От Центъра за биомедицински изследвания в Пенингтън, Държавна университетска система в Луизиана, Батън Руж.

контрол

От Центъра за биомедицински изследвания в Пенингтън, Университетската система на Луизиана, Батън Руж.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Наднорменото тегло е все по-разпространено състояние в целия свят. Настоящите оценки, които вероятно са консервативни, показват, че поне 500 000 000 души по света са с наднормено тегло, както се определя от индекса на телесна маса (ИТМ) между 25,0 и 29,9, а допълнителни 250 000 000 са с наднормено тегло с ИТМ 30,0 или по-висок. 1 В САЩ последните данни показват, че до 66% от възрастното население е с наднормено тегло или затлъстяване. 2

Наднорменото тегло и затлъстяването са установени рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), инсулт, неинсулинозависим диабет (NIDDM), някои видове рак и много други заболявания. 3,4,5,6,7 Освен това е рисков фактор за хипертония. 8

Хипертонията, дефинирана като систолично кръвно налягане над 140 mm Hg или диастолично кръвно налягане, по-високо от 90 mm Hg, също е глобално нарастващо безпокойство за общественото здраве. Приблизително 1 милиард индивида в световен мащаб показват клинично значимо повишено кръвно налягане с около 50 милиона от живеещите в Съединените щати. Хипертонията от своя страна е свързана с повишен риск от ССЗ, инсулт, бъбречно заболяване и смъртност от всички причини. 9,10,11,12

Докладът JNC VII определя хипертония от етап 1 като нива на кръвното налягане между 140 и 159 mm Hg систолно и 90 и 99 диастолично. Освен това докладът установява категория Прехипертония (Систолично кръвно налягане между 120 и 140 mm Hg или диастолично между 80 и 89 mm Hg). Тези 2 класификации на кръвното налягане се считат за подходящи първични цели за интервенции за промяна на начина на живот, включително загуба на тегло. По-високите нива на кръвното налягане или хипертонията на етап 1, която се поддържа в продължение на дълъг период, трябва да се решават предимно с лекарства или други лечения, насочени от лекар.

Има положителна връзка между наднорменото тегло или затлъстяването и кръвното налягане и риска от хипертония. Още през 20-те години при мъжете се забелязва значителна връзка между телесното тегло и кръвното налягане. 13,14 През годините епидемиологичните проучвания рутинно потвърждават тази връзка. Проучването на Framingham установи, че хипертонията е около два пъти по-разпространена при затлъстелите в сравнение с недробните от двата пола. 15 Stamler и колеги 16 отбелязват коефициент на шанс за хипертония със затлъстяване спрямо nonobese (BMI по-малко от 25) от 2,42 за по-младите възрастни и 1,54 за по-възрастните. Проучването за здравето на медицинските сестри 17 сравнява жените с ИТМ по-малко от 22 с тези над 29 и установява 2 до 6 пъти по-голямо разпространение на хипертония сред затлъстелите.

По-нови данни от проучването Framingham допълнително подкрепят тази връзка. Разделени на квинтили на ИТМ, участниците във Framingham от двата пола демонстрират повишено кръвно налягане с повишено наднормено тегло. В този случай тези с най-висок квинтил на ИТМ показват 16 mm Hg по-високо систолично и 9 mm Hg по-високо диастолно кръвно налягане от тези в най-ниския квинтил. За систоличното кръвно налягане това се превръща в увеличение от 4 mm Hg за всеки 4,5 kg повишено тегло. 18 При по-млади канадски възрастни, Rabkin et al 19 отбелязват 5 пъти по-голяма честота на хипертония при лица с ИТМ над 30 спрямо тези под 20 под двата пола.

