Вирусна кардиомиопатия: Преглед на клиничното състояние и мета-анализ на диагнозата и клиничното управление

Отделение по вътрешни болести, болница St-Marien Bonn Venusberg, Бон, Германия

Резюме

Ключови думи

разширена кардиомиопатия, вирусна кардиомиопатия, вирусен миокардит

Въведение

Клинични определения

Палпитация и/или необясними симптоми на аритмия и/или синкоп и/или прекъсване на внезапна сърдечна смърт.

Необясним кардиогенен шок

Диагностични критерии

ЕКГ аномалии (AV блок, BBB, промени в ST/T-вълни, суправентрикуларни/камерни аритмии, QRS комплекс с ниско напрежение и анормални Q вълни)

Маркери на некроза на миокарда (повишени сърдечни тропонини или CK-MB)

Функционални/структурни аномалии при ехокардиография или ЯМР (нарушена функция на LV/RV с/без дилатация на LV/RV, увеличена дебелина на стената на вентрикула, перикарден излив и интракардиални тромби)

Характеристика на тъканите чрез CMR (наличие на поне 2 от 3 критерия на езерото Луиз, оток на миокарда и ранно и късно усилване на гадолиний)

AV: атриовентрикуларен; BBB: Блок клон на снопа; ЕКГ: Електрокардиограма; ЯМР: Магнитен резонанс

Адаптиран от научната декларация на AHA за диагностика и управление на специфични DCM [3]

Кръвни тестове

Понастоящем клинично достъпните и специфични кръвни тестове са неспецифични и не могат да потвърдят диагнозата MC. Серумните маркери на възпалението като скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин могат да бъдат повишени в MC, но са неспецифични. Биомаркерите за сърдечно увреждане, като нива на тропонин 1, могат да бъдат повишени, особено при пациенти с остър и клинично тежък MC, които се нуждаят от хоспитализация, но настоящите данни са противоречиви. В клинично изпитване в САЩ, включващо пациенти с хистологично остър MC със средно едномесечни симптоми, само 34% от пациентите са имали повишени нива на тропонин 1 [3, 205, 208]. Настоящите тестове за тропонин като разтворим ST2 (клинично достъпен серумен биомаркер, който също отразява възпалението) обещават да бъдат по-полезни при диагностицирането на MC. Изложението на позицията на работната група на ESC препоръчва нивата на тропонин да се получават в клиничните условия на предполагаеми пациенти с МС, докато изявлението на позицията на AHA препоръчва оценка на натриуретичните пептиди и други биомаркери [3,205].

Електрокардиограмата (ЕКГ) е просто конвенционално изследване, полезно за първоначална оценка на заболявания в кардиологията. Често срещаните аномалии на ЕКГ при вирусни СМ са неспецифични промени на Т-вълната [209]. Понякога аномалиите на ЕКГ могат да имитират остър миокарден инфаркт или перикардит с повишаване на ST сегмента, депресия на ST сегмента, депресия на PR сегмента и патологични Q-вълни [210-211]. Често тахиаритмиите са непостоянни и рядко водят до хемодинамичен компромис при възрастни пациенти с вирусна CM. Докато прогностичното значение и оптималното управление на непостоянната камерна тахикардия при остра МС остават неясни, Q-вълните и разширеният QRS комплекс, включително блок на левия сноп, могат да показват лоша прогноза, свързана с по-високи нива на смърт или нужда от сърдечна трансплантация [209,212- 214].

Ехокардиографията е полезна евтина неинвазивна образна модалност за изключване на други причини за СН, както и за откриване на камерни тромби. Въпреки това, ехокардиографията няма патогномонични характеристики, които да се използват за диагностика на пациенти с вирусен MC [215, 216]. Аномалии на сегментната стена могат да имитират тези на миокарден инфаркт [217]. Пациентите с фулминантни МС могат да имат по-нормални размери на камерата и удебелени стени в сравнение с пациенти с по-малко остра MV, които показват по-голямо разширение на LV и нормална дебелина на стената [218]. Дисфункцията на ЛН е рядка, но важен предиктор за смъртта или сърдечната трансплантация [219]. Новите техники за образна ехокардиография като ехо на щам може да имат по-добра специфичност за MC [196].

1.1.1 Магнитно-резонансно изображение

Сърдечно-съдовата магнитно-резонансна томография (CMRI) е полезна при пациенти, заподозрени с MC, за локализиране и количествено определяне степента на увреждане на тъканите, включително оток, хиперемия и фиброза [220]. Наскоро е доказано, че само CMRI потвърждава правилната диагноза при 80% от поредица от 82 пациенти с доказана биопсия MC [221]. Диагнозата обаче изисква както Т1, така и Т2 претеглени изображения, за да се постигне оптимална чувствителност и специфичност. За разлика от по-старите доказателства, CMRI аномалиите не корелират тясно с EMB доказателствата за MC [204]. Когато ≥ 2 критерия на Lake Louise са положителни, възпалението на миокарда може да се предскаже с диагностична точност от 78%, която спада до 68% при използване на забавено повишаване след гадолиний [196]. Необходими са допълнителни проспективни клинични проучвания, оценяващи прогностични стойности на CMRI, за да се определи дали характеризирането на тъканите може да допълни управлението или резултата от пациентите с MC [220].

