от Лиз Голдънбърг, MPH, RD, CDN

въглехидрати

Въведение
Като практикуващи в областта на бариатричната хирургия, нашата цел е да помогнем на пациентите да постигнат целите си за подобряване на здравето и качеството на живот чрез постигане на загуба на тегло и намаляване на риска от свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания. Въпреки че е договорено, че загубата на тегло е резултат от по-висок разход на калории, отколкото прием, обсъжда се дали откъде идват калориите. С други думи, влияе ли относителният принос на макронутриентите към диетата след операция за отслабване, загубата на тегло?

Много програми препоръчват диапазон от 60 g до 80 g дневно или 1,0 g до 1,5 g протеин/kg идеално телесно тегло (IBW), въпреки че точните препоръки все още не са съгласувани. Употребата на 1,5 g протеин/kg IBW/ден след ранната постхирургична фаза вероятно е необходима само за пациенти с усложнения. Тъй като обаче изглежда, че пациентите не отговарят дори на основни протеинови изисквания от 0,8 g/kg [вж. Таблица 1 за протеинови диетични референтни приема (DRI)], течните протеинови добавки обикновено се препоръчват.3,4,5 Добавки, получени от пълноценните протеинови източници като мляко, яйце или соя обикновено са за предпочитане пред тези, които просто осигуряват отделни аминокиселини или са на основата на колаген и може да им липсва триптофан.

Тук е важно да се отбележи, че абсолютните нужди от протеини са по-високи при малабсорбционни операции като дуоденален превключвател (DS) и билиопанкреатична диверсия (BPD). Scopinaro показа, че дневните чревни загуби на азот са пет пъти по-големи след BPD и препоръчва среден дневен прием на протеин от 90 g, за да се предотврати недохранване.7 Те представляват малцинството от операции, извършвани в тази страна, и тази статия се фокусира върху операциите, които се считат за най-вече ограничителни, като стомашна лента, стомашен байпас и гастректомия на ръкавите, освен ако не е посочено друго.

Въглехидрати. Основната хранителна функция на въглехидратите е да осигурява енергия на клетките в тялото, особено на мозъка. Подобно на протеина, този макронутриент осигурява 4kcal/g (вж. Таблица 1 за DRI на въглехидрати). Диетите, които осигуряват по-малко от приблизително 100 g въглехидрати дневно (следователно диети с високо съдържание на протеини), предизвикват кетоза. Смята се, че кетозата намалява базовите нива на инсулин, насърчава липолизата, намалява липогенезата и потиска апетита.2 Тъй като мозъкът ни е орган, зависим от въглехидратите, кетозата може да наруши преценката или да има други негативни ефекти върху централната нервна система.

Смята се, че съдържанието на въглехидрати в диетата е от значение за регулирането на теглото, тъй като въглехидратите могат лесно да допринесат за излишния енергиен прием. Гликемичният индекс на диетичните фибри (GI) и гликемичният товар (GL) могат да играят роля в регулирането на енергията. Храните с високо съдържание на фибри обикновено са с по-ниска калорийна плътност, могат да помогнат за увеличаване на чувството за ситост, като се комбинират с вода, за да образуват вискозен гел, и могат да забавят времето за транзит на стомашно-чревния тракт, като по този начин повишават кръвната захар по-постепенно. Храните с високо съдържание на фибри обикновено имат нисък ГИ. GI отразява качеството на въглехидратите, докато GL взема предвид както GI, така и общото съдържание на въглехидрати. Изборът на диета, състояща се от храни с нисък ГИ, може би може да увеличи ситостта и да предотврати бързи скокове и спадове в кръвната глюкоза и хормоните, регулиращи регулирането.

Специално съображение при операцията за отслабване е, че стомаха с намален обем не ограничава приема на течности в същата степен, в която ограничава твърдата храна. Приемът на високо съдържание на въглехидратни напитки, като недиетична сода или сок, или дори „подобни на течности“ храни, като пудинг и сладолед, са лесни начини за приемане на голямо количество въглехидратни калории, като същевременно се избягва засищането (ако приемем, че дъмпингът не е проблем).

Дебел. Мазнините действат като предшественици в производството на простагландини, необходими са за предотвратяване на дефицит на есенциални мастни киселини и спомагат за усвояването на мастноразтворимите витамини A, D, E и K. Диетичните мазнини се разбиват на групи от наситени, мононенаситени, полиненаситени и изкуствено получени транс-мазнини. Всеки грам мазнина осигурява 9kcal (вж. Таблица 1 за DRI на мазнини). Като се има предвид високата вкусовост на мазните храни и тяхната хранителна плътност над два пъти по-голяма от тази на протеините и въглехидратите, изглежда рационално, че спазването на диета с високо съдържание на мазнини може да доведе до наддаване на тегло.

