Резюме

Въведение

Протоколът за подобрено възстановяване след операция (ERAS), който набляга на предоперативните интервенции, се прилага безопасно при пациенти, подложени на бариатрична хирургия. Освен това пациентите се насърчават да постигнат загуба на тегло предоперативно. Целяхме да идентифицираме фактори, допринасящи за предоперативната загуба на тегло, и да оценим тяхното влияние върху резултатите от бариатричната хирургия сред пациентите по протокола ERAS.

Материали и методи

Прегледахме потенциално създадена база данни в два бариатрични центъра с 909 бариатрични пациенти, лекувани в съответствие с принципите на ERAS. Базата данни включваше демографски характеристики, фактори, свързани с операцията или периоперативния период, и краткосрочни резултати. Нашите крайни точки включват анализи на (1) фактори, които потенциално допринасят за предоперативната загуба на тегло и (2) влиянието на предоперативната загуба на тегло върху краткосрочните резултати от бариатричното лечение.

Резултати

Захарен диабет (стр = 0,007), обструктивна сънна апнея (стр

Въведение

Лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) и лапароскопският стомашен байпас на Roux-en-Y (LRYGB) в момента са най-често извършваните бариатрични процедури [1,2,3]. Подобряване на резултатите може да се очаква с прилагането на структурирана система от съвременни периоперативни грижи. Протоколът за подобрено възстановяване след операция (ERAS) или други бързи подходи са приложени безопасно в много бариатрични центрове [4]. Протоколът ERAS, предназначен за бариатрична хирургия, подчертава обширни предоперативни интервенции, включително медицински, образователни, диетични и психологически [5, 6]. Структурираната програма за периоперативни грижи позволява изписване от болницата веднага щом пациентите постигнат функционално възстановяване, като по този начин намалява продължителността на болничния престой без влияние върху следоперативната заболеваемост [7]. Общият процент на съответствие с компонентите на протокола ERAS е съществен фактор, допринасящ за благоприятното въздействие върху хирургичните резултати [8, 9].

Въпреки че загубата на тегло не е класическо изискване на протокола ERAS, бариатричните пациенти обикновено се насърчават да постигнат поне известно намаляване на телесната си маса преди операцията, тъй като се смята, че влияе върху резултатите [10]. Засега данните относно ролята на предоперативната загуба на тегло като независим фактор за бариатрични пациенти (подложени на LSG или LRYGB) са неубедителни. Освен това не успяхме да намерим проучване, което да е оценило този фактор при пациенти, чиято периоперативна грижа се основава на принципите на ERAS.

Нашата цел беше да идентифицираме потенциалните фактори, допринасящи за предоперативната загуба на тегло. Също така имахме за цел да изследваме влиянието на предоперативната загуба на тегло върху краткосрочните резултати от LSG и LRYGB сред пациентите по протокола ERAS.

Материали и методи

Уча дизайн

Прегледахме потенциално създадена база данни. Данни за пациенти, оперирани в два третични бариатрични центъра за препоръки, са събрани от авторите, пряко ангажирани с лечението. Квалификацията за бариатрична хирургия се основава на препоръките на Главата по метаболитна и бариатрична хирургия на Полското хирургично дружество. Критериите за включване за това проучване бяха информирано съгласие за участие в проучването, отговарящо на критериите за допустимост за бариатрично лечение [индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 35 kg/m 2 със съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването или ИТМ ≥ 40 kg/m 2] и квалификация за LSG или LRYGB. Изключихме пациенти с недостатъчно данни за съпътстващи заболявания и тези, които са претърпели ревизионна операция. Пациентите не бяха изключени от проучваната група, ако не постигнаха определена предоперативна загуба на тегло. Изследването е проектирано и резултатите са описани, съгласно всички точки на контролния списък на STROBE за наблюдателни изследвания.

Протокол за лечение и хирургични техники

За да се сведе до минимум пристрастието, пациентите са лекувани в съответствие с ERAS пътя - т.е., предоперативно, интраоперативно, следоперативно (Приложение 1). Протоколът за периоперативна грижа е описан подробно в предишните ни публикации [4,5,6]. Използваните в нашите центрове хирургични техники LSG и LRYGB също бяха подробно описани по-рано [7, 12].

