Алис Сфара
1 Катедра по гастроентерология, „Проф. Д-р Октавиан Фодор ”Институт по гастроентерология и хепатология, Клуж-Напока, Румъния
Дан Л. Думитраску
2-ри медицински отдел, Университет по медицина и фармация Iuliu Hatieganu, Клуж-Напока, Румъния
Резюме
Предистория и цел
Хиаталната херния (HH) се среща доста често сред общата популация и се характеризира с широк спектър от неспецифични симптоми, повечето от които са свързани с гастроезофагеална рефлуксна болест. Лечението може да бъде предизвикателно понякога, в зависимост от наличието на усложнения. Най-новите насоки относно лечението на хиатална херния бяха публикувани от Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи (SAGES) през 2013 г. Този преглед има за цел да представи най-новите актуализации относно диагностиката и управлението на хиаталната херния за практикуващи.
Методи
Базата данни PubMed беше скринирана за публикации, използвайки термините: „хиатална херния“, „параезофагеална херния“, „управление“, „лечение“, „хиатален ремонт“. Завършен е литературен преглед на съвременни и най-нови изследвания. Проучванията, които разгледахме, включват проспективни, рандомизирани проучвания, систематични прегледи, клинични прегледи и оригинални статии. Информацията е съставена във формат за разказ.
Резултати
Този разказ представя нови данни за диагностиката и лечението на хиатална херния. Докато диагностичният път остава практически непроменен, се появяват нови данни относно хирургичното лечение на хиатална херния. Представяме образните методи, използвани за неговата диагностика, както и наличното в момента медицинско и хирургично лечение.
Заключение
През последните пет години се провеждат обширни изследвания в областта на хиаталната херния, особено по отношение на хирургичното лечение. Въпросите без отговор обаче все още остават и тепърва актуализации на насоките тепърва трябва да бъдат формулирани. За да се справи с това, трябва да се направят по-рандомизирани проучвания върху подгрупи пациенти, стратифицирани по възраст, пол, симптоми и съпътстващи заболявания.
Въведение
Хиаталната херния (HH) представлява относително често състояние сред общата популация. Причинява се от повишено вътрекоремно налягане, което води до изпъкване на стомаха и други коремни вътрешности в медиастинума [1,2]. Наднорменото тегло и възрастните хора са ключовите рискови фактори за развитието му [3,4,5]. Други известни рискови фактори включват: многоплодна бременност, анамнеза за операция на хранопровода, частична или пълна гастректомия и някои нарушения на костната система, свързани с декалцификация и дегенерация на костите [3,6].
Честотата на симптоматичните случаи на хиатална херния изглежда е свързана с диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), като двете състояния са тясно свързани [7,8]. Най-характерната проява, която човек ще открие при хиаталната херния, е гастроезофагеалният рефлукс, проявен чрез регургитация и киселини, докато по-рядко срещаните симптоми включват дисфагия, болка в епигастриума или гърдите и дори хронична желязодефицитна анемия [5,9,10]. Големите хернии могат да се проявят с дисфагия, ранно засищане или регургитация [6].
Обикновено хиаталната херния се класифицира като плъзгаща се или параезофагеална. Настоящата анатомична класификация на хиаталните хернии се състои от четири вида.
Тип I или плъзгащи се хернии - свързани със симетрично изкачване на стомаха през диафрагмалната кръст. Хернията тип I представляват повече от 90% от случаите на хиатална херния и са известни с честата си връзка с ГЕРБ [8,11]. Те са свързани и с по-тежки степени на езофагит и хранопровода на Барет [12].
Тип II хернии или чисти параезофагеални хернии (PEH) - част от хернията на стомашния фундус през диафрагмалния хиатус в съседство с хранопровода, докато гастроезофагеалната връзка остава в нормалното си анатомично положение.
Тип III херниите са комбинация от I и II тип, при които както фундусът, така и гастроезофагеалният херния през хиатуса. Очното дъно е над гастроезофагеалния възел.
Тип IV херниите се състоят от структура, различна от стомаха, хернираща през гръдната кухина (тънко черво, дебело черво, omentum, перитонеум или далак).
Типове II – IV се означават като параезофагеални хернии (PEH); основното им клинично значение се дължи на техния потенциал за исхемия, обструкция или волвулус [5]. Анатомичната класификация на хиаталната херния е необходима, особено по отношение на лечебния подход, тъй като индикациите за хирургичния метод са доста различни между плъзгащи се и параезофагеални хернии.
