Резюме

Въведение

Торзията на жлъчния мехур е рядко състояние, което най-често засяга възрастните хора. Предоперативната диагностика е по-скоро изключение, отколкото правило. Всяко забавяне на лечението може да бъде фатално, тъй като жлъчният мехур може да се спука, което да доведе до жлъчен перитонит.

Представяне на дело

Представяме случая с 80-годишна жена, която беше приета с болка в десния горен квадрант, първоначално смятана за вторична спрямо острия холецистит. Последвалите сканирания на корема с ултразвук и компютърна томография разкриват признаци, предполагащи остър холецистит, но нито една от тези форми не открива камъни в жлъчката. Тъй като симптомите на пациента не успяха да се разрешат при консервативно лечение, тя беше отведена в театър за открита холецистектомия. Интраоперативно жлъчният мехур е претърпял пълна торзия и изглежда гангренозен. Последва рутинна холецистектомия и тя се възстанови от операцията без инциденти.

Заключение

Рядко се диагностицира усукване на жлъчния мехур предоперативно, въпреки напредъка в образната диагностика. Тази диференциална диагноза обаче трябва да се има предвид особено при възрастен пациент, без доказани камъни в жлъчката, който не успява да подобри консервативното лечение. Посочена е спешна холецистектомия в случай на диагностициране на усукване на жлъчния мехур за предотвратяване на потенциално леталните последици от билиарния перитонит.

Въведение

Торзията на жлъчния мехур е изключително рядка клинична единица, описана за първи път от Уендел през 1898 г. [1]. Честотата на това състояние изглежда нараства и това вероятно е свързано с все по-застаряващото население.

Представяме случая с 80-годишна жена, която беше приета със симптоми и признаци на предполагаем холецистит. Симптомите й не се разрешиха при консервативно лечение и тя беше отведена на театър за открита холецистектомия. Интраоперативно авторите отбелязват, че жлъчният мехур е претърпял усукване, водещо до гангрена.

Представяне на дело

80-годишна жена представи на спешното отделение 24-часова история на внезапна силна болка в десния горен квадрант. Болката имаше остър и постоянен характер. Той беше облекчен от седене и се влоши от движение и дълбоко вдъхновение. Почувствала се е гадно, но не е повръщала и червата й са се отворили нормално предния ден. Миналата й хирургична история включва апендицектомия, хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия и възстановяване на лявата ингвинална херния. Освен това страдала от хипертония и артроза.

При прегледа тя беше афебрилна и жизнените й показатели бяха в нормални граници. Коременният преглед разкрива нежна маса в десния горен квадрант (фигури 1 и 2). Броят на нейните бели кръвни клетки се повишава до 12,85 × 10 9/литър, с неутрофилни 10,3 × 10 9/литър. Останалите резултати от кръвните й изследвания бяха напълно нормални, включително тестове за чернодробна функция. Организирано е ултразвуково сканиране на корема й и това показва разтегнат жлъчен мехур с удебелена стена, предполагаща холецистит. Въпреки това не са наблюдавани камъни и не е имало вътрешно или извънхепатална дилатация на жлъчните пътища.

жлъчния

Ехография на корема. Разкрит е разтегнат дебелостенни жлъчен мехур без камъни в жлъчката и маншет от перихолецистична течност.

Сканиране на компютърна томография на корема. Може да се види фокално удебеляване на шийката на жлъчния мехур, силно раздут и възпален жлъчен мехур, както и течност в предното чернодробно пространство (както е показано със стрелката).

Клиничната й картина не се подобрява въпреки интравенозните антибиотици и течности, така че е направено сканиране на коремна компютърна томография (CT). КТ демонстрира фокално удебеляване около шийката на жлъчния мехур, както и малко количество перихолецистична течност, която се е простирала в дясното предно перихепатално пространство.

Тъй като състоянието на пациента не се подобрява (броят на белите клетки в нея също се е увеличил до 15,4 × 10 9/литър), тя е била насрочена за открита холецистектомия, тъй като хирургът е бил по-запознат с отворения, а не с лапароскопския подход. При операцията при отваряне на перитонеалната кухина имаше свободна, оцветена с жлъчка течност и жлъчният мехур беше гангренозен и грубо разтегнат. При по-внимателно разглеждане, жлъчният мехур е претърпял пълно усукване обратно на часовниковата стрелка. Рутинна холецистектомия последва първоначалната деторзия и декомпресия. Пациентът се възстанови без инциденти и беше изписан от болница в рамките на една седмица.

Дискусия

Усукване на жлъчния мехур се случва, когато жлъчният мехур се върти на мезентерията си по оста на кистозния канал и кистозната артерия, вследствие на което нарушава кръвоснабдяването му и възпрепятства оттичането на жлъчката. Най-често се среща при жени в напреднала възраст, обикновено през седмото и осмото десетилетие от живота. Предоперативната диагноза е необичайна и е необходима бърза операция, за да се избегне високата заболеваемост и смъртност, свързани с гангрена и перфорация [2].

Усукването може да бъде пълно (т.е. повече от 180 °) или непълно (по-малко от 180 °). Анатомичните аномалии могат да доведат до жлъчен мехур, който е окачен на необичайно дълга мезентерия, което му позволява да виси свободно от чернодробното легло и следователно го прави по-податлив на ротационна нестабилност. Смята се, че торсията се появява по-често при възрастните хора поради загубата на висцерална мастна тъкан и еластичност с напредване на възрастта, като по този начин позволява на жлъчния мехур да виси свободно [2, 3].

