PATRICIA W. WHEELER, M.D., и STEPHEN F. WHEELER, M.D., Медицински факултет на Университета в Луисвил, Луисвил, Кентъки

Am Fam Лекар. 2005 г., 15 септември; 72 (6): 1057-1062.

  • Резюме
  • Лабораторно изпитване
  • Управление
  • Специални популации
  • Прогноза и допълнителни терапии
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Лабораторно изпитване
  • Управление
  • Специални популации
  • Прогноза и допълнителни терапии
  • Препратки

Вазомоторният ринит засяга милиони американци и води до значителна симптоматика. Характеризиращ се с комбинация от симптоми, която включва запушване на носа и ринорея, вазомоторният ринит е диагноза на изключване, достигната след вземане на внимателна анамнеза, извършване на физически преглед и в някои случаи тестване на пациента с известни алергени. Според доклад за доказателства от 2002 г., публикуван от Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ), няма достатъчно доказателства за надеждно разграничаване между алергичен и неалергичен ринит само въз основа на признаци и симптоми. Минималното ниво на диагностично изследване, необходимо за разграничаване на двата вида ринит, също не е установено. Представен е алгоритъм, който се основава на целенасочена история и физически преглед и поетапен подход към управлението, който отразява доклада за доказателства на AHRQ и одобренията на Американската администрация по храните и лекарствата. Обсъдени са специфични подходи за лечение на ринит при деца, спортисти, бременни жени и възрастни хора.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Локалните антихолинергици трябва да се използват при ринорея, причинена от вазомоторен ринит.

Азеластин (Astelin) може да се използва за вазомоторен ринит, свързан с ринорея, кихане, постназално накапване и назална конгестия.

Локалните кортикостероиди могат да се използват за вазомоторен ринит, свързан с запушване на носа и запушване.

Кромолин натрий (Intal) може да се използва за вазомоторен ринит, свързан с кихане и задръствания при пациенти на възраст над две години.

A = последователни, качествени, ориентирани към пациента доказателства; B = противоречиви или с ограничено качество, ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства СОРТ, вижте страница 983 или http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Локалните антихолинергици трябва да се използват при ринорея, причинена от вазомоторен ринит.

Азеластин (Astelin) може да се използва за вазомоторен ринит, свързан с ринорея, кихане, постназално накапване и назална конгестия.

Локалните кортикостероиди могат да се използват за вазомоторен ринит, свързан с запушване на носа и запушване.

Кромолин натрий (Intal) може да се използва за вазомоторен ринит, свързан с кихане и задръствания при пациенти на възраст над две години.

A = последователни, качествени, ориентирани към пациента доказателства; B = противоречиви или с ограничено качество, ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства СОРТ, вижте страница 983 или http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

Класификацията на ринита отдавна се обсъжда в литературата. Ринитът е категоризиран като алергичен или неалергичен, като вазомоторният ринит от неалергичното семейство.1 Симптомите на алергичния и неалергичен ринит се припокриват значително, но причините изглежда са съвсем различни.2 Основните прояви на алергичния ринит се предизвикват от излагане на алергени и включват назален пруритус, ясна ринорея, постназално капково изтичане и запушване на носа, причинено от възпаление на носните лигавици.3 Неалергичният ринит, диагнозата на изключване, може да бъде спорадичен или многогодишен.1 Той включва много разнообразна група синдроми на ринит, обединени от техните повсеместни симптоми на ясна ринорея или задръствания с по-слабо изразено кихане, носен сърбеж и дразнене на конюнктивата (Таблица 1).

Видове неалергичен ринит

Неалергичен ринит със синдром на еозинофилия

Информация от справка 1 .

Видове неалергичен ринит

Неалергичен ринит със синдром на еозинофилия

Информация от справка 1 .

Вазомоторният ринит се характеризира с изявени симптоми на запушване на носа, ринорея и запушване. Тези симптоми са прекомерни на моменти и се усилват от определени миризми (например парфюми, цигарен дим, изпарения от бои, мастила); алкохол; пикантни храни; емоции; и фактори на околната среда като температура, промени в барометричното налягане и ярка светлина.2 Пациентите с вазомоторен ринит са допълнително разделени на две подгрупи: „бегачи”, които демонстрират „мокра” ринорея; и „сухи“ пациенти, които проявяват запушване на носа и устойчивост на въздушния поток с минимална ринорея.1 Много проучвания се опитват да изяснят патогенните механизми за тези подгрупи. Съвременните теории включват повишена холинергична секреторна активност на жлезите (за бегачи) и ноцицептивни неврони с повишена чувствителност към обикновено невинни стимули (за сухи пациенти) .1 Тези теории не са адекватно доказани. Вазомоторните назални ефекти на емоциите и сексуалната възбуда също могат да бъдат причинени от автономна стимулация. В едно малко проучване 4 изследователи стигнаха до заключението, че дисфункцията на вегетативната система е значителна при пациенти с вазомоторен ринит (P, 6