Диагностика на езофагеална хиатална херния
Според Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи трябва да се извършват само изследвания, които ще окажат влияние върху клиничното управление на пациента [2]. Диагнозата на хиатална херния понякога може да бъде доста предизвикателна поради изместването на анатомията на езофагогастриалния кръстовище по време на деглутация, дишане и движение. Пълната анамнеза и физически преглед са задължителни, тъй като те могат да разкрият симптоми, които не са били очевидни преди.
Рентгенографията на бариева лястовица дава ценна информация за размера на херния на стомаха и местоположението на гастроезофагеалния кръстопът [13]. Повечето изследвания се съгласяват, че поглъщането на барий все още остава от съществено значение при диагностицирането на хиатална херния [14]. Според Siegal et al., Хиаталните хернии могат да бъдат диагностицирани по този метод, ако аксиалната херния е по-голяма от 2 cm [15]. Авторите препоръчват също видеоезофаграма, тъй като тя предоставя допълнителната полза от изследването на болус транзит. Oleynikov et al. посочват предимството на откриване на дисфункция на подвижността на хранопровода, стеноза и стриктура, свързани с ГЕРБ чрез рентгенография на бариева лястовица [1]. Методът може да помогне и при диагностицирането на къс хранопровод [2]. Основният недостатък се състои в излагане на радиация. Рисковете, свързани с излагането на радиация, се натрупват с течение на времето и са тясно свързани с броя на рентгеновите изследвания, на които човек е бил подложен през живота си (Таблица I).
Таблица I
Съвременни диагностични методи за хиатална херния.
| Рентгенови лъчи за поглъщане на барий [1,3,5,6,13,14,16,17] | размер, местоположение на херния, дисфункция на подвижността, стеноза, стриктура, свързана с ГЕРБ, кратка диагноза на хранопровода | противопоказан при бременност, свръхчувствителност към барий или йод, излагане на радиация |
| Ендоскопия [1,3,5,6,13,14,16,17] | анализ на лигавицата на хранопровода, ерозивен езофагит, хранопровод на Барет, злокачествено заболяване, язви на Камерън, затруднено преглъщане | въздушната инсуфлация на стомаха може да преувеличи размера на хернията, затруднение при точна оценка на масивните хернии |
| Манометрия [1,3,5,6,13,14,16,17] | целостта на перисталтиката на хранопровода, нарушения на моториката, ахалазия | трудност при поставяне на манометричен катетър |
| рН тестване [1,5,13,16,17] | количествен анализ на рефлуксните епизоди | |
| CT [3,13,16,17] | стомашен волвулус, перфорация, пневмоперитонеум, пневмомедиастинум | не може да определи точно конфигурацията на херния, излагане на радиация |
Езофагогастродуоденоскопията (EGD) има предимството при анализ в реално време на лигавицата на хранопровода, лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, за разлика от рентгенографията на Barrium поглъщане. Той е в състояние да открие ерозивен езофагит, хранопровод на Барет, язва на Камерън и дори лезии, подозрителни за злокачествено заболяване (задължително да се документира в случай на бъдещ хирургичен подход) [13]. Въпреки това, той често не е в състояние да визуализира и оцени голяма хиатална херния, особено когато става въпрос за органо-аксиално въртене на стомаха [18]. Duranceau et al. опишете предизвикателствата, свързани с осигуряването на точно ендоскопско описание на масивни хернии, поради което е важно да се направи и рентгенова снимка на бариева лястовица, за да се опише хернията по точен начин [16]. Роман и др. посочете, че когато се извършва ендоскопия, трябва да се има предвид, че излишното въздушно вдишване на стомаха може да преувеличи размера на хернията [5].
Езофагеалната манометрия предоставя ценна информация относно подвижността на хранопровода. Счита се, че разделянето между кръвната диафрагма и долния езофагеален сфинктер от 2 cm или повече е диагностично за хиатална херния [11]. Според Andolfi et al., Манометрията на хранопровода трябва да се извършва особено преди операция, тъй като тя може да изключи ахалазия или други нарушения на моториката. Преди извършване на фундопликационна хирургия също е от съществено значение да се провери целостта на перисталтиката на хранопровода, което може да се направи с помощта на манометрия с висока разделителна способност (HRM), тъй като осигурява регистриране на налягането в реално време [3,5]. Поставянето на манометричния катетър обаче може да бъде доста трудно; Dallemagne et al. са докладвали, че методът е завършен в по-малко от 50% от случаите [17].