Тежестта на общественото здраве при хипертония със сигурност е огромна. Въпреки че може би е невъзможно да се дразни поради асоциации с други рискови фактори, включително наднорменото тегло, хипертонията очевидно е основен фактор за повечето категории хронични заболявания. 20 Болестите на сърцето и мозъчно-съдовите заболявания са 1-ва и 3-та основна причина за смъртност в Съединените щати, представляващи повече от 1/3 от всички смъртни случаи годишно. 21 Хипертонията е един от най-ясните рискови фактори и за двете причини за смърт. 8 Следователно намаляването на хипертонията представлява основна здравна цел в близко бъдеще. Федералното правителство чрез инициативата „Здрави хора 2010“ предлага да увеличи до 50% тези сред възрастното хипертонично население с контролирана хипертония. 22 Това е в контраст с изчислената в момента цифра от 34%. 8

Контролът на кръвното налягане, връщането на кръвното налягане до нормотензивен статус, би имало значително въздействие върху смъртността от сърдечни и мозъчно-съдови заболявания. В клинични изпитвания антихипертензивната терапия може да доведе до намаляване на честотата на инсулт, миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност между 20% и 50%. 23 Ogden и сътр. 2 изчисляват, че 12-mm Hg спад на систоличното кръвно налягане, поддържан за период от 10 години в популация с хипертония в начален етап 1, ще намали инцидентната смъртност с между 9% и 11%. Широкопопулационно намаление от 5,5 mm Hg систолно или 3,0 mm Hg диастолно би довело до приблизително 15% спад на инцидента на коронарна болест на сърцето и 27% спад при инсулт. 24,25

Следователно предизвикателството е как да постигнем тази цел. Многобройни лечения се оказаха ефективни, поне в краткосрочен план, при клинично значително намаляване на нивата на кръвното налягане. 8 От тях отслабването предлага редица атрактивни функции. Ще разгледаме доказателствата за намаляване на кръвното налягане, предизвикано от загуба на тегло, постигнато чрез по-традиционните средства за ограничаване на калориите и други стратегии за промяна на начина на живот. Няма да преглеждаме данните, свързани със загуба на тегло в резултат на фармакологични или хирургични интервенции, освен тъй като те могат да се отнасят до поддържане на загуба на тегло.

Предполага се, че промяната на кръвното налягане е положително свързана с промяна на теглото. Въпреки че редица проучвания са изследвали това от гледна точка на загуба на тегло и намаляване на кръвното налягане, има малко данни при хората, които директно да информират идеята, че увеличаването на теглото е свързано с повишено кръвно налягане на индивидуално ниво. Изследванията върху животни са основният източник на тази информация. Rocchini et al 26 отбелязват значително повишаване на кръвното налягане, придружаващо наддаване на тегло от прекомерно хранене при кучета. Hall et al 27 потвърдиха тази връзка.

От друга страна, многобройни клинични интервенции при хора са изследвали връзката между загубата на тегло и промяната на кръвното налягане. Haynes 28 направи преглед на 6 клинични изпитвания, достъпни по това време, свързани със загуба на тегло и кръвно налягане, като отбеляза, че 3 от тях са показали значително въздействие на загубата на тегло, докато останалите 3 не са показали ясно въздействие. Съвсем наскоро беше направен мета-анализ на 25 проучвания по тази тема от Neter et al. 29 Авторите заключават, че загубата на телесно тегло с 1 kg е свързана с приблизително 1 mm Hg спад на кръвното налягане. Освен това това намаляване на кръвното налягане е постигнато, без да е необходимо също така да се постигне нормално състояние на теглото. Пробата за превенция на хипертония (TOHP), едно от най-големите от тези проучвания, включваше рамо за намеса за отслабване. 30 В този случай загуба на тегло от 2 кг за период от 6 месеца води до спад от 3,7 mm Hg при систолично и 2,7 mm Hg при диастолично кръвно налягане. В допълнение, на тази проба е отбелязан 42% спад в случая на хипертония. 31

Друг анализ на множество клинични изпитвания за намаляване на кръвното налягане е проведен от Ебрахим и Смит. 32 В този доклад бяха изследвани 8 проучвания за ефектите от загубата на тегло върху кръвното налягане и се стигна до заключението, че повишаването на теглото е свързано с повишено кръвно налягане, докато загубата на тегло води до намалено кръвно налягане. Намаляването на кръвното налягане беше от порядъка на 5,2 mm Hg, както систолично, така и диастолично за различна степен на намаляване на теглото.