Лабораторно изпитване

  • Резюме
  • Лабораторно изпитване
  • Управление
  • Специални популации
  • Прогноза и допълнителни терапии
  • Препратки

Няма наличен специфичен тест за диагностициране на вазо-моторни ринити. В проучвания и на практика алергичният ринит е изключен или замесен като причина за симптоми чрез използване на конвенционални кожни тестове или чрез оценка на специфични IgE антитела към известни алергени.7 Според AHRQ, 6 резултатите от „само едно малко скорошно проучване предполагат че общият серумен IgE може да бъде толкова полезен, колкото специфичните тестове за алергични кожни убождания, които от своя страна са по-полезни от радиоалергосорбентните тестове за потвърждаване на диагноза алергичен ринит. ”8 Липсата на чувствителност и специфичност на назалната цитология, общ серумен IgE, и броят на еозинофилите в периферната кръв, които в миналото са били предпочитани за диференциране на синдромите на ринита, прави клиничната им употреба проблематична.1 Минималното ниво на изследване, необходимо за потвърждаване или изключване на диагноза вазомоторен ринит, не е установено в литературата.

Управление

  • Резюме
  • Лабораторно изпитване
  • Управление
  • Специални популации
  • Прогноза и допълнителни терапии
  • Препратки

Фигура 1 очертава алгоритъм за ефективно фармакологично управление на вазомоторния ринит. Таблица 2 6, 9 - 13 показва поетапни препоръки за лечение въз основа на Доклада за доказателства на AHRQ и на допълнителни лечения, използвани емпирично, но не дискутирани от AHRQ.

Предложен подход към фармакологичното управление на вазомоторния ринит

американски

Алгоритъм за фармакологично управление на вазомоторния ринит.

Предложен подход към фармакологичното управление на вазомоторния ринит

Алгоритъм за фармакологично управление на вазомоторния ринит.

Препоръки за лечение на вазомоторния ринит: поетапен подход

Подобряване при ринорея, кихане, постназално накапване и назална конгестия

Няма сериозни или неочаквани нежелани събития; горчив вкус9

Мометазон фуроат (Nasonex)

Подобряване на резултатите от запушване на носа и запушване 11

Епистаксис, дразнене на носа 11

Будезонид (Rhinocort), беклометазон (Beclovent), триамцинолон ацетонид (Kenalog)

Подобряване на резултатите от запушване на носа и запушване6, 12

Епистаксис, главоболие, запушване на носа

Кромолин натрий (Intal)

Намаляване на резултатите от кихане и задръствания6

Дразнене на носа, главоболие, назална конгестия6

Намалена ринорея само 6, 13

Незначителни неблагоприятни ефекти; сухота в носа и дразнене

Други агенти, които не се препоръчват от AHRQ

Успокояващо и неседиращо

Резултатът от AHRQ не е идентифициран

Сънливост, замаяност, сухота в устата, главоболие

Изследван е само фенилпропаноламин (не се предлага в САЩ).

Изтеглено от пазара; не е идентифициран или специално проучен друг перорален деконгестант.

Не е идентифициран в нито едно проучване за неалергичен ринит

Други агенти, които не са обсъждани от AHRQ: липсват доказателства за употреба, възможна емпирична употреба

Оксиметазолин (Nezeril, Afrin, Dristan)

Подобряване на задръстванията

Подобряване на задръстванията

AHRQ = Агенция за здравни изследвания и качество .

бележка: Използването на локални антихистамини и кортикостероиди е одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата .

Информация от препратки 6 и 9 до 13 .

Препоръки за лечение на вазомоторния ринит: поетапен подход

Подобряване при ринорея, кихане, постназално накапване и назална конгестия

Няма сериозни или неочаквани нежелани събития; горчив вкус9

Мометазон фуроат (Nasonex)

Подобряване на резултатите от запушване на носа и запушване 11

Епистаксис, дразнене на носа 11

Будезонид (Rhinocort), беклометазон (Beclovent), триамцинолон ацетонид (Kenalog)

Подобряване на резултатите от запушване на носа и запушване6, 12

Епистаксис, главоболие, запушване на носа

Кромолин натрий (Intal)

Намаляване на резултатите от кихане и задръствания6

Дразнене на носа, главоболие, назална конгестия6

Намалена ринорея само 6, 13

Незначителни неблагоприятни ефекти; сухота в носа и дразнене

Други агенти, които не се препоръчват от AHRQ

Успокояващо и неседиращо

Резултатът от AHRQ не е идентифициран

Сънливост, замаяност, сухота в устата, главоболие

Изследван е само фенилпропаноламин (не се предлага в САЩ).