Тестването на рН не е от съществено значение при диагностицирането на хиатална херния, но се оказа полезно при осигуряване на количествен анализ на епизодите на рефлукс, тъй като корелира нивото на рН с оплакванията на пациента от рефлукс [1]. В проучването на Duranceau et al, се счита за златен стандарт за документиране на експозицията на киселинен рефлукс в лумена на хранопровода [16].
Компютърната томография (КТ) не се препоръчва рутинно, но остава полезна при предоставянето на допълнителна информация за местоположението и вида на хиаталната херния. Обикновено се открива случайно, докато се извършва КТ за различна индикация [5]. Dallemagne et al. препоръчайте CT сканиране, за да се изключат усложнения като перфорация, пневмоперитонеум или пневмомедиастинум [17]. В случай на параезофагеална херния, това е полезен метод за оценка на стомашния волвулус [5].
Oleynikov et al., Duranceau et al. и Andolfi et al. са установили, че за предоперативна оценка на пациент, рентгеновата снимка на бариевата лястовица, горната ендоскопия и манометрията са от съществено значение [1,13,16]. Освен това, Weitzendorfer et al смятат, че за да може надеждно да се изключи хиаталната херния преди лечението, трябва да се извършат и трите изследвания [19].
Лечение на хиатална херния
Медицински подход
Когато се сблъска със симптоматична хиатална херния, това обикновено се дължи на киселинен рефлукс. Следователно целта е да се намалят симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) чрез справяне със секрецията на стомашна киселина. Модификациите на начина на живот са първата линия на управление и включват следното: загуба на тегло, повдигане на главата на леглото с 8 инча по време на сън, избягване на хранене 2-3 часа преди лягане, премахване на „задействащи“ храни като шоколад, алкохол, кофеин, пикантни храни, цитрусови плодове, газирани напитки [20,21]. Според Американския колеж по гастроентерология, 8-седмичен курс на ИПП е терапията на избор за облекчаване на симптомите при ГЕРБ, без големи разлики в ефикасността между различните видове ИПП [22]. Два пъти дневно PPI терапия може да бъде препоръчана за пациенти с неадекватен отговор на симптомите на PPI веднъж дневно [20]. Настоящата препоръка е да се използва минималната доза PPI, която е достатъчна за контролиране на симптомите [5]. Други алтернативи включват антагонисти на хистамин 2 рецептора и антиациди. Пациентите с умерени симптоми могат да използват тези лечения при поискване, докато тези с персистиращи симптоми въпреки лечението с ИПП трябва да ги използват като допълнително лечение.
Що се отнася до параезофагеалните хернии, те са различен въпрос: стомашният фундус е мигрирал над диафрагмата и следователно те са изложени на висок риск от запушване. Повечето от пациентите, които развиват симптоми от параезофагеална херния, ще изпитат малко или никакво облекчение с лекарства като инхибитори на протонната помпа, антагонисти на хистаминовите рецептори или антиациди [1]. Полезно е да приемате такива лекарства, тъй като облекчава симптомите, но окончателното лечение на параезофагеалната херния остава операция.
Прокинетичните лекарства не се препоръчват в насоките нито като монотерапия, нито като допълнително лечение, тъй като няма доказателства в подкрепа на тяхната ефикасност при лечението на хиатална херния, свързана с ГЕРБ [20,23].
Хирургически подход
Настоящите насоки за хирургично лечение на хиатална херния бяха разработени от Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи (SAGES) през 2013 г. Чрез нашите литературни изследвания установихме, че индикациите за операция остават същите: симптоматични пациенти с параезофагеална херния [ 1,17,24], особено тези с обструктивни симптоми и стомашен волвулус, които изискват спешна операция [21]. Когато плъзгаща херния и симптоми на ГЕРБ са налице, може да се обмисли хирургичен подход, особено в случаите, когато регургитацията продължава въпреки медицинското лечение с ИПП [5]. Andolfi et al. са предложили в своето проучване, че дори асимптоматични пациенти под 50 години трябва да бъдат обмислени за операция [13,25]. Наскоро проучване, проведено от Straatman et al. е взел предвид октогенариите и тяхното указание за хирургично възстановяване. Изводът беше, че елективният ремонт при симптоматични пациенти трябва да бъде предпочитаният подход в октогенарната група [26] (Таблица II).