Предвид установената връзка между изменението на теглото и състоянието на кръвното налягане, възниква въпросът как това взаимодействие функционира физиологично. Rocchini 33 идентифицира множество потенциални биологични механизми, чрез които загубата на тегло или загубата на мазнини може да доведе до паралелен спад на кръвното налягане. Сред тях са намаляване на инсулиновата резистентност, засилено задържане на натрий, промени в съдовата структура и функция, промени в транспорта на йони, засилено стимулиране на системата ренин-алдостерон-ангиотензин, повишено активиране на симпатиковата нервна система и промени в натриуретичния пептид. Широкият спектър от потенциални механизми също може да бъде основен фактор за отчитане на очевидната хетерогенност в отговора на кръвното налягане при всяко лечение. Загубата на тегло може вариращо и едновременно да повлияе на един от повече от тези предложени пътища на действие. Тъй като самото състояние на теглото е резултат от множество причини, начинът, по който то предизвиква промяна на кръвното налягане, не би било изненадващо променливо.

Изследването на тези възможни механизми поражда едно важно предупреждение относно препоръката за отслабване за контрол на кръвното налягане. Това е възможността ефектите от загубата на тегло да се медиират чрез някаква друга система и че загубата на тегло може да не е независимо влияние върху състоянието на кръвното налягане.

Тъй като повечето загуби на тегло се постигат чрез диетични манипулации, възможно е някои аспекти на диетата, когато бъдат променени, да са истинските определящи фактори за намаляване на кръвното налягане.

Журито на научното мнение все още не е установило до каква степен загубата на тегло или ограничението на натрия допринасят независимо за намаляване на кръвното налягане. Ранно проучване, Dahl et al 38 установи, че ограничаването на натрия при нискокалорични диети е основната причина за намаляване на кръвното налягане. Това е и констатацията на Fagerberg et al. 39 Няколко по-скорошни проучвания застават на страната на загубата на тегло като независим ефект върху намаляването на кръвното налягане. Reisen и сътр. 40 установяват намаляване на кръвното налягане от порядъка на 3 mm Hg за всеки килограм загуба на тегло при проба от мъже с хипертония без ограничение на натрий. Tuck et al 41 и Maxwell et al 42 допълнително съобщават за независими от натрия ефекти на загуба на тегло и в проба от мъже с хипертония.

Други хранителни съставки също са замесени в контрола на кръвното налягане. Вегетарианските диети са широко свързани с по-ниски нива на кръвното налягане. 43 Диетичните подходи за спиране на хипертонията Проба 25 демонстрира, че диетата с високо съдържание на плодове, зеленчуци и нискомаслени порции млечни продукти може да намали кръвното налягане съответно с 5,3 и 3,0 mm Hg систолично и диастолично кръвно налягане, при липса на загуба на тегло или ограничение на натрий. Raben et al 44 установяват, че значително увеличената консумация на захароза води до забележителни увеличения както на теглото, така и на мастната маса, както и повишаване на кръвното налягане от порядъка на 4 mm Hg.

Тъй като загубата на тегло не може да бъде постигната при липса на някаква комбинация от диетични или физически натоварвания, разделянето на независимите ефекти на всеки компонент върху кръвното налягане е изключително предизвикателно. Ясно е обаче, че загубата на тегло, независимо от това как е получена, е свързана с клинично значимо намаляване на кръвното налягане.

Друг е въпросът доколко поддържаната загуба на тегло продължава да влияе върху състоянието на кръвното налягане. По-голямата част от проучванията, свързващи загубата на тегло с намаляването на кръвното налягане, правят това само в краткосрочен план, като обикновено изследват въздействията по скала под 1 година. Ефектът от по-продължителната загуба на тегло е предвидимо много по-малко изследван. Редица клинични проучвания са изследвали проблема в мащаб от повече от 1 година.

