Няма съмнение относно настоящата пандемия на затлъстяването и неговите разнообразни последици за здравето. Списъкът с усложненията е дълъг, особено увеличаването на честотата на захарен диабет тип 2 [1]. Медикаментозната терапия може да намали повишената смъртност, свързана с хипертония, хиперхолестеролемия и диабет. Може ли напредъкът в клиничната фармакология да се справи с нарастващия проблем със затлъстяването? За да отговорите на този въпрос, е полезно да сравните повишения риск от затлъстяване с други рискове, като хипертония или хиперхолестеролемия. Изненадващо големи количества наднормено тегло трябва да се изхвърлят, за да се увеличи дълголетието и понастоящем няма дългосрочни проучвания на резултатите, които да показват, че лекарствата за отслабване намаляват риска от затлъстяване.

претеглящо

Повечето възрастни в Англия са с наднормено тегло и всеки пети е със затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 [2]. ИТМ се дефинира като тегло в кг, разделено на квадрата на височината в метри, изчисление, което не е добро за тези, използвани за неметрични единици. Използвайки височина от 1,73 м (5 фута 8 инча) като ориентир, тъй като той е на квадрат до три, а също така е удобно между средните височини за възрастни мъже и жени, наднорменото тегло се определя като 75 кг и затлъстяването като 90 кг. Рискът от излишните 15 kg или 33 lb е умерен в сравнение с други рискови фактори. Епидемиологичните данни показват, че такава разлика от 5 в ИТМ увеличава риска от смъртност с 20% [3].

Този риск може да бъде поставен в контекст чрез сравняването му с риска от повишено кръвно налягане или холестерол. За тези, които са на границата с наднормено тегло и затлъстяване, както в примера по-горе, 15 kg тегло е приблизително еквивалентно на само 5 mmHg при диастолично кръвно налягане или 0,5 mmol l -1 в общия холестерол по отношение на риска от смъртност [3] . По-новите оценки на риска от кръвно налягане предполагат, че дори понижаване на систолното кръвно налягане с 2 mmHg може да намали смъртността от инсулт с около 10% и смъртността от исхемична болест на сърцето с около 7% [4].

При по-високи стойности кривите на смъртност за тегло, холестерол и кръвно налягане са полулогаритмични и стават по-стръмни с увеличаване на стойността на рисковия фактор, но сравнителната разлика във важността между тези три фактора остава почти същата. Този относителен риск не е валиден при по-ниски стойности, тъй като за разлика от холестерола и в по-малка степен на кръвното налягане има маркирана J- или U-образна крива за теглото. По-ниското от средното тегло е свързано с повишена смъртност и скорошни мащабни американски проучвания установяват най-нисък риск при ИТМ от 27, както за мъжете, така и за жените [5, 6]. По-голямо норвежко проучване от два милиона мъже и жени, проследявано средно 22 години, установи, че надирът е по-нисък при ИТМ от 22 до 26 [7].

При много големи увеличения на теглото рискът от затлъстяване все още е малък в сравнение с риска от повишен холестерол или кръвно налягане. Нормален човек с тегло 70 kg със здравословен ИТМ би трябвало да наддаде приблизително 35 kg, за да увеличи риска от смъртност с 50% [3]. За разлика от това, същото 50% увеличение на смъртността е свързано с увеличаване на общия холестерол от 5,5 mmol l -1 до 6,5 mmol l -1, или повишаване на диастолното кръвно налягане от 90 mmHg до около 107 mmHg [3]. Докато медикаментозната терапия може лесно да намали подобно повишаване на холестерола или кръвното налягане, намаляването на теглото с 35 кг е далеч извън възможностите на фармакологичната интервенция.

Така че може ли намесата да намали риска? Намаляването на кръвното налягане намалява честотата на инсулт и в по-малка степен на инфаркт [8]. Намаляването на общия холестерол със статин намалява риска от исхемична болест на сърцето и в по-малка степен инсулт [9]. За разлика от тях, понастоящем няма данни, нито е вероятно да има в обозримо бъдеще, за да се покаже, че фармакологичната намеса може да намали смъртността, свързана със затлъстяването. Важно е да си припомните уроците, научени с холестерола, и да не приемате, че намаляването на известен рисков фактор автоматично ще доведе до клинична полза. Първото значително фармакологично интервенционно проучване за тестване на холестеролната хипотеза с адекватна мощност използва клофибрат и показва увеличение на общата смъртност от 47%, въпреки спада в холестерола [10]. Вероятно умишлената загуба на тегло намалява смъртността, но наличните данни далеч не са убедителни [11].

Тъй като затлъстяването е основната причина за диабет тип 2, би било разумно да се предположи, че това е популация, която би спечелила особено от загубата на тегло, но когато се анализират рисковите фактори за коронарна болест на сърцето при неинсулинозависим диабет, първите пет по важност са високите LDL, ниските HDL, хипертонията, HbA1c и тютюнопушенето. Повишеният ИТМ не изглежда да представлява риск, което прави намаляването на теглото по-малко убедителна цел на лечение в сравнение с намаляването на риска от останалите пет фактора [12].

Допълнително препятствие за лекарствата за отслабване е въздействието, което те оказват дългосрочно. Докато антихипертензивните или понижаващите холестерола лекарства могат да се приемат в продължение на много години, лекарствата срещу затлъстяване обикновено се предписват краткосрочно и за съжаление се очаква повишаване на теглото при прекратяване на лечението [13]. Поради тази причина въздействието на такива лекарства през целия живот ще бъде размито чрез дълги периоди от лечението.

Промените в начина на живот са ефективни модулатори на теглото, тъй като тези промени са довели до драстично нарастване на затлъстяването през последните 50 години, но обръщането на такива промени в начина на живот на практика е трудно [21]. Поради тази причина винаги ще има интерес към фармакологичната интервенция като лечение на затлъстяването. Тежките диети за много затлъстели обаче са ефективни [22] и по-скромните съвети, базирани на първична помощ, могат да се окажат ефективни в дългосрочен план в продължение на много години [23], дори ако за повечето в клиничната практика такива резултати са трудни за постигане.

При настоящите доказателства предписването на настоящи средства за отслабване е малко вероятно да намали риска от смъртност от затлъстяване. Други ползи от малкото намаляване на теглото не са показали, че подобряват качеството на живот при дългосрочни проучвания. Преди да предписвате, важно е да прецените дали тези лекарства подобряват здравето, особено тъй като не са лишени от нежелани събития. Понастоящем липсват доказателства, че наличните агенти за затлъстяване ще ни помогнат да се справим с последиците от пандемията на затлъстяването. Индуцираната от наркотици загуба на тегло изглежда незначителна в сравнение с количеството тегло, което много хора със затлъстяване ще трябва да се откажат, ако изберат по-здравословен начин на живот.

Авторът работи за Агенцията за регулиране на лекарствата и здравните продукти в Обединеното кралство. Изказаните мнения са лични на автора и не са на Агенцията.