Изтеглено от пазара; не е идентифициран или специално проучен друг перорален деконгестант.

Не е идентифициран в нито едно проучване за неалергичен ринит

Други агенти, които не са обсъждани от AHRQ: липсват доказателства за употреба, възможна емпирична употреба

Оксиметазолин (Nezeril, Afrin, Dristan)

Подобряване на задръстванията

Подобряване на задръстванията

AHRQ = Агенция за здравни изследвания и качество .

бележка: Използването на локални антихистамини и кортикостероиди е одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата .

Информация от препратки 6 и 9 до 13 .

След като бъде поставена работеща диагноза на вазомоторен ринит, пациентът може да бъде овластен да избягва доколкото е възможно известни задействания от околната среда. Те могат да включват миризми (например цигарен дим, парфюми, белина, формалдехид, вестници или други мастила); автоматични емисионни пари; леки стимули; температурни промени; и горещи или пикантни храни. След това може да се използва поетапно фармакологичен подход, като се избере първоначалната интервенция въз основа на преобладаващите симптоми на пациента. Ако проявяващият се симптом е единствено ринорея, локалната първа стъпка е антихолинергичният ефект.6, 14 Само при назална конгестия и запушване, локалните кортикостероиди биха били разумна отправна точка за терапия.6 Ако пациентът представи пълния набор от симптоми, включително ринорея с кихане, постназално накапване и задръствания, може да се започне локален антихистамин. 6, 9, 10 След адекватен пробен период могат да се направят промени и допълнения, ако отговорът е неадекватен. Фигура 1 описва възможен подход.

Упражненията, полезни за цялостното здраве, могат да бъдат полезно допълнение към лечението, тъй като предизвикват намалено съпротивление на дихателните пътища и подпомагат естествената запушване на носа чрез I-адренергично медиирани механизми.2 Ефектът от упражненията върху запушването на носа е краткотраен, но има много други ползи и може да се повтори.

Традиционните перорални антихистамини нямат установен благоприятен ефект при пациенти с вазомоторен ринит и могат да бъдат свързани със седация. По-новите, по-малко успокояващи антихистамини също нямат доказана ефективност за вазомоторен ринит и тяхното приложение забавя правилното лечение, като същевременно носи значителни разходи и тежест за здравната система.3 Според доклада на AHRQ 6 има само едно проучване относно употребата на перорални антихистамини и това проучване използва антихистамин-деконгестант комбиниран продукт, така че ползата от отделните компоненти не може да бъде определена.

Емпиричното използване на локален деконгестант ефедрин на хронична основа е довело до толерантност и развитие на медикаментозен ринит. Предполага се, че включването на бензалкониев хлорид като консервант допринася за развитието на тези проблеми. В малко проучване16 от 35 пациенти, изследователите са изследвали употребата на по-ново средство, оксиметазолин, и двете с консервант бензалкониев хлорид (Nezeril, Afrin No Drip 12 Hour, 4-Way 12-Hour, Dristan 12 Hour) и без. Резултатите от това проучване16 демонстрират краткосрочната безопасност на новия агент и избягването на ринит медикаментоза, със или без консервант, по време на употреба до три пъти дневно в продължение на 10 дни.

Специални популации

  • Резюме
  • Лабораторно изпитване
  • Управление
  • Специални популации
  • Прогноза и допълнителни терапии
  • Препратки

ДЕЦА

Трябва да се изпробват превантивни и нефармакологични подходи преди започване на лечението при деца. Одобрени за употреба при пациенти на шест и повече години, назалните антихолинергици като ипратропиум (Atrovent) често намаляват ринореята без нежеланите странични ефекти на седация и умора, понякога свързани с перорална употреба на антихистамини.2, 6 Въпреки това, антихолинергиците нямат ефект върху останалите симптоми на вазомоторен ринит. Изследователите проведоха многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, паралелно групово проучване13 при 204 деца (на възраст от шест до 12 години) и юноши (на възраст от 13 до 18 години) с алергичен или неалергичен целогодишен ринит.

Пациентите с неалергичен целогодишен ринит, които са използвали ипратропиум, са имали 41% средно намаление на тежестта и 37% намаляване на продължителността на ринита с отлична поносимост, в сравнение с намаление от 15 и 17%, съответно, по тежест и продължителност, в групата на плацебо.

