Резюме

Заден план

Хирурзите могат да очакват технически затруднения и по-лоши резултати при извършване на лапароскопска хепатектомия (LH) при пациенти със затлъстяване. Целта на това проучване е да се оцени въздействието на индекса на телесна маса (ИТМ) върху краткосрочните хирургични резултати и да се проверят рисковите фактори на степента на конверсия и усложненията на LH.

телесна

Методи

Данните бяха събрани от 551 пациенти, подложени на опит за LH между август 1998 г. и април 2013 г. Пациентите бяха класифицирани в четири групи в зависимост от техния ИТМ според дефиницията на СЗО за затлъстяване за Азиатско-Тихоокеанския регион: под тегло 2 (Група 1); нормално 18,5–23,9 kg/m 2 (Група2); наднормено тегло 24–27,9 kg/m 2 (Group3); затлъстяване ≥ 28 kg/m 2 (група 4) съответно. Краткосрочните хирургични резултати са сравнени по категории ИТМ. Бяха анализирани възможните рискови фактори, свързани със степента на конверсия и усложненията.

Резултати

Общият процент на конверсия на 551 пациенти е 13,07%. Коефициентът на конверсия за група 1, 2, 3 и 4 е 14,3% (н = 5), 11,2% (н = 38), 13,0% (н = 19) и 34,5% (н = 10) съответно. Пациентите в групата със затлъстяване са имали много по-висок процент на конверсия. Общият процент на усложненията е 11,98%, където усложненията за група 1, 2, 3 и 4 са 22,9% (н = 8), 12,7% (н = 43), 18,2% (н = 12) и 10,3% (н = 3) съответно. Пациентите в групата с поднормено тегло са имали по-висока честота на усложнения, но не са достигнали статистическа разлика. Затлъстяването и хирургичното място на левия лоб са независими рискови фактори за конверсия. Възраст, анамнеза за коремна хирургия и тип резекция на ляв и десен лоб са независими рискови фактори за усложнения.

Заключения

В Китай затлъстяването увеличава риска от степен на конверсия, но не влияе на хирургичните усложнения и други кратки резултати след LH.

Заден план

Тъй като първата лапароскопска чернодробна резекция е съобщена през 1992 г. [1], тя се използва от ограничена резекция към голяма хепатектомия. Установени са редица предимства в сравнение с конвенционалната чернодробна хирургия, включително по-малко следоперативна болка, по-малка продължителност на постоперативния престой в болница и по-бързо възстановяване на ежедневните дейности [2–4]. Въпреки това, поради специалната анатомична позиция и масивната васкуларност на чернодробния паренхим, LH все още е една от последните бариери пред лапароскопската хирургия. Рискът от масивно кървене, висок процент на конверсия и усложнения са трудности за решаване.

Затлъстяването, нарастващ проблем на общественото здраве в световен мащаб, въпреки че е по-рядко срещан в Китай, има бързо нарастваща тенденция през последните десетилетия. Общият процент на разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването е бил до 42,6% от възрастните китайци [4–6]. Съобщава се, че наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с метаболитен синдром, диабет, хипертония и повишен риск от хирургична инфекция [7]. Хирурзите могат да очакват трудности като неадекватна експозиция и технически предизвикателства при извършване на LH при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Понастоящем няма толкова много проучвания, фокусирани върху рисковите фактори на конверсия и усложненията и понастоящем има малко информация за влиянието на затлъстяването върху резултатите от LH. В настоящото проучване първо се опитваме да сравним краткосрочните резултати след LH във връзка с ИТМ, който сега е широко признат като надежден индикатор за описване на степента на затлъстяване и лесно се изчислява.

Методи

Пациенти и събиране на данни

В това ретроспективно проучване от базата данни на пациентите са идентифицирани 554 последователни пациенти, които са претърпели LH между 1998 и 2013 г. в болница Sir Run Run Shaw, трима пациенти са починали през следоперативния период.

