • Бременност
    • Кърмене
    • Спринт на растежа
    • Терапия с еритропоетин (EPO)

Патофизиология

  • Дефицит на желязо → ↓ свързване на желязото с протопорфирин (последна реакция при синтез на хем) → ↓ производство на хемоглобин
  • За повече информация относно различните физиологични роли на желязото и свързаните с него лабораторни параметри, вижте „Метаболизъм на желязото“ в „Лабораторна медицина“ и „Желязото“ в „Микроелементи“.

Клинични характеристики

  • Признаци и симптоми на анемия
    • Умора, летаргия
    • Бледост (наблюдава се предимно при силно васкуларизирана лигавица, напр. Конюнктивата)
    • Сърдечни: тахикардия, ангина, диспнея при натоварване, оток на педала и кардиомиопатия при тежки случаи
  • Чупливи нокти, койлонихия (подобна на лъжица деформация на ноктите), косопад
  • Пика, дисфагия
  • Ъглов хейлит: възпаление и разцепване на ъглите на устата
  • Атрофичен глосит: еритематозен, оточен, болезнен език със загуба на езикови папили (гладък, плешив вид)
  • IDA може да бъде свързан със синдрома на Plummer-Vinson (PVS)
    • Триада на желязодефицитна анемия, посткрикоидна дисфагия и горни езофагеални мрежи
    • Свързано с повишен риск от езофагеален плоскоклетъчен карцином и глосит

DICE d Plumm - D ysphagia, I ron дефицитна анемия, C арцином на хранопровода, E sophageal webs in Plumm er-Vinson синдром.

Референции: [2] [9] [10] [11] [12]

Диагностика

Приближаване

  • Диагностиката на IDA изисква наличие на анемия (нисък хемоглобин или хематокрит) и доказателства за ниски запаси на желязо (обикновено се определя от серумните нива на феритин и желязо).
  • IDA обикновено се проявява като микроцитична, хипохромиканемия с анизоцитоза, ниски серумни феритин и ниски серумни нива на желязо .

Лабораторни тестове [13]

  • Пълна кръвна картина с диференциал
    • ↓ Хемоглобин: анемията обикновено се определя като ниво на хемоглобин под 2 SD под нормалното (за възраст и пол) [1]
      • ♂:
      • ♀:
    • ↓ Хематокрит
    • RBC: първоначално нормално (намалено при продължителен дефицит)
    • ↓ Среден корпускуларен обем: микроцитичен
    • ↓ Среден корпускуларен хемоглобин: хипохромен
    • Нормален или ↓ брой ретикулоцити
    • ↑ Широчина на разпределение на червените клетки (RDW): разграничава IDA от анемия на хронично заболяване и таласемия (където RDW обикновено е нормално)
    • ↑ Брой на тромбоцитите (реактивна тромбоцитоза) [14] [15]
  • Изследвания на желязо
    • ↓ Серумен феритин
      • ♂: 15–200 ng/mL
      • ♀: 12–150 ng/mL
    • ↓ Серумно желязо (50–170 μg/dL)
    • ↑ Серумен трансферин и общ капацитет на свързване на желязо (TIBC)
    • Sat Насищане на трансферин ()
    • ↑ Безсерумен еритроцитен протопорфирин
    • Нормално или ↑ EPO [16]
  • Намазка от периферна кръв: анизоцитоза и хипохромазия (в намалена зона на централната бледност)
  • Биопсия на костен мозък: (рядко показана): При пациенти със съмнения за IDA и недиагностични проучвания с желязо ниският костен мозък е диагностика на IDA.

Ниските нива на феритин и желязо в комбинация с повишен TIBC са диагностика на желязодефицитна анемия .

Повишеният феритин не изключва желязодефицитна анемия. Може да се увеличи в отговор на едновременно възпаление.