Трябва ли диетичният състав да се различава за тези, които се опитват да отслабнат със или без операция?
Важен въпрос, който трябва да зададем, е дали препоръките за диета за отслабване и промоция на здравето трябва да се различават при затлъстелите и затлъстелите, които се подлагат на операция за отслабване. Въз основа на наличните данни не изглежда да има доказателства, че насоките трябва да бъдат уникални за тези различни популации, които искат да отслабнат. Макар да знаем повече за храненето с хирургия за отслабване всяка година, трябва да има повече проучвания. Понастоящем повечето специалисти по загуба на тегло са съгласни с концепцията за „инструмент“ на бариатричната хирургия, при която тези, които се подлагат на операция, трябва да се стремят да се хранят здравословно и да се упражняват 10, като същевременно се възползват от помощта, която операцията предоставя. Помощта е под формата на ограничаване на размера на порциите и в някои случаи осигуряване на малабсорбция, отрицателна обратна връзка (като при изхвърляне или повръщане) и потискащ апетита. С други думи, както може да се чуе в кабинета на специалист по хранене, идеята е да се опитаме да изберем да ядем печен картоф по-често от пържени картофи, а не да разчитаме на отслабване, като сме пълни след малка поръчка от пържени картофи вместо супер -размерна версия.

Но какво е здравословна диета за отслабване?
Трябва да зададем още един въпрос. Всички ли сме съгласни какво означава здравословно? Въпреки че е любим израз на диетолози като този писател, здравословната диета няма ясна дефиниция. Ако всички се съгласихме за определение, то щеше да бъде това, което постоянно води до значителна, дългосрочна загуба на тегло, беше лесно да се проследи и изглежда нямаше никакви отрицателни последици за здравето (като вредни сърдечно-съдови или когнитивни ефекти). Вероятно всички лекари в здравеопазването биха били на борда, ако случаят беше такъв. Съдейки по множеството популярни диети, препоръчани от здравните експерти, не изглежда да има такъв план там. Освен това много авторитети в тази област дори ще се опитат да избягват изобщо думата „диета“ и вместо това наблягат на поведението и начина на живот.

Тук отново има друго място, където да се посочи изключение за по-слабо абсорбиращи операции. Както бе споменато по-горе, поради малабсорбцията, изискванията за BPD и DS протеини са по-високи. Мазнините също се абсорбират значително и по този начин яденето на повече мазнини може да спомогне за отслабване (но също така ще доведе до по-чести и/или разхлабени изпражнения). Следователно диетичните препоръки за тези операции трябва да бъдат уникални

Популярни диети и техният състав на макроелементи: Общ преглед
Диети с високо съдържание на протеини/много ниско съдържание на въглехидрати. Името д-р Аткинс е синоним на плана за всичко, което можете да ядете, месо и без картофи, което игнорира контрола на порциите и обикновено води до висок процент на калории от мазнини.

Диети с ниско съдържание на въглехидрати. Тези диети имат по-умерен прием на въглехидрати. Както зоната (съответно 40% –30% –30% въглехидрати, мазнини и протеини), така и диетата South Beach на д-р Агатстън могат да бъдат поставени в тази категория. Диетата с нисък ГИ насърчава избягването на храни с висок гликемичен индекс; тази диета вероятно се вписва най-добре в категорията с ниско съдържание на въглехидрати.

Диети с много ниско съдържание на мазнини. Тези диети често са и вегетариански, като плана на д-р Орниш за не повече от 10 процента калории от мазнини.
Диети с високо съдържание на въглехидрати. По-традиционните планове, базирани на национални диетични насоки (както беше споменато по-горе), биха попаднали в тази категория. Други добре познати програми включват плана LEARN (начин на живот, упражнения, нагласи, взаимоотношения и хранене) и Пирамида на хранителния справочник.

Други. Има и други популярни диети, които не се вписват лесно в горните категории, тъй като не наблягат на съотношението на макроелементите. Наблюдателите на тегло вместо това ограничават калориите чрез контрол на порциите. Средиземноморският стил на хранене подчертава вида или качеството на мазнините и въглехидратите, а не относителните им количества; тази диета стана популярна заради връзката си със здравето на сърцето. Разбира се, има много повече диети там; гореспоменатите са само частичен списък.