Ендомиокардна биопсия

Клинично управление

Патогенните механизми на разрушаване на кардиомиоцитите са пряко вирусно увреждане, антивирусен имунен отговор или автоимунно увреждане [145-151]. При възрастни кардиомиоцитите рядко се регенерират и възстановяването на миокардната функция зависи от остатъчната миокардна тъкан. По този начин, отговорът на лечението на остър и хроничен MC зависи от специфичните причини за заболяването, тежестта на необратимо увреждане на тъканите в началото на лечението и потенциала на миокарда да компенсира такива процеси (Фигура 2). Ако увреждането преди лечението е тежко, силно се препоръчват специфични за етиологията възможности за лечение, за да се предотврати бързо прогресиране на заболяването, но не биха постигнали значително подобрение на камерната функция [196]. Въз основа на настоящите насоки, препоръчителните възможности за лечение включват стандартна СН терапия, антивирусна терапия, имуномодулираща терапия и имуносупресивна терапия, базирана на липсата на доказано биопсично възпаление, положителни PCR вирусни геноми и персистиране на симптомите на СН> 3 месеца или> 3 седмици на терапията (Фигура 2). За пациенти с неотзивчиви СН симптоми, терапия с устройство (имплантируем кардиовертерен дефибрилатор, сърдечна ресинхронизираща терапия или камерно асистиращо устройство) трябва да се има предвид в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента.

кардиомиопатия

Фигура 1. Патогенеза на вирусна кардиомиопатия
Вирусната инфекция на кардиомиоцитите води до директен цитопатичен ефект, водещ до увреждане или смърт на клетките. Вроденият имунен отговор елиминира вирусните частици и заразените клетки по време на първоначалното навлизане и репликация на вируса (остър миокардит). Фулминантният миокардит е рядък резултат от нарушения в контролния механизъм на възпалението. При имуносупресирани пациенти неефективен или забавен вроден имунен отговор, слаб цитотоксичен Т-лимфоцитен отговор или недостатъчно производство на антитела позволява вирусна дифузия в сърцето. Хроничното вирусно присъствие води до постоянна, но все още неефективна инфилтрация на имунни клетки, водеща до хронично възпаление. Този процес, придружен от загуба на увредена контрактилна тъкан и поява на фиброза, може да доведе до вирусна кардиомиопатия - форма на разширена кардиомиопатия с персистиращо вирусно присъствие. Променено от Kuffner et al. 2016, стр. 395 [60]

Терапия на сърдечна недостатъчност

Основата на лечението на вирусен MC, представящ се като DCM със систолична дисфункция на LV, е конвенционалната високочестотна медицинска терапия. Настоящите насоки за AHA/ACCF и ESC HF препоръчват инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-I)/ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) и/или бета-блокери [133, 226]. Експерименталните модели на миши миокардит показват, че ACE-I (каптоприл) и ARB (кандесартан) облекчават симптомите на СН при пациенти с MC [227,228]. При пациенти с миоперикардит-подобен синдром на гръдна болка и нормална или почти нормална функция на вентрикуларната система трябва да се избягват нестероидни противовъзпалителни лекарства като индометацин поради риск от повишено възпаление и смъртност [229]. В допълнение към медицинската терапия, основана на насоки, пациентите с остър MC трябва да се въздържат от състезателна лека атлетика в продължение на 3 до 6 месеца след диагностициране на вирусна инфекция или след документирано камерно възстановяване чрез неинвазивни образни методи [3,196].

Антиаритмична терапия

Камерните аритмии са често срещани при пациенти с активна вирусна сърдечна инфекция, но в повечето случаи не изискват специфична терапия. Въпреки това, пациентите с тежки рефрактерни вентрикуларни аритмии може да се нуждаят от антиаритмична терапия, докато пациентите със спонтанни ремисии могат да бъдат кандидати за дългосрочна антиаритмична терапия (амиодарон или ICD) само след като всички възможности за контрол на аритмиите се окажат неуспешни [133,226]. Пациентите с атриовентрикуларен блок може да се нуждаят от временен пейсмейкър, но обикновено атриовентрикуларният блок е преходен и индикацията за постоянен пейсмейкър е рядка [226].

Антивирусна терапия

Целта на лечението на антивирусната терапия е елиминирането на вирусна транслация, транскрипция и пролиферация обикновено по време на началната остра фаза на вирусна инфекция и репликация. Антивирусните медикаменти действат, като предотвратяват прикрепването на вируса към рецепторите на гостоприемни клетки, навлизането на вируса или разслояването на вируса. Лекарства като Pleconaril, WIN 54954 или разтворим CAR-Fc са ефективни само през ранните етапи на заболяването. Тъй като повечето възрастни, които се представят пред лекарите, са в хронична фаза на заболяването, използването на антивирусна терапия е ограничено при пациенти с вирусни сърдечни заболявания. Второ предизвикателство на антивирусната терапия при пациенти с вирусни сърдечни инфекции е времето за лечение за предотвратяване на прогресивно увреждане на миокарда чрез вирусен клирънс, преди хроничната инфекция да причини необратими увреждания на миокардните тъкани [196, 230].