Според дефиницията на СЗО за затлъстяване за Азиатско-Тихоокеанския регион [8], 551 пациенти са били разделени в четири групи чрез ИТМ: под 2 килограма (Група 1); нормално тегло 18,5–23,9 kg/m 2 (група 2); наднормено тегло 24–27,9 kg/m 2 (група 3); затлъстяване ≥28 kg/m 2 (група 4).

ИТМ се изчислява съгласно стандартизирана дефиниция като тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат. ИТМ е регистриран в деня преди операцията.

Събирането на данни включва стандартна демографска информация (възраст, пол, ръст и тегло), оценка на Американското общество на анестезиолозите (ASA), предшестваща коремна операция, диабет, конверсия, продължителност на операцията, кръвозагуба, трансфузия (хемоглобин)

Резултати

Пациенти

В цялата кохорта трима пациенти са починали през следоперативния период. Смъртността е 0,54%. Идентифицирани са 551 пациенти над 15 години, има 37 (6,72%) поднормено тегло (2), 339 (61,52%) нормално тегло (18,5–23,9 kg/m 2), 146 (26,50%) наднормено тегло (24–27,9 kg/m 2 ), 29 (5,26%) със затлъстяване (≥28 kg/m 2). 175 (31,76%) пациенти са с наднормено тегло и затлъстяване. Демографските данни на пациентите и патологичните променливи са сравнени между групите (Таблица 1). Няма статистически значима разлика между 4-те ИТМ групи по отношение на възраст, пол, резултат от ASA, честота на диабета и анамнеза за коремна операция.

Краткосрочни периоперативни резултати

Кратките периоперативни резултати са показани и в Таблица 1. Общият процент на конверсия е 13,1%. Коефициентите на конверсия за групи 1, 2, 3 и 4 са били 13,5% (н = 5), 11,5% (н = 39), 13,0% (н = 19) и 31,0% (н = 9) съответно. Пациентите в групата със затлъстяване са свързани с много по-висок процент на конверсия в сравнение с останалите три групи (стр = 0,03). Общото ниво на комбинирани усложнения е 12,0% в настоящото проучване, Усложненията за групи 1, 2, 3 и 4 са 22,86% (н = 8), 12,68% (н = 43), 8,22% (н = 12) и 10,34% (н = 3) съответно. Въпреки че има по-висок процент на усложнения в групата с поднормено тегло, общата честота на усложнения не се различава значително между групите. Не са наблюдавани значителни разлики по отношение на продължителността на операцията, кръвозагубата, кръвопреливането и следоперативната LOS в четирите групи. Пациентите със затлъстяване са имали по-дълъг следоперативен LOS, след като са се превърнали в отворен подход (стр = 0,002).

Степента на усложнения съгласно класификацията на Clavien е отчетена в таблица 1; те са били 9,26% за степен I до II и 2,72% за степен III до IV. Не е установено усложнение от степен V при нито един от пациентите в това проучване. И не се наблюдават значителни разлики по отношение на класификацията на Клавиен-Диндо между четирите групи.

Причините за преобразуване са показани в Таблица 2. Основните три причини за преобразуване са неясно излагане, сраствания и кървене по ред на значимост. Имаше рядко усложнение на перфорацията на диафрагмата, което се случи и честотата беше 1,39%.

Хирургичното време и кръвозагубата при различен тип резекция са изброени в Таблица 3. Пациентите, подложени на дясна хемихепатектомия, са имали най-дългото оперативно време и с най-голямо количество кървене. И беше необходимо по-дълго време при пациенти, подложени на лява хемихепатектомия.

Видовете усложнения са изброени в таблица 4. Само честотата на изтичане на жлъчка е била много по-висока в групата с поднормено тегло, отколкото в другите групи. Няма разлика в разпределението на други усложнения в четирите групи.