Като се имат предвид тези анатомични отклонения, утаяващи фактори също са необходими за иницииране на усукване. Предложените фактори включват интензивна перисталтика на стомаха, дванадесетопръстника или напречното дебело черво, гръбначни изкривявания и изкривени атеросклеротични кистозни артерии (действащи като твърди опорни точки за усукване). Камъните в жлъчката е малко вероятно да причинят усукване, тъй като те присъстват само при 20% до 33% от засегнатите пациенти. Повечето пациенти развиват въртене по посока на часовниковата стрелка [4]. В литературата има предположения, че стомашната перисталтика насърчава усукването по посока на часовниковата стрелка, а перисталтиката на дебелото черво улеснява усукването обратно на часовниковата стрелка, но доказателства донякъде липсват.

При непълна торзия пациентът често има симптоми, подобни на повтарящи се билиарни колики, но пациентите с пълна торзия обикновено имат кратка история на внезапно начало, силна болка в десния горен квадрант и повръщане. Коремната маса може или не може да бъде осезаема и обикновено няма признаци на токсемия или жълтеница. Лабораторните изследвания разкриват нормален или висок брой на белите кръвни клетки и нормални чернодробни функционални тестове, тъй като обикновено не се запушва общия жлъчен канал.

Ултразвуковото изследване и КТ са основните образни методи, които се използват в този контекст, но рядко се случва клиницистите да поставят диагнозата въз основа на рентгенографски находки. Ултразвукът и КТ обаче могат да разкрият „плаващ“ жлъчен мехур, без камъни в жлъчката, разположен напречно извън анатомичната му ямка. Вратът на жлъчния мехур може да изглежда коничен, съответстващ на усуканата педикула. Неспецифичните констатации на грубо удебеляване и разтягане на стените са характерни както за торсионния, така и за калкулозния холецистит [5]. Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) също може да подпомогне диагнозата предоперативно. MRCP може да покаже V-образно изкривяване на екстрахепаталните жлъчни пътища поради сцепление от кистозния канал, прекъсване и изкривяване на кистозния канал, разтегнат жлъчен мехур и висока интензивност на сигнала в стената на жлъчния мехур на изображения, претеглени с Т1, което предполага кръвоизлив и некроза [6].

Навременната лапароскопия или лапаротомия, последвани от деторзия и холецистектомия, са задължителни за предотвратяване на потенциално фаталните последици от гангрена и перфорация. Лапароскопската холецистектомия е осъществима и безопасна в опитни ръце. Първоначалната декомпресия на разтегнатия жлъчен мехур позволява по-лесно боравене както при отворени, така и при лапароскопски подходи.

Заключение

В обобщение, усукването на жлъчния мехур е рядко и е много трудно да се диагностицира предоперативно, въпреки напредъка в образната диагностика. Независимо от това, тази диагноза трябва да се има предвид при всички пациенти в напреднала възраст със симптоми, предполагащи остър холецистит, особено при липса на камъни в жлъчката.

Съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от пациента за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.

Съкращения

магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

Препратки

Wendel AV: Случай на плаващ жлъчен мехур и бъбреци, усложнени от холелитиаза и перфорация на жлъчния мехур. Ан Сур. 1898, 27: 199

Shaikh AA, Charles A, Domingo S, Schaub G: Volvulus на жлъчния мехур: доклад за два случая и преглед на литературата. Am Surg. 2005, 71: 87

Matsuhashi N, Satake S, Yawata K, Asakawa E, Mizoguchi T, Kanematsu M, Kondo H, Yasuda I, Nonaka K, Tanaka C, Misao A, Ogura S: Вълна на жлъчния мехур, диагностицирана с ултразвук, компютърна томография, коронален магнитен резонанс образна и магнитно-резонансна холангио-панкреатография. Свят J Gastroenterol. 2006, 12: 4599-4601.

Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, Mori T, Koguchi K, Iwado T, Matsuda K, Takakura N, Isozaki H, Tanaka N: Торзия на жлъчния мехур: доклад за случая и преглед на 245 случая, съобщени в японската литература. J Хепатобилиарна панкреасна хирургия. 1999, 6: 418-421. 10.1007/s005340050143.

Yeh H, Weiss M, Gerson C: Усукване на жлъчния мехур: ултразвуковите характеристики. J Clin ултразвук. 1989, 17: 123-125. 10.1002/jcu.1870170211.

Aibe H, Honda H, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Irie H, Shinozaki K, Mizumoto K, Nishiyama K, Yamagata N, Masuda K: Усукване на жлъчния мехур: доклад за случая. Образ на корема. 2002, 27: 51-53. 10.1007/s00261-001-0050-7.

Благодарности

Авторите биха искали да изкажат своите благодарности на радиологичния отдел за помощта в този случай.

Информация за автора

Принадлежности

Hemel Hempstead NHS Trust, Hillfield Road, Hemel Hempstead, HP2 4AD, Великобритания

Самия Ияз, Каджи Шритаран, Нийл Ръсел, Манзур Дар, Тахир Бати и Майкъл Ормистън

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

Всички посочени автори са участвали в подготовката на този ръкопис. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Оригинални подадени файлове на автори за изображения

По-долу са връзките към оригиналните подадени файлове за изображения на авторите.