Измерени резултати

Първичните крайни точки включват анализ на потенциални фактори, допринасящи за предоперативната загуба на тегло:

Съпътстващи заболявания (захарен диабет, стеатохепатит, хипертония, дислипидемия, сърдечно-съдови нарушения, дихателни нарушения, обструктивна сънна апнея)

Вторичните крайни точки, получени от анализа на връзката между предоперативната загуба на тегло и краткосрочните резултати от LSG и LRYGB, включително:

Интраоперативни нежелани събития

Процент пациенти, загубени за проследяване

Абсолютна загуба на тегло

Абсолютна загуба на ИТМ

Статистически анализ

Статистическите данни бяха изчислени с помощта на електронна таблица и StatSoft STATISTICA версия 12 (StatSoft Inc., Tulsa, ОК, САЩ). За тестване на категориални променливи беше приложен test 2 тест за независимост. Тестът Shapiro – Wilk е използван за тестване на нормалното разпределение на данните. Резултатите са представени като медиани и интерквартилен диапазон (IQR) за ненормално разпределени стойности. Непараметричен Ман – Уитни U тестът е използван за сравняване на ненормално разпределени данни. За оценка на влиянието на избраните изходни характеристики е извършен едновариатен и многовариатен логистичен регресионен анализ за предоперативна загуба на тегло ≥ 5%. Ние също така разгледахме влиянието на предоперативната загуба на тегло ≥ 5% върху интраоперативните нежелани събития, следоперативни усложнения, стомашно-чревни изтичания, стомашно-чревна стриктура, рабдомиолиза, следоперативен кръвоизлив, инфекция на рани, херния на пристанището, образуване на абсцес, реоперация и реадмисия, използвайки едномерна логистична регресия модели. Тестът на Пиърсън се използва за проверка на корелацията между предоперативната загуба на тегло и% TWL,% EWL и% EBMIL. Резултатите се считат за статистически значими при стр

Резултати

Средната предоперативна загуба на тегло в нашата проучвана група от 909 пациенти е 4,89%. Като цяло в група 1 са включени 560 пациенти (61,61%), а в група 2 - 349 пациенти (38,39%). В група 1 има повече мъже, отколкото жени (35,54% срещу 28,08%, стр = 0,019). Въпреки че средният максимален ИТМ е сравним в групи 1 и 2 (45,65 срещу 46,06, стр = 0,263), средният предоперативен ИТМ е значително по-висок в група 1 (45,17 срещу 41,14, стр Таблица 1 Изходни характеристики на пациента

загуба

Основни крайни точки

Едномерният логистичен регресионен анализ разкрива, че високият максимален ИТМ (OR 1,02, 95% CI 1,00–1,04, стр = 0,048), захарен диабет (OR 1,38, 95% CI 1,04–1,83, стр = 0,027), обструктивна сънна апнея (OR 1,97, 95% CI 1,19–3,27, стр = 0,009) и предишна операция (ИЛИ 1,53, 95% ДИ 1,17–2,01, стр = 0,002) са свързани с повишен шанс за постигане на предоперативна загуба на тегло ≥ 5%, докато мъжкият пол [съотношение на шансовете (OR) 0,71, 95% доверителен интервал (CI) 0,53–0,95, стр = 0,020] и стеатохепатит (OR 0,55, 95% CI 0,42–0,72, стр Таблица 2 Фактори, допринасящи за постигане на предоперативна загуба на тегло от поне 5% - логистичен регресионен анализ

Вторични крайни точки

Средната продължителност на LSG и LRYGB беше значително по-дълга в група 1, отколкото в група 2 (90 срещу 75 минути, стр Таблица 3 Въздействие на PWL върху периоперативните резултати от бариатрична хирургия група 2 спрямо група 1

Изглежда, че наблюдаваме тенденция сред пациентите в група 1 на малко по-рядко участие в контролни прегледи (65,0% срещу 72,2%, стр = 0,023). Медианата% TWL е по-висока в група 2 (29,96% срещу 32,41%, стр = 0,009). Предоперативната загуба на тегло корелира положително с двата% TWL (R = 0,211, стр Таблица 5 Въздействие на PWL върху краткосрочните резултати от загуба на тегло при бариатрична хирургия

Дискусия

Нашето многоцентрово проучване е един от първите опити за изследване на ролята на загуба на тегло преди бариатрично лечение (LSG, LRYGB) като част от протокола ERAS. Пациентите, страдащи от захарен диабет или обструктивна сънна апнея, и тези с предишна операция в медицинската си история са по-склонни да отслабнат предоперативно. Въпреки че предоперативната загуба на тегло не е повлияла на периоперативния ход, тя е свързана с превъзходна краткосрочна загуба на тегло, свързана с бариатрична хирургия. Наличните в момента проучвания, изследващи ролята на предоперативната загуба на тегло в бариатричната хирургия, често съобщават противоречиви резултати, които показват необходимостта от допълнителни изследвания, анализиращи влиянието му при различни обстоятелства [13].

Броят на бариатричните процедури, извършвани годишно, непрекъснато се увеличава [2]. Това постоянно нарастващо търсене на бариатрични процедури поражда нужда от подобряване на всеки аспект на бариатричното лечение, включително периоперативните грижи [14]. Настоящото проучване се концентрира върху предоперативната загуба на тегло. Целяхме да проверим дали това е критичен фактор за постигане на по-добри следоперативни резултати при пациенти, подложени на периоперативна помощ, проведена в съответствие с протокола ERAS.