Таблица II
Съвременни терапевтични подходи при хиатална херния.
| Тип I (плъзгаща се) херния | PPI - веднъж дневно, 8-седмично курсово лечение Неадекватен контрол на симптомите: PPI - два пъти дневно, 8-седмично курсово лечение | Лапароскопска фундопликация (Nissen или Toupet) - особено в случай на персистиране на симптомите |
| Типове II, III, IV (параезофагеални) хернии | Лапароскопска фундопликация (Nissen или Toupet) - окончателно лечение | PPI, антагонисти на хистаминовите рецептори, антиациди - за облекчаване на симптомите |
Насоките на SAGES силно препоръчват да не се поправя хиатална херния тип I при липса на рефлуксна болест и симптоми; тази препоръка остава валидна и до днес, както се поддържа от няколко автори [5,15]. Тези насоки също препоръчват извършването на хиатална херния, комбинирана с други видове бариатрична хирургия, като гастректомия на ръкава и стомашен байпас. Наскоро Mahawar et al. са извършили проучване, което установи, че гастректомията на ръкавите е най-добрият бариатричен вариант за пациенти със затлъстяване с НХ и/или ГЕРБ. Те също така демонстрираха, че гастректомията на ръкава и възстановяването на хиатална херния могат безопасно да се извършват едновременно [27].
Що се отнася до техническия подход, хиаталната херния може да бъде възстановена или трансабдоминално, или чрез трансторакален подход, обикновено през левия гръден кош. Настоящата стандартна процедура е лапароскопска фундопликация както за плъзгаща се, така и за параезофагеална херния [28]. Обикновено фундопликация на Nissen (360 °) се извършва след повечето ремонти на хиатална херния, освен ако не съществува съществуваща езофагеална дисмотилитет, като в този случай фундопликацията на Toupet (270 °) е за предпочитане [15]. Наскоро има доказателства, че пълната фундопликация може да бъде по-полезна, тъй като има намалена аномалия в профила на рН и по-силно въздействие [3]. Лапароскопската хирургия осигурява предимствата на минимално инвазивния подход, който се състои от: по-кратък престой в болница, по-бързо време за възстановяване, намалена следоперативна болка и намалени белодробни усложнения [1,28]. Разбира се, има някои недостатъци на лапароскопската хирургия, които включват двумерно изобразяване, ограничено движение на лапароскопски инструменти и лоша ергономия за хирурзите [28].
Една тема, която изобщо не се споменава в Насоките за SAGES от 2013 г., е представена от ролята на роботизираната хирургия при възстановяване на хиатална херния. Развитието на системата за телеманипулация DaVinci може да преодолее някои от ограниченията на стандартния лапароскопски подход, като осигури повишена визуализация чрез триизмерно и стереоскопично зрение и оптимизирана ергономичност [28,34]. Васудеван и сътр. са установили в своето проучване, че роботизираният подход към възстановяването на параезофагея е ефективен и безопасен, с ниски нива на усложнения, дори при пациенти в по-напреднала възраст и риск от усложнения [28]. Въпреки това, Gehrig et al. заключи, че няма значително предимство на системата DaVinci пред конвенционалната лапароскопска техника [35]. Тяхното проучване не установи значителна разлика по отношение на оперативното време, интраоперационните и следоперативни усложнения и престоя в болница между групата с асистирана роботизирана хирургия и групата за лапароскопска хирургия. Освен това въпросът за разходите остава важен недостатък, свързан с роботизираната хирургия. Все още не могат да се правят общи препоръки по тази област, тъй като няма големи рандомизирани проучвания, сравняващи ефикасността, резултатите и разходната ефективност както на роботизирани, така и на лапароскопски репарации на параезофагеална херния.
Заключения
Актуализации на настоящите насоки за лечение на хиатална херния тепърва предстои да бъдат направени, тъй като трябва да бъдат проектирани допълнителни проучвания относно дългосрочно проследяване и стратифицирани подгрупи на пациентите. Докато те са налични, дали армировката на мрежата и роботизиран подход могат да бъдат използвани, остава по преценка на хирурга.
- Отравяне с лалета при котки - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, разходи
- Турция Алергия при котки - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, разходи
- Инфекция с туларемия при котки - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, разходи
- Пъпна херния при кучета - определение, симптоми, лечение; ЧЗВ
- Разбиране на лимфома на Ходжкин (болест на Ходжкин) - диагностика и лечение