Роджър С Тонкин

1 остров Габриола, Британска Колумбия;

затлъстяването

Даян Сакс

2 Болницата за болни деца, Торонто, Онтарио

Резюме

Затлъстяването е признато от Световната здравна организация като нововъзникваща епидемия със значителни рискове за здравето. Тази статия очертава проблемите за подрастващите с наднормено тегло и затлъстяване в Канада и предоставя насоки за осигуряване на практическо управление в офиса в общността. Фокусът е върху популяризирането на здравословни подходи към теглото, храненето и активността.

ПРОДЪЛЖИ:

L’Organisation mondiale de la santé définit l’obésité comme une épidémie en émergence comportant des risques importants pour la santé. Cet article souligne les enjeux pour les adolescents gras ou obèses au Canada et fournit des директиви afin d’offrir un traitement pratique en cabinet privé dans no collectivités. On se koncentre sur la promotion d’une démarche saine face au poids, à l’alimentation et à l’activité.

Световната здравна организация (СЗО) обърна внимание на „ескалиращата епидемия от наднормено тегло и затлъстяване“ (1). През юни 1997 г. те публикуваха резултатите от консултацията на СЗО за затлъстяването. Резултатите фокусираха вниманието върху съпътстващите рискове от затлъстяване в зряла възраст, но включваха важни препратки към проблемите на децата и юношите (2–4). През юли 1997 г. Canadian Medical Association Journal (CMAJ) издава специална добавка, озаглавена „Затлъстяване: рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания“ (5). Тази добавка обобщава специфичните за подрастващите компоненти на тези документи и предлага на лекарите някои практически, клинични насоки за тяхната важна роля в управлението на юноши със затлъстяване.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Дефиницията на затлъстяването при повечето юноши е неясна. Препубертетни юноши в развитието се увеличават в проценти телесни мазнини. Докато напредват през пубертета до пълно телосложение за възрастни, мъжете намаляват процента на телесно тегло като мазнини, докато жените увеличават своя процент (6). Както се отбелязва в документите на СЗО и CMAJ, индексът на телесна маса (ИТМ) вероятно е по-малко от адекватна мярка, която да се използва за класифициране на затлъстяването в юношеска възраст по научен път (3,5). Комбинацията от ИТМ и обиколката на талията може да има най-добрата прогнозна стойност за риск от сърдечно-съдови заболявания в зряла възраст (5).

За практически, клинични цели, ИТМ ([тегло в kg, разделено на ръст в m] на квадрат) е предпочитаната мярка, като резултатите между 25 и 27 се считат за наднормено тегло и над 27 като затлъстяване. В някои страни се използват резултати от ИТМ от 30 или повече за определяне на затлъстяването. Алтернатива е да се посочи теглото за диаграми на височината (напр. Национален център за здравна статистика на САЩ) и всяка стойност, която е 120% над медианата, може да се разглежда като означаваща затлъстяване.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

В Канада разпространението на затлъстяването сред общото население се е променило малко през последните 15 години. Около 27% от възрастните жени и 35% от възрастните мъже са със затлъстяване и са изложени на значителен риск от хронично заболяване. Докато разпространението на затлъстяването сред общата популация се увеличава значително след юношеството, ясно е, че наличието на затлъстяване по време на юношеството увеличава индивидуалните рискове в зряла възраст (7).

В проучване от 1992 г. на почти 16 000 юноши (от 7 до 12) в Британска Колумбия 13% съобщават за височини и тегла, които, изчислени като ИТМ, ги класифицират като наднормено тегло или затлъстяване (8). По-важно е какво мислят, чувстват и правят отделните юноши относно теглото и формата си. Например 32% от учениците смятат, че са с наднормено тегло, а 56% съобщават, че искат да отслабнат. Тези възприятия са по-чести при жените и се увеличават с прогресирането през нивата на оценката. Сред жените 42% от учениците от 7 и 59% от 12 клас съобщават, че упражняват да отслабнат, а обезкуражаващ брой ученици съобщават, че използват други техники за контрол на теглото, като диета, прочистване и консумация на хапчета за отслабване.