Имунотерапиите действат чрез модифициране на имунната система за намаляване на автоимунно-медиираното увреждане на миокарда по време на хроничната фаза на вирусна сърдечна инфекция. Въпреки че доказателствата в подкрепа на тяхната употреба в клиничната практика са неубедителни, имуномодулацията, имуносупресията и имуноадсорбцията показват обещаваща стойност за подобряване на функцията на ЛН и разрешаване на симптомите на СН.

Интерферон-бета (IFN бета) е имуномодулиращо средство, което служи като естествена защита срещу много вирусни инфекции. Вроденото производство на интерферон е свързано с клинично възстановяване от вирусна инфекция и последващи последствия, докато екзогенно приложение със защитен ефект. IFN бета-1 представлява обещаващ вариант за лечение на хронични вирусни сърдечни заболявания. Понастоящем липсва лечение на хронично вирусно сърдечно заболяване, но доказателствата от неконтролирани отворени проучвания фаза II показват, че подгрупи пациенти, които не реагират на оптимална медицинска терапия за СН, могат значително да се възползват от 6-месечно лечение с IFN бета-1 и лекарства за СН дори години след появата на хронично заболяване [152,186]. Пациентите с персистираща ентеровирусна и аденовирусна миокардна инфекция реагираха добре на 6-месечно лечение с IFN бета-1 и доказано биопсично пълно елиминиране на вирусен геном три месеца след прекратяване на антивирусната терапия. Вирусният клирънс е придружен от подобрена функция на ЛН, намален размер на вентрикулите, облекчаване на симптомите на СН и намаляване на инфилтриращите възпалителни клетки [152]. Терапията с IFN бета-1 се понася добре без неочаквани кардиологични или некардиологични странични ефекти.

Честите нежелани реакции на IFN бета включват грипоподобни симптоми и еритема на мястото на инжектиране, но изчезват през първата седмица от лечението. Пациенти с тежка дисфункция на LV (LVEF 6 месеца, LVEF 6 месеца

Дългосрочно подобрение на LV функция, клас NYHA

Ретроспективни отговарящи срещу неотговарящи

Биопсия с доказан вирус отрицателен Lymphocytic MC

Подобрена функция на ЛН и вирусен клирънс

LV дисфункция и EMB-доказателства за персистиране на миокарден вирус

Подобрена функция на ЛН и доведе до вирусно елиминиране

Интравенозен имуноглобулин + стероиди

Деца с доказана биопсия MC и сърдечна дисфункция и кардиотропна вирусна инфекция

Само IVIG не дава предимство само на стероидната терапия

СН, вторична спрямо възпалителния DCM

Подобрена LV функция

Рандомизиран плацебо контролиран

Вирус-отрицателен възпалителен CM

Подобряване на функцията и размерите на НН

Рандомизиран към IVIG или без IVIG

Детски миокардит от детски отделяния

IVIG не предоставя предимство за оцеляване, независимо от тежестта на заболяването на пациента

Рандомизиран за IFN бета и контрол

Наличие на вирусен геном и повишена ендотелна активация, СН симптоми> 6 месеца

Намалени ендотелни увреждания

Доказан от EMB вирус -ve хроничен MC на възпалителен DCM, LVEF 6 месеца) е използван като част от критерия за подбор в четири проучвания [225,232,254,258]. Продължителната продължителност на симптомите потенциално показва неповлияване от СН. Въпреки това, граничните стойности на систолната дисфункция на LV (LVEF) варират от ≤ 30% до ≤ 45% и едно проучване включва пациенти с DCM с HLA повишаване на регулацията върху биопсични проби [[135,150,232].

Фигура 2. Диагностичен и терапевтичен алгоритъм за предполагаемо възпалително DCM адаптиран от Krejci et al., 2016 [58]

Фигура 3. Горски парцел на LVEF преди и след имунотерапия

Фигура 4. Горски парцел за разлики в LVEF - имунотерапия и липса на имунотерапия

Фигура 5. Горски парцел на LVEDD преди и след имунотерапия

Фигура 6. Горски парцел на LVEDV преди и след имунотерапия

Фигура 7. Горски парцел за разликите в NYHA - имунотерапия и липса на имунотерапия

Фигура 8. Горски участък от възпалителни инфилтрати преди и след имунотерапия

Фигура 9. Горски парцел за смъртни случаи - имунотерапия срещу липса на имунотерапия

Фигура 10. Горски парцел за хоспитализация - имунотерапия срещу липса на имунотерапия

Дискусия

Клинични изследвания

Клинично управление

Клинични последици

Заключение

Препратки

Редакционна информация

Главен редактор

Хироюки Айзава
Музей на науката Айзава