Как се сравняват диетите?
Четири статии от миналата година разгледаха връзката между състава на диетата и загубата на тегло. 7, 9, 11,13 Изглежда, че по-голямата част от доказателствата поддържат обратна връзка между приема на въглехидрати и индекса на телесна маса (ИТМ), въпреки че високо съдържание на протеини/ниско съдържание на въглехидрати диетичен план вероятно води до по-голяма загуба на тегло в краткосрочен план. Изследванията, разглеждащи гликемичния индекс, не са категорични. Някои не показват доказателства за намален ИТМ, но показват сърдечно-съдови ползи, вероятно поради техния акцент върху плодовете, зеленчуците и пълнозърнестите храни. Високият гликемичен товар изглежда е свързан с по-нисък ИТМ.13,14,15

Интересното е, че по-голямата част от данните подкрепят идеята, че фактори, различни от състава на макроелементите, са отговорни за успеха при отслабване. С други думи, ако промените протеините, мазнините и въглехидратите настрана, всяка диета ще бъде приложима, стига някой да се придържа към нея.2, 16, 17 Рядко опитите за диета надхвърлят 6 до 12 месеца; цената е важен фактор. Повишеното придържане към диетата изглежда постоянно свързано с по-голяма загуба на тегло, но общата степен на придържане е по-ниска, отколкото би се надявала в иначе добре проектирани проучвания (поне едно проучване плаща на участниците за тяхното продължително участие). Субектите посочват неадекватна загуба на тегло и затруднено спазване на диетите като причини за отпадане. Възможно е да има връзка между по-високите проценти на прекратяване на лечението при по-строгите диетични програми, като диетата на Аткинс с много ниско съдържание на въглехидрати и диетата на Орниш с много ниско съдържание на мазнини.17 В две проучвания, всяко с четири групи пациенти, спазващи четири различни диети, разликите между диетите започнаха да стават по-малко очевидни само след два месеца.17,18 Отново трябва да се направят повече проучвания, тъй като в този момент има много ограничения за данните.

Националният регистър за контрол на теглото, списък, който поддържа информация за хора, които са отслабнали успешно и са поддържали загуба на тегло, ни показва, че тенденциите сред хората, които спазват диета, се променят заедно с популярните диети от онова време. Това изглежда подкрепя идеята, че е възможна значителна загуба на тегло при широк спектър от диетични състави
Друг фактор, който е тясно свързан с успеха, е човешкият фактор. Програмите, които осигуряват повече подкрепа и последващи действия, изглеждат по-ефективни

Има ли значение вида на мазнините по отношение на загубата на тегло?
Строго погледнато, еднакъв брой мазнини, получени от чийзбургери и орехи, ще осигурят същия брой калории. Въпреки че изглежда, че видът на мазнините влияе на здравето, по-специално на сърдечно-съдовия статус, не е толкова ясно дали източникът на мазнини има значение, когато става въпрос за загуба на тегло. Данните както от често цитираната средиземноморска диета, така и от The Nurses ’Health Study (NHS) са два примера, които помагат в подкрепа на теорията, че съставът на макроелементите, а не само калоричното съдържание на мазнини, е от значение. Осемгодишното проследяване на медицинските сестри от NHS показа, че общият процент на калории от мазнини е положително свързан с увеличаването на теглото. Диетите с по-високо съдържание на наситени и транс-мазнини (срещу мононенаситени и полиненаситени мазнини) са свързани с по-голямо наддаване на тегло.

Дебелите дебати по никакъв начин не са разрешени; трябва да има повече изследвания, за да се установи връзката между вида на мазнините и телесното тегло.
Както е описано по-горе, пациентите с BPD и DS могат да постигнат повече загуба на тегло чрез либерализиране на приема на мазнини. Загрижеността за диетолозите, работещи с тази популация, обаче е дали трябва да обърнем внимание на вида мазнини. Няма проучвания, на които този писател да е наясно, че погледнете дали (за друг пример) фъстъченото масло е по-добър избор за разпространение от традиционното масло. Въпреки че изглежда разумно да се избират мононенаситени и полиненаситени мазнини пред наситени и транс-мазнини за връзката им със сърдечно-съдовите заболявания, няма данни за последствията от този избор при тази уникална група малабсорбтори.

Безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD)
Има някои данни, че съставът на макроелементите има значение, когато става въпрос за специфични здравословни условия. Едно такова условие е NAFLD. Бенджаминов и др. Установяват, че четири седмици диета с много ниско съдържание на въглехидрати (54 + 22 g/ден) водят до намаляване на чернодробните мазнини при предоперативни пациенти със затлъстяване. Левият лоб на черния дроб беше намален достатъчно, за да улесни операциите за отслабване. Авторите също така установяват значително намаляване на HDL, но без промяна в триглицеридите или холестерола.20 Още веднъж, резултатите от това малко проучване (n = 14) служат само за засилване на краткосрочните ефекти от много нисковъглехидратната диета.