ЗДРАВЕТО СЪОТВЕТСТВА

Диетичните и активни модели, установени в детството и юношеството, оказват значително въздействие върху развитието на пубертета и върху здравето в по-късния живот. Например някои юноши с нормално тегло ще се присъединят към своите връстници с наднормено тегло, за да формират популацията от затлъстели възрастни, изложени на риск от сърдечно-съдови заболявания и хипертония. Това поведение може да постави началото на разнообразието от социални, образователни и трудови затруднения, изпитвани от много затлъстели възрастни (и някои юноши) (4). Потенциалните здравни последици от затлъстяването по време на детството или юношеството са изброени в таблица 1 .

МАСА 1:

Здравни последици от затлъстяването в юношеска възраст

Високо разпространениеМеждинно разпространениеНиско разпространение
По-бърз растежЧернодробна стеатозаОртопедични нарушения
Ранна менархе/по-къса гинекомастияНенормален метаболизъм на глюкозатаСиндром на поликистозните яйчници Сънна апнея
Психосоциални затрудненияУчилищна фобия и депресияХранителни разстройства
Дислипидемия Pseudotumor cerebri
Повишено кръвно налягане Холелитиаза
Хронична умора Хипертония

Адаптиран от таблица 7.1 в препратка 4

Външният вид има важно социално и емоционално значение за подрастващите. Проучването на Британска Колумбия показва, че опасенията, свързани с теглото и външния вид, сред подрастващите са изключително чести и не се ограничават до подрастващи, които са клинично определени като наднормено тегло или затлъстяване. Социалната и културна среда, в която трябва да функционират загрижените или затлъстели юноши, може да насърчи изкривено мислене и поведение за външния си вид. Такива изкривявания, ако се съчетаят с ранна юношеска заетост с мазнини или „затлъстяване“ или ранно включване в неподредено хранене и практики за контрол на теглото, могат да допринесат за цял живот на борба с анорексия нервна и/или булимия.

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Ранните юноши обикновено търсят помощ по настояване на засегнат родител, учител или медицинска сестра. Средно до късните юноши обикновено се представят като самореферали или след като са били хванати да участват в разстроени хранителни модели. Повечето вече са изпробвали комерсиални диетични програми или един от многото режими за отслабване, описани в популярни тийнейджърски списания. Мнозина ще са изпитали класическия „йо-йо“ модел на загуба, възвръщане, загуба и т.н. При представянето си повечето юноши ще отрекат да бъдат дразнени или дори да се притесняват от теглото си, но с натрупването на клинично отношение ще се появи друга история.

Историята е най-важният компонент на клиничната оценка. Тя трябва да включва задълбочена фамилна анамнеза за затлъстяване и съпътстващи рискове от затлъстяване. Трябва да се установи възрастта на настъпване на затлъстяване при членовете на семейството и наличие на диабет, проблеми с холестерола, хипертония и други сърдечно-съдови заболявания, както и рак на гърдата и други новооткрити рискове. Също така е важно да разберете за отношението на членовете на семейството към храната, теглото и формата и да развиете разбиране за собствената борба на майката с тези проблеми. Докато генетичните и други фамилни фактори или фактори на начина на живот са най-честите причини за затлъстяване при юноши, оценката трябва да изключи органични и психиатрични причини.

Клиничната история трябва да обхваща историята на теглото и растежа на юношата със специално позоваване на хранителните режими и моделите на активност. Естеството на консумираните храни (съдържание на фибри, мазнини и сол), времето на хранене и закуски и къде се консумират, доказателства за поведението на преяждане и самостоятелно хранене и използването на диетични продукти (хапчета за отслабване, диетични напитки и лекарства без рецепта) ) е важно да се изследва с юношата сам и с родителите му. Трябва да се проучи степента и естеството на физическата активност (часове пред телевизия или видео игри, след училищни навици и вид на спортовете) плюс доказателства за ограничения в активността поради затлъстяването (болка, задух и физическа маса) и наблюдавани от първа ръка.