Според нас протоколът ERAS включва всички интервенции, насочени към подобряване на ефектите от хирургичното лечение. В случай на бариатрични процедури, той се извършва както през предоперативния, така и през периоперативния период. Указанията на ERAS обществото за бариатрична хирургия включват предоперативното отслабване с препоръка „силен“ [15]. Протоколът ERAS за бариатрични пациенти, внедрен в нашия отдел, включва препоръка за намаляване на теглото и по време на подготовката за операция (Приложение 1). Според нашия опит това е важен елемент от протокола, но особено труден за изпълнение; затова често се пренебрегва. Независимо от това, прилагането на други компоненти, включени в ERAS пътя, позволява да се намали отрицателното въздействие на пропускането на предоперативната загуба на тегло, чрез създаване на клинична обстановка, различна от традиционната периоперативна грижа.

Според нас идентифицирането на фактори, които влияят върху степента на предоперативната загуба на тегло, може да даде нова представа за трудността при постигането му по време на прилагането на многоетапния протокол за периоперативна грижа (ERAS). Освен това, определянето на фактори, влияещи върху този компонент на протокола, би могло да позволи по-добрата подготовка на пациентите за процедурата, чрез идентифициране на такива, които изискват повече внимание и по-голямо участие по време на прилагането на предоперативни препоръки. В нашето проучване групи 1 и 2 имаха предимно сравними предоперативни характеристики. Пациентите от мъжки пол обаче са по-малко склонни да загубят ≥ 5% от общото телесно тегло преди операцията, което е изненадващо, тъй като повечето проучвания съобщават, че мъжете обикновено губят повече тегло от жените, когато са включени в интервенция за отслабване. Те също така поддържат теглото си и продължават да губят повече след интервенцията [16].

Захарният диабет и обструктивната сънна апнея са по-често диагностицирани сред пациенти, които са постигнали предоперативна загуба на тегло ≥ 5%. Стеатохепатитът е по-чест в група 1, което е в съответствие с резултатите на Dudekula et al., Които показват, че сред пациентите с безалкохолно мастно чернодробно заболяване постигането на загуба на тегло е до голяма степен неуспешно в клиничните условия [17]. Bergh и сътр. съобщава, че целта за висока загуба на тегло, честото самопретегляне и близостта до (или при) най-голямото тегло през живота на субекта при кандидатстване за операция са определени като предиктори за ефективна предоперативна загуба на тегло [18]. Според Altieri et al. Нито полът, застраховката, психиатричната история на пациента, съпътстващите заболявания, състоянието на препоръките, нито видът на консултиране са имали значително влияние върху загубата на тегло преди бариатрична хирургия [19].

Периоперативните резултати от бариатричната хирургия не са били повлияни от предоперативната загуба на тегло, с изключение на оперативното време (както LSG, така и LRYGB), които са били по-високи в група 1. Тази разлика може да бъде свързана с по-високи средни предоперативни ИТМ в тази група. Нашите резултати изглежда корелират с публикувани по-рано данни, което предполага, че оперативното време за LRYGB може да бъде намалено чрез предоперативна загуба на тегло [20]. Пациентите, подложени на LSG, изглежда не получават подобна полза [21].

По-рано публикувани изследвания показват смесени резултати по отношение на степента на усложнения, намалена от предоперативната загуба на тегло [22,23,24,25]. Не наблюдаваме увеличаване на честотата на следоперативни усложнения сред пациенти, които не са постигнали значителна предоперативна загуба на тегло. Тази разлика може да е резултат от благоприятните ефекти на периоперативната грижа, провеждана в съответствие с принципите на ERAS. По-рано публикувани проучвания, съобщаващи за по-високи нива на следоперативни усложнения сред пациенти с незадоволителна предоперативна загуба на тегло, включват пациенти, подложени на периоперативна помощ, която не се основава на протокола ERAS [22, 23]. LOS в нашето проучване не е повлиян от предоперативната загуба на тегло, докато Still et al. предполага, че възможните кандидати за бариатрична хирургия, които са постигнали поне 5% предоперативна загуба на телесно тегло, имат по-голяма вероятност за по-кратък LOS [26].

Заключение

Незадоволителната предоперативна загуба на тегло сред пациенти, лекувани в съответствие с принципите на протокола ERAS, не е свързана с повишен риск от усложнения. Пациентите, които постигат добра предоперативна загуба на тегло, са по-склонни да бъдат мотивирани да посещават последващи прегледи. Постигането на предоперативна загуба на тегло от ≥ 5% позволява прогнозирането на по-добра следоперативна загуба на тегло.