Пробното проучване Premier проследи 810 лица с първоначално повишено кръвно налягане или хипертония на етап 1 в продължение на 18 месеца след рандомизиране за контрол или някоя от 2 предполагаеми сърдечно-активни интервенции. 48 И двете активни интервенции препоръчват увеличаване на физическата активност и диета с намалено съдържание на мазнини и калории, или диета с високо съдържание на плодове, зеленчуци и нискомаслени порции млечни продукти, използвайки диетичния модел DASH. И двете активни интервенции препоръчват намаляване на приема на натрий. Промяна на теглото и кръвното налягане се наблюдава в началото, през междинните периоди и в края на 18 месеца интервенция. В края на проучването и при двете активни интервенции се наблюдава трайна загуба на тегло и намаляване на кръвното налягане. Активната интервенция без DASH диета доведе до средна загуба на тегло от 3,8 kg, тази при DASH диета от 4,3 kg. Средните намаления на кръвното налягане (систолично/диастолично) са съответно 8,6/6,0 и 9,5/6,2 mm Hg за същите интервенционни рамена. Намаляването на натрия в урината е съответно 18,4 и 24,5 mmol/d за всяка група.

Проучването за превенция на хипертонията изследва 181 участници за загуба на тегло или намаляване на натрий и кръвно налягане в продължение на 7 години проследяване. 49 Пробата е разпределена на случаен принцип за нетретирана контрола, намаляване на натрия или рамо за отслабване. Активният компонент на интервенцията продължи 18 месеца, но хората бяха допълнително наблюдавани за кръвно налягане, тегло и диетичен статус в продължение на 7 години. Инцидентната хипертония е интересуващата променлива на резултата. Групата за отслабване при липса на ограничение на натрий, която е имала средно намаление от 5 кг тегло на 18 месеца, 30 демонстрира честота на хипертония от 18,9% след 7 години. Това контрастира с намаляването на натрия при липса на група за отслабване, която установи честота на хипертония от 22,4% за същия период. Тези резултати са открити, въпреки факта, че голяма част от теглото в групата за отслабване е възстановено на 7-та година.

Проучването за предотвратяване на хипертония проследи 841 лица в продължение на до 3 години в ограничаване на калориите/загуба на тегло, намаляване на натрия, ограничаване на калориите и намаляване на натрия, както и намаляване на натрия и увеличаване на калиевите интервенции. 50 На 3 години проследяване, групата за ограничаване на калориите е поддържала загуба на тегло около 4% от изходното ниво и е показала намаляване на кръвното налягане с 5,1/2,4 mm Hg. Другите диетични интервенции доведоха до намаляване на кръвното налягане в по-малки количества. Авторите препоръчват ограничаването на калориите и придружаващата загуба на тегло като стратегия на избор при въздействие върху кръвното налягане.

Съвсем наскоро програмата за поддържане на загуба на тегло публикува своите констатации. 51 В този случай 1083 участници, които преди това са загубили 8,5 кг или повече, са били включени в самонасочен контрол или 1 от 2 лечебни рамена за изследване на състоянието на теглото за период от 30 месеца. Въпреки че и трите групи демонстрираха някои възстановявания през това време, всички поддържаха поне около 3 кг загуба на тегло. Една ръка, месечна лична контактна група, поддържа по-голяма загуба на тегло от 4,5 кг. Всички нива на поддържана загуба на тегло биха довели до значително намаляване на кръвното налягане в общата популация.

Няколко други проучвания в по-малък мащаб са документирали положителна връзка между загубата на тегло, поддържана за периоди до 2 години, и намаленото кръвно налягане. 52,53,54 В обобщение е ясно, че загубата на тегло намалява намаляването на кръвното налягане и че ползите от кръвното налягане се запазват поне за краткия до средния период, особено при тези, които поддържат загубата на тегло. 31

Ефектите в по-дълги времеви рамки са по-малко ясни. Sjostrom et al 55 съобщават за 8-годишно проследяване на връзката между загубата на тегло и кръвното налягане в група от 1157 затлъстели участници, които са получили операция на стомашен байпас, за да предизвикат загуба на тегло. Първоначалните загуби на тегло от 18% от хирургичното телесно тегло са свързани със спад на кръвното налягане с около 12 mm Hg систолично и 8 mm Hg диастолично. За период от 6 до 8 години теглото се е увеличило съвсем леко в тази група, докато нивата на кръвното налягане се възстановяват и в края на проучването са подобни или по-високи от нелекуваните контроли. Самите автори обаче са скептични, че това е обобщаваща констатация, сочеща към методологични и аналитични несъответствия в тяхната извадка. 56 Остава за други изследвания, изследващи поддържаната загуба на тегло.

