успешно

Робърт Л. Барбиери, д-р, Главен редактор

Д-р Барбиери съобщава, че няма финансови отношения, свързани с тази статия.

Въоръжете се с тези най-добри възможности за справяне с настойчивата инфекция

Препратки

Gadzooks! При подготовката за сутрешната практическа сесия забелязвате, че двама пациенти с хроничен вагинит са насрочени за 15-минутни слотове.

Г-жа А има хронична бактериална вагиноза. Г-жа Б има хроничен дрожден вагинит. Какво ще правиш?

Хронична бактериална вагиноза

Нормалният вагинален микробиом е доминиран от Lactobacillus crispatus и Lactobacillus jensenii. Тези организми произвеждат водороден прекис и поддържат вагинално рН ≤4,5. Когато Gardnerella vaginalis и свързаните с него анаеробни бактерии придобият доминация във влагалището, възниква бактериална вагиноза. Тази инфекция се характеризира с 1:

  • хомогенен, тънък, сиво-бял разряд, който гладко покрива вагиналния епител
  • рН> 4,5
  • рибна миризма, когато към проба от изхвърлянето се добави калиев хидроксид
  • намеква клетки на солен мокър монтаж.

Защо е склонна да се повтаря? Ако бактериалната вагиноза е проста инфекция, лечението с метронидазол или клиндамицин трябва да бъде много ефективно. Но при много жени облекчаването на симптомите, осигурено от еднократен курс на антибиотици, е краткотрайно и много пациенти изпитват повтаряща се бактериална вагиноза през следващите няколко месеца.

Причината за тази устойчивост на антибиотично лечение може да бъде, че G vaginalis и други анаероби, като Atopobium видове, се агрегират във вагинални биофилми, които пречат на антибиотика да достигне до организма. 2 Биофилмът осигурява безопасно убежище за бактериите да се размножават след един курс на лечение. 3 В допълнение, ограничената с хранителни вещества среда в капсулирания биофилм помага на бактериите да се противопоставят на токсичните ефекти на антибиотика. 4

Друг потенциален механизъм за рецидив на бактериална вагиноза е, че жените, предназначени да развият повторна инфекция, често съдържат G vaginalis, капсулиран в биофилми в устата. Тези екстравагинални бактерии често се откриват отново във влагалището, което предполага, че бактериалната вагиноза може да бъде придобита от екстравагинални бактериални резервоари. 5 Изследователите разработват подходи, като например интравагинално лечение с DNase, за унищожаване на вагиналния биофилм с цел повишаване на ефикасността на антибиотичното лечение. 6

Възможности за първоначална инфекция. Има три лечения за първоначална поява на бактериална вагиноза 7:

  • перорален метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни
  • 0,75% метронидазолов гел един апликатор интравагинално веднъж дневно в продължение на 5 дни, или
  • 2% крем клиндамицин един апликатор интравагинално преди лягане в продължение на 7 дни.

Дългосрочен метронидазол за рецидив. Приблизително половината от жените, които се повлияват от първоначалното лечение, отново ще имат бактериална вагиноза в рамките на 1 година. Ако се диагностицира вагинит, причинен от повтаряща се бактериална вагиноза, е оправдан продължителен курс на антибиотично лечение. Лечението започва с индукционен режим на стандартните лечения, изброени в горния параграф. Това е последвано от режим на дългосрочна поддръжка, използващ 0,75% метронидазол вагинален гел един апликатор два пъти седмично в продължение на 4 до 6 месеца. 8

Повтарящ се Candida вулвовагинит

Четири или повече случая на симптоматичен Candida vulvovaginitis за 12 месеца показват повтаряща се инфекция. Рецидив обикновено се причинява от реинфекция със същия организъм от вагинален резервоар. За жени с такава повтаряща се инфекция трябва да се получат вагинални култури за потвърждаване на Candida и за търсене на устойчиви на лечение видове, като Candida glabrata. (Много организми C glabrata са устойчиви на стандартно лечение с флуконазол.)

Възможности за лечение

Дългите курсове перорални или вагинални антимикотични средства могат да бъдат ефективно лечение на повтарящи се Candida вулвовагинити.

Флуконазол. Един режим е флуконазол 150 mg перорално на всеки 72 часа за 3 дози, последван от флуконазол 150 mg веднъж седмично в продължение на 6 месеца. 9 Ако пациентите рецидивират от този режим, тогава вагинитът трябва да се лекува с флуконазол 150 mg перорално на всеки 72 часа в продължение на 3 дози, последвано от флуконазол 150 mg седмично в продължение на 12 месеца.

Борна киселина. Ако се смята, че C glabrata е причината за инфекцията, може да е трудно да се унищожи с флуконазол. Схема за лечение на рецидивиращ вагинит, причинен от C glabrata, е интравагинална борна киселина, капсула от 600 mg веднъж на вечер в продължение на 14 дни. 10,11 Това лекарство не е одобрено от FDA за тази цел и трябва да бъде направено от съставна аптека. Борната киселина може да бъде фатална, ако се погълне, вместо да се използва интравагинално. Трябва да се внимава да се избягва достъп до тези капсули от деца.

Вагиналните капсули с борна киселина също могат да се използват за лечение на хронична бактериална вагиноза в комбинация с антибиотична терапия. 12

Флуцитозин. Алтернативен режим за лечение на C glabrata е вагинален крем с флуцитозин, един апликатор всяка вечер в продължение на 14 дни. Този вагинален крем трябва да се смесва, тъй като не се предлага като търговско лекарство.

Вие сте въоръжени и готови

В ретроспекция осъзнавате, че сутрешният график на сесиите в офиса ще се оправи. Вие ще лекувате г-жа А с дълъг курс на метронидазол и г-жа Б с дълъг курс на флуконазол. Дано и двамата намерят облекчение от симптомите си.