Клиничният преглед трябва да включва височина, тегло и обиколки (включително талията). Не е необходимо да се извършват измервания на кожни гънки. Ако измерванията на кожните гънки са завършени, те трябва да се извършват по последователен, стандартизиран начин от квалифицирана медицинска сестра, лекар или диетолог. Освен търсене на доказателства за органична етиология на проблема с теглото, прегледът трябва да определи общото телосложение, основните места за разпространение на затлъстяването и проблеми с личната хигиена (телесна миризма, кожни гънки и самообслужване). Трябва да се регистрират кръвно налягане, пулс, доказателства за проблеми със ставите и наличие на булимични стигмати. Кратка оценка на интелигентността, обсесивните или депресивни симптоми и мотивацията трябва да завърши оценката.

УПРАВЛЕНИЕ

Юношата със затлъстяване е изправен пред редица настоящи и бъдещи рискове, включително физически и емоционални проблеми в юношеството, сложна комбинация от социални, образователни, развлекателни и трудови предизвикателства през младите възрастни години и дългосрочната перспектива за повишена заболеваемост и смъртност. Юношата със затлъстяване, който в ранна възраст е изложен на строги диети, може да повлияе отрицателно на растежа и метаболизма на костите и е изложен на риск от усложнения на анорексия и булимия. Задачата на клинициста е да помогне на юношата да се избягва от рисковете, като същевременно популяризира положителния образ на себе си и уменията за справяне, които ще го подготвят да се справи със сложната комбинация от предизвикателства в младата зряла възраст.

Целта на успешното управление е приемането на размера в рамките на здравословното хранене и здравословната дейност. Юношата може да се прояви с желанието да отслабне значително количество тегло, но това често е илюзорна, самоунищожителна цел. При управлението на затлъстелите юноши е важно да се установят реалистични цели, базирани на малки нарастващи загуби до общо около 10% от настоящото тегло. С бързо растящия юноша е за предпочитане да им предложите да им помогнете да не печелят повече, докато при юношата, който е постигнал максимална височина, може да е за предпочитане да се съсредоточи върху спирането на йо-йо. По същество това включва тристепенен подход към теглото: спрете да печелите, започнете да губите и се научете да изравнявате и поддържате.

Затлъстелият юноша трябва да бъде помолен да води отчет за целия прием и активност в рамките на една седмица. Това не е популярно или последователно изпълнявано упражнение, така че малко родителско наблюдение помага. Лекарят трябва да подчертае, че тази информация ще бъде използвана, за да помогне за разбирането на ситуацията на подрастващия и да насочи дадените съвети. Напомнете им, че не е полезно да оставяте нещата или да фалшифицирате записа. Някои клиницисти предпочитат да избягват тази стъпка и просто насочват юношата към диетолог. Въпреки това диетологът ще иска да има същата информация и се препоръчва лекарят да прегледа диетата/активността/чувствата, преди да направи сезиране. Както при всяко друго насочване на подрастващ пациент, разумно е да се гарантира, че лицето, към което е насочен подрастващият, е някой, който обича да работи с подрастващи и работи в програма, подходяща за подрастващи.

Някои клиницисти предписват диета или план за хранене. Ако се направи, това трябва да започне бавно с около 300 kcals по-малко от това, което юношата консумира в момента. Това може да се постигне, като се предложат малки хранителни промени, като преминаване към обезмаслено мляко, използване на млечни продукти с ниско съдържание на мазнини и намаляване на консумацията на масло, маргарин и сирене. По-нататъшни намаления могат да последват, когато теглото стане под контрол. Избягвайте много нискокалорични режими или модни диети и насърчавайте подрастващите да учат и да следват указанията на Канада за хранителни указания за здравословно хранене.

Налични са много методи и програми за подпомагане на клиницистите в този процес. Има книги за самопомощ, групи за подкрепа от връстници, клиники за отслабване, ориентирани към юноши, акупунктури и натуропати, фитнес групи и медицински клиники, специализирани в лечението на затлъстяване. Всички те обещават много, но в дългосрочен план може да доставят само разочарование. Предупредителна дума; нито един от тези подходи няма да работи, ако семейството и юношата просто търсят бързо решение и не са мотивирани за дълги разстояния. Поради тази причина е важно основният лекар да участва в процеса на управление. Има много неща, които могат да направят и най-натоварените лекари (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2:

Практическо ръководство за управление на затлъстелия юноша