Независими фактори за конверсия и общи усложнения са отчетени в Таблица 5. Според логистичния анализ конверсията е силно свързана със затлъстяването и лявата хепацетомия. Затлъстяването и лявата хепатектомия са идентифицирани като предсказващ фактор на конверсия [нечетно съотношение (OR) = 5,06, 95% доверителен интервал (CI) = 2,02–12,76, P = 0,001; ИЛИ = 3,4, 95% CI = 1,36

11.45, P = 0,012 съответно]. Възрастта, анамнезата за коремна операция и лявата и дясната хепатектомия са идентифицирани като независим фактор за предсказване на усложнения (OR = 1,03, 95% CI = 1,01

1.54, P = 0,013; ИЛИ = 1,03, 95% CI = 1,01

1.54, P = 0,013; ИЛИ = 4,39, 95% CI = 1,62

11,89, P = 0,004; ИЛИ = 5.84, 95% CI = 1.43

23,85, P = 0,014 съответно).

Дискусия

Не в съответствие с предишни проучвания, при които пациентите със затлъстяване имат по-лош резултат от по-слабите си колеги [19, 20], нашите резултати показват, че пациентите с наднормено тегло и затлъстяване имат по-нисък процент на усложнения (8,57%) от общия процент на усложнения (11,98%). Една от причините може да е, че затлъстяването има защитен ефект за адекватно съхранение на мазнини, по-добро хранене и системна инсулинова резистентност, каквато хората с поднормено тегло нямат [21, 22]. Друга възможна причина може да е ИТМ не може да отразява адекватно затлъстяването при азиатците, които са имали повече телесни мазнини от европейците [13]. Пациентите от групата с поднормено тегло обаче са имали повишен процент на усложнения (22,86%), но увеличението не е показало значимост. Пациентите с нисък ИТМ могат да имат хранителни увреждания, възможна имунна недостатъчност и по-нисък физиологичен резерв и по този начин не могат да издържат на чернодробната резекция, съчетана с други терапии. Също така загубата на тегло или ниските нива на серумен албумин при чернодробни заболявания биха допринесли за усложненията.

Несъвместимо с конвенционалното схващане, че предшестващата коремна операция би увеличила честотата на дуота на скоростта на преобразуване до продължението на перитонеалните сраствания, в настоящото проучване открихме, че историята на коремна хирургия не е увеличила степента на конверсия, а е увеличила усложненията. Може би по-голяма част от пациентите с анамнеза за коремна хирургия в дясната хепатектомия е възможната причина за по-висок процент на усложнения.

Освен това установихме, че постоперативният LOS е значително по-добър при пациенти в затлъстяване в група със затлъстяване. Предполагаме, че въпреки че затлъстяването не е увеличило общите усложнения след LH, то може да забави процеса на заздравяване на отворената рана и да увеличи следоперативната хоспитализация заради потенциалното повишено напрежение на коремния разрез и хипоперфузия на тъканите [6]. Както се подчертава от това откритие, лапароскопският подход в сравнение с отворената чернодробна резекция при пациенти със затлъстяване може да ускори прогнозата и да съкрати хоспитализацията.

Нашето ограничение е, че данните са анализирани със задна дата и са от една институция. Резултатите от настоящото проучване се отнасят до пациенти от Китай и следователно може да не бъдат обобщени за други популации. Това беше ретроспективно наблюдение и с пристрастие към подбора, което може да помрачи значителните разлики в резултата. Използвахме само ИТМ за оценка на затлъстяването, което не беше достатъчно за оценка на коремното затлъстяване на азиатците.

Също така бихме искали да подчертаем, че нашите открития може би не са приложими за всички хирурзи, тъй като в един екип имаше само трима хирурзи, които изпълниха всички процедури.

Заключение

Нашите данни показват, че затлъстяването ще увеличи конверсията на LH, но това не засяга хирургичната безопасност. Затлъстяването не трябва да възпира хирурга от избора на лапароскопски подход за операция на чернодробна резекция, но все още е технически предизвикателно и трябва да се извършва от опитни експерти хирурзи.