Какво ядат нашите пациенти след операция за отслабване?
В началото те не ядат много. Таблици 2, Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5, Таблица 6 и Таблица 7 показват състава на макроелементите на диетите на пациенти с постоперативен стомашен байпас от шест различни проучвания. 4, 5, 21, 22, 23, 24 Когато процентите не са общо 100, разликата е от алкохола. За да се интерпретира съпоставимото тегло на всяко проучване, таблиците също така показват броя на участниците и метода на хранене
използван анализ.

Изследванията, описани в таблици от 2 до 7, са изброени по реда на публикуване от най-старите до най-новите. С изключение на статията на Coughlin от 1983 г. (една от най-ранните статии за докладване на приема на хранителни вещества в стомашния байпас), всички те са сравнително скорошни проучвания от 2002 до 2006 г. Броят на участниците в едно проучване е от 25 до около 93. Припомнянето на диета е най-често използваният метод за анализ. Всички тези проучвания са съгласни, че приемът на калории се увеличава през първата година и че най-голямата част от диетата след байпас байпас идва от въглехидрати (и най-малката от протеини). Дванадесетмесечният прием на калории варира значително в тези вестници - от едва 866 на ден до 1465. Документът на Wardé-Kamar, единственият, който разглежда данни от пациенти, които са прекарали повече от една година операциите си, не е изненадващо, че отчита най-високия дневен прием на калории - 1733.

Има малък брой проучвания, които конкретно докладват за съдържанието на макроелементи в диетите след операцията и се опитват да определят дали съставът на диетата има значение по отношение на загубата на тегло.

В проучването Bobbioni22 (Таблица 3) на 50 жени, претърпели RYGB, пациентите са били посъветвани да консумират 60g протеин/ден и 1000kcals/ден през първия месец, 1200 kcals/ден от първия до четвъртия месец и 1400 kcals/ден от четвъртия месец на операцията на. След анализ на разбивката на приема на пациентите, авторите стигнаха до заключението, че съставът на диетата не влияе върху степента на намаляване на теглото - вместо това енергийният прием влияе върху загубата на тегло.

Thomas25 даде въпросници на 38 пациенти със стомашен байпас в периода от три месеца до две години и половина след операцията. Констатациите бяха изненадващи, тъй като пациентите по-често избираха храни с ниско съдържание на мазнини, отколкото тези с по-високо съдържание на мазнини, въпреки че храни с ниско съдържание на мазнини е по-вероятно да им дадат симптоми на непоносимост. Olbers24 (Таблица 6) също установява, че пациентите със стомашен байпас са склонни да избягват мазни храни, но за разлика от проучването на Thomas, пациентите им не съобщават, че не се чувстват добре след ядене на продукти с високо съдържание на мазнини. По-нататък изследователите стигат до заключението, че по-ниският състав на мазнините в диетата след стомашен байпас е отговорен за по-голяма загуба на тегло в сравнение с чисто рестриктивните процедури24 (Таблица 7). Само много малък брой пациенти (4/93) в трето проучване съобщават за непоносимост към мазнини; това обаче не е свързано с по-голям процент загуба на излишно тегло5 (Таблица 4).

Непосредствено след операцията пациентите често консумират по-малко от 50 g въглехидрати дневно и по този начин може да са в кетоза. Това желателно ли е? Той може да действа като ключов мотиватор, като помага да започне своето отслабване. Поне в краткосрочен план не изглежда вредно. Въпреки това, може да има странични ефекти, ако това се удължи. Бързата загуба на тегло е свързана както с чернодробни заболявания, така и с камъни в бъбреците и когато е свързана с често повръщане, дефицит на тиамин. 26 Дори след една година много пациенти падат под нивото на въглехидрати от 100 g.

Заключение
Тази статия обсъжда дебата за оптималния състав на диетата за постигане и поддържане на загуба на тегло след бариатрична хирургия. Сложността на нашата диета, ограниченията на експерименталния дизайн спрямо дизайна на наблюдателното проучване, метаболитните разлики между субекти, затлъстели и нормално тегло и разбира се разходите и трудностите, свързани с точното измерване на приема на хранителни вещества и енергийните разходи, са сред многото причини, които гарантират, че дебатът ще продължи.9 Надяваме се, че това парче е послужило за обобщаване на наличните данни, тъй като се отнася до хранителни макронутриенти, загуба на тегло и хирургия за отслабване. Вероятно няма нито една диета, която да работи добре за всички; всъщност данните от Националния регистър за контрол на теглото го подкрепят.

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.