Оценка за основната причина [1] [13]

  • Окултно стомашно-чревно кървене
    • Препоръчва се за:
      • Пациенти в риск от злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт
        • Всички мъже (особено ако са на възраст над 50 години)
        • Неменструиращи жени
      • Пациенти с анамнеза или признаци на кървене (напр. Мелена, епигастрална болка, хематохезия)
    • Първоначална обработка
      • Тест за гваяк на изпражненията (само скрининг)
      • Колоноскопия със или без EGD: за оценка на злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт, полипи, възпалителни заболявания на червата, цьолиакия и др.
  • Други причини
    • Ако няма рискови фактори (напр. Напреднала възраст) за окултно GI кървене, помислете за емпирично лечение с перорално желязо и наблюдавайте отговора
    • Оценка за менорагия, целиакия, болест на Crohn, улцерозен колит и др.
    • Вижте „Силно менструално кървене.“
    • Изследване на изпражнения за яйцеклетки и паразити, ако се касае за Ancylostoma duodenale, Necator americanus (напр. Пациент от държава с ограничени ресурси, еозинофилия на CBC) [17]
      • Може да са необходими повторни тестове на изпражненията, тъй като снасянето на яйца може да се забави.
      • Имайте предвид, че анкилостомите също могат да причинят положителен тест за окултна кръв в изпражненията.

Лечение

  • Диетични модификации
    • Бебета и малки деца: ограничете приема на краве мляко, използвайте обогатена с желязо формула, въведете храни, богати на желязо (пюрирана форма)
    • Възрастни: увеличете консумацията на богата на желязо диета (меса, обогатена с желязо храна, пресни зелени листни зеленчуци)
  • Орална терапия с желязо
    • Показан при всички пациенти с IDA (ако се понася)
    • Първоначално трябва да се прилага за 3–6 месеца [4]
    • Неблагоприятни ефекти: стомашно-чревен дискомфорт, гадене, запек, черно обезцветяване на изпражненията
    • Абсорбцията може да се засили чрез едновременна консумация на витамин С (напр. С лимонов сок).
    • Трябва да се избягват храни (напр. Чай, зърнени храни) и лекарства (напр. Калций, антиациди, ИПП), които намаляват чревната абсорбция на желязо.
  • Парентерална терапия с желязо
    • Посочено в
      • Непридържане/непоносимост към орална терапия с желязо
      • Чревна малабсорбция
      • Пациенти с Hb, които отказват кръвопреливане
    • Налични форми (железни препарати): ирондекстран, иронсукроза и натриев железен глюконат
    • Неблагоприятни ефекти
      • Тромбофлебит
      • Irondextran може да причини анафилактичен шок (рядко), миалгия, артралгия и главоболие в рамките на 1-2 дни от инфузията.
  • Кръвопреливане
    • Вижте „Преливане“.
    • Препоръчва се при тежка анемия (Hb)
  • Лекувайте основното заболяване (напр. Антихелминти за анкилостома, OCP за менорагия)

Референции: [2] [18]

Диференциални диагнози

Вижте „Диагностика“ в „Анемия“.

  • Нормоцитна анемия
    • Остра анемия при загуба на кръв
    • Окултно кървене
    • Анемия при хронично заболяване
    • Хемолитична анемия
    • Хронично бъбречно заболяване
    • Апластична анемия
  • Микроцитна анемия
    • Таласемия
      • Лабораторни изследвания разкриват хемолиза: ↓ хаптоглобин, ↑ индиректен билирубин, ↑ ретикулоцити
      • Потвърдено на Hb-електрофореза
    • Сидеробластична анемия: Нивата на серумен феритин и нивата на насищане на трансферина са нормални или повишени.
    • Отравяне с олово (особено при деца)
      • Еритроцитите показват характерно базофилно натрупване върху периферна намазка.
      • Високи нива на олово в кръвта
    • Анемия при хронично заболяване (може да съществува едновременно с IDA): Нивата на серумен феритин и нивата на насищане на трансферина обикновено са нормални.

Желязодефицитна анемия Анемия на хронично заболяване Феритин Желязо Трансферин/TIBC Насищане на трансферин RDW Разтворим трансферинов рецептор (sTfR)
↓ Нормално до ↑
↓ нормално до ↓
↑ Леко ↓
↓ Нормално до леко ↓
↑ нормално
↑ нормално

Референции: [2] [13]

Диференциалните диагнози, изброени тук, не са изчерпателни.