Някои назални кортикостероиди, като мометазон фуроат (Nasonex), са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за деца на възраст над две години и подобряват симптомите на запушване и запушване на носа. Изследователите проведоха рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, 12-месечно проучване11 за проследяване на растежа при деца по време на лечение с мометазон фуроат. Общо 82 пациенти на възраст от три до девет години са завършили проучването. Няма данни за забавяне на растежа или потискане на оста на хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза.11 Въпреки че в литературата са цитирани проучвания за краткосрочна употреба, за които се твърди, че будезонид (Rhinocort), беклометазон (Beclovent) и триамцинолон ацетонид (Kenalog) не се препоръчват за деца на възраст под шест години поради продължаваща загриженост относно възможното дългосрочно потискане на растежа от тези по-стари агенти.12, 17 Кромолин натрий (Intal) може да се използва за справяне със симптомите на кихане и задръствания при деца на възраст над две години.

Както при възрастните, традиционните перорални антихистамини и по-новите по-малко успокояващи антихистамини нямат установени благоприятни ефекти върху вазомоторния ринит при деца. Продължителната употреба на локални назални деконгестанти може да причини дразнене и ринит медикаментоза без доказана полза. Ако се опита терапевтично изпитване на един от тези средства поради неуспех на лечението с препоръчани средства, трябва да се обмисли разумна и ограничена във времето употреба.

СПОРТИ

Локалните антихистамини, локалните кортикостероиди и локалните антихолинергици са лечения, разрешени от Олимпийския комитет на САЩ и Международния олимпийски комитет. От 1 януари 2005 г. Световният антидопингов кодекс вече не забранява използването на псевдоефедрин, но системните деконгестанти са включени в програмата за наблюдение от 2005 г. 18 Кодексът не забранява използването на локални деконгестанти. Поетапният подход за управление на спортисти трябва да бъде същият като този, използван при други популации. Локални антихистамини (напр. Азеластин [Astelin]), локални кортикостероиди (напр. Будезонид) и локални антихолинергици (напр. Ипратропиум). Световният антидопингов кодекс от 2005 г. изисква съкратен формуляр за освобождаване от терапевтична употреба, за да се уведомят съответните агенции за употребата на локални кортикостероиди.

БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Симптомите на ринит могат да се увеличат по време на бременност. Смята се, че това увеличение се дължи на индуцирана от прогестерон и естроген секреция на жлезата, увеличена чрез назално съдово обединяване от вазодилатация и увеличен обем на кръвта.20 Вазомоторният ринит по време на бременност реагира добре на интраназално вливане на физиологичен разтвор. употребата на одобрени от FDA локални антихолинергици (категория бременност В), локални антихистамини (категория бременност С) и локални кортикостероиди (категория бременност С). Локалните деконгестанти (категория С за бременност) могат да осигурят добро краткосрочно облекчение. Упражненията, подходящи за физическото състояние и гестационната възраст, също могат да намалят симптомите

ПО-СТАРИ ВЪЗРАСТНИ

Три вида неалергичен ринит често се срещат при по-възрастни пациенти. Смята се, че първият, вазомоторен ринит, е причинен от повишена холинергична активност и е подобен на този при по-млади пациенти. Вторият тип, вкусов ринит, е свързан с обилна, водниста ринорея, която може да се влоши при хранене. Смята се, че третата форма произтича от алфа-адренергичната хиперактивност, стимулирана от редовната употреба на антихипертензивни средства.2 И трите вида реагират добре на ипратропиев назален спрей. Тесноъгълната глаукома е относително противопоказание за употребата на ипратропиум

Прогноза и допълнителни терапии

  • Резюме
  • Лабораторно изпитване
  • Управление
  • Специални популации
  • Прогноза и допълнителни терапии
  • Препратки

Въпреки че нито един агент не е еднакво ефективен за контролиране на многобройните и разнообразни симптоми на вазомоторен ринит, наличните доказателства подкрепят поетапно приложение на няколко агента след внимателна анамнеза и физически преглед. Допълнителни терапии, за които AHRQ смята, че няма солидна доказателствена база, могат да бъдат изпробвани, ако одобрените подходи се провалят. Тези терапии включват локални деконгестанти, орални деконгестанти и локално приложение на разтвори на сребърен нитрат от отоларинголог.21, 22 блока Sphenopalatine, извършвани също от отоларинголози, са запазени за сериозно засегнати пациенти, които не реагират на други интервенции и чийто живот е променен значително по техните симптоми.23 Подмукозната инжекция на ботулинов токсин тип А (ботокс) е проучена при кучешки модели24, 25 и все още може да се окаже полезна.