Взето в неговата цялост, е ясно, че загубата на тегло е свързана с спад на кръвното налягане поне в краткосрочен и средносрочен план. Тези констатации се разпростират дори до тези, които първоначално са в нормотензивния диапазон и се отнасят за двата пола и всички изследвани етнически групи. Това заключение е одобрено от експертната група JNC VII и е станало част от предложения арсенал за начин на живот в борбата с хипертонията. 8 Несъмнено голяма част от привлекателността на предполагането на загуба на тегло произтича от неговата многофункционална здравословна природа. Намаляването на теглото не само е свързано с подобрен контрол на кръвното налягане, но дава предимства при лечението на много други заболявания, включително диабет тип II, мускулно-скелетни нарушения, някои видове рак и други здравословни проблеми, включително смъртността от всички причини. 3,4,5,6,7

И поне в случая за управление на кръвното налягане летвата може да не е толкова висока, колкото за цялостен успех при отслабване. Данните ясно показват, че умереното намаляване на теглото може да окаже влияние върху кръвното налягане. 20,29,63 Загуба на тегло в диапазона от 2 до 4 kg са свързани със спада на систоличното кръвно налягане в диапазона от 3 до 8 mm Hg, клинично значимо въздействие. 30,31,32,48,49 Освен това тези въздействия се усещат бързо, тъй като теглото обикновено се губи в рамките на няколко седмици 48 и ми се струва поддържано, със съответно поддържане на загуба на тегло, за периоди от поне 18 месеца до 3 години. 49 Все още предстои да се получат данни за дългосрочно поддържане на загуба на тегло. Подобни изследвания очевидно са едновременно скъпи и по дефиниция отнемат много време. Появяващата се информация от такива програми като проучването за поддържане на загуба на тегло 51, обаче, дава известна увереност, че чрез подходящо лечение, включително промяна в начина на живот, теглото може да бъде загубено и спряно.

Може би най-големият проблем с намаляването на теглото като основен механизъм за контрол на кръвното налягане е, че е етично подходящ само за тези с хипертония в етап 1 или по-малко. Клиничните съображения изискват лекарствени или други по-интензивни интервенции при тези с по-високо кръвно налягане. Независимо от това, тези в прехипертензивен и хипертоничен стадий 1 представляват около 95 до 100 милиона американци, около 40% от възрастното население. 64 Тази демографска информация е много голяма цел за намеса за отслабване и има потенциал за значително въздействие върху общественото здраве.

В заключение, загубата на тегло е ясно свързана с намаляване на кръвното налягане, както и с много други подобрения в биомедицинския статус. Постигането му се извършва успешно като основен компонент на спектър от подходящи модификации на начина на живот. Появяват се стратегии за постигане на дългосрочно отслабване и делът на успелите расте. Като основен проблем в областта на общественото здраве, управлението на наднорменото тегло е от най-висок приоритет и получава значителна подкрепа от федералното правителство и други институции. Успешното изпълнение на националните цели за управление на теглото може да осигури допълнителни ползи за намаляване на кръвното налягане и свързаната с това биомедицинска тежест на риска от ССЗ и инсулт.

Източници на финансиране

Подкрепено от Инициатива за хранене и здраве на Делтата на Долна Мисисипи (грант № 58-0101-5-018 на USDA, изменение 1).

Разкриване

Бележки под линия

Препратки

Мненията, изразени в тази статия, не са непременно мнения на редакторите или на Американската сърдечна асоциация.