1 Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология/хепатология, Медицински център на Университета Лома Линда, ул. Андерсън 11234, стая 1556, Лома Линда, Калифорния 92354, САЩ

цироза

Резюме

Много хора, които имат цироза, не са диагностицирани. Диагнозата може да не стане очевидна, докато не се развие полиорганна недостатъчност след инвазивна процедура. Пациентите с цироза са необичайно крехки и могат лесно да бъдат увредени и дори поставени във фатална спирала чрез привидно безобидни лечения, включително лекарства и инвазивни процедури. Има много объркване по отношение на грижите за тези пациенти. Например какви лекарства могат да се използват безопасно за лечение на болка, какви успокоителни са безопасни и ефективни, кои лекарства трябва да се избягват, каква диета трябва да се предписва и кои инвазивни процедури са безопасни. Тази статия предоставя съвети на автора по отношение на улики за наличието на цироза и недостига и недостатъците в общата грижа за тези пациенти, въз основа на 30-годишния му опит в академична практика, насочена към чернодробна недостатъчност.

1. Въведение

Разпространението на цирозата се увеличава поради епидемиите от хепатит С и затлъстяването и свързания с тях мастен черен дроб [1]. Употребата/злоупотребата с алкохол се увеличава в много страни, отчасти поради глобалната рецесия [2]. Много пациенти с цироза по това време имат две или дори трите от горепосочените обиди, ускоряващи увреждането на черния дроб и образуването на белези. Смята се, че в САЩ може да има 10 000 000 души с цироза,

3% от населението. Много, ако не и повечето от тези пациенти все още не са диагностицирани с цироза. Много проявяват признаци или улики за наличието на цироза (Таблица 1). Лекарите трябва да бъдат нащрек за тези признаци и улики и след това да предприемат необходимите стъпки, за да ги оценят или да ги насочат за оценка и да избегнат причиняване на вреда.

2. Указания за наличието на цироза

Някои подсказки за доставчика на първична помощ или специалиста, че може да има цироза, могат да бъдат намерени в внимателна история, физически преглед, рутинни лабораторни тестове и изображения. Авторът е изумен колко често тези полезни улики се игнорират.

Лекарите по семейна медицина и общопрактикуващите лекари трябва да са подозрителни към наличието на цироза при техните пациенти с метаболитен синдром и/или дългогодишен диабет [3]. Много от тези пациенти ще имат тиха цироза поради неалкохолен стеатохепатит (NASH).

Много хора, които злоупотребяват с алкохол и/или наркотици, също пушат. Пулмолозите и специалистите по уши, нос и гърло трябва да внимават за възможността от цироза при техните пациенти с хронично белодробно заболяване, рак на белия дроб или рак на главата и шията. Твърде често се извършват инвазивни лечебни процедури за лечение на рак, без да се признае наличието на цироза; и пациентът умира без тумор, но въпреки това е мъртъв.

Предоперативната оценка на рисковете спрямо ползите от инвазивна процедура е много по-точна, след като е известно или се подозира наличието на цироза. Насочването на пациента към хепатолог за предоперативно „изчистване“ е разумно. Може да се препоръча по-малко инвазивна процедура. Пациентът може да има по-голяма вероятност да преживее по-малко инвазивна процедура, отколкото агресивната процедура от най-съвременното състояние.

3. История

Рисковите фактори за цироза включват дългогодишно затлъстяване (особено ако е налице инсулинова резистентност или явен диабет), хронична употреба на алкохол (> 14 напитки/седмично за жени и> 28 напитки/седмица за мъже), преливане преди 1992 г. и наркотици на улицата използвайте [4]. Много пациенти, които са споделили игли при употребата на наркотици, с произтичащ от това хепатит С, не са склонни да разкриват тази информация, но може да признаят, че кокаин хърка или друга употреба на наркотици. Татуировките и акупунктурата могат да предадат хепатит С или В, въпреки че рискът не е много голям. Раждането в Югоизточна Азия, районите в Южна Америка или Африка е рисков фактор за хепатит В. Хепатит С е хипердендемичен в Италия, Египет, други части на Близкия изток, Виетнам и Япония. Децата, които са живели в заведения за хронична грижа, са изложени на риск от хепатит В поради ухапване и други дейности, които се случват в тези институции. Сексуалната развратност, особено при мъжете, които правят секс с мъже, е висок риск от хепатит В [4].

Обръщането на съня/събуждането обикновено предшества явната чернодробна енцефалопатия (HE). Стандартните лекарства за безсъние редовно разкриват тенденцията за объркване и могат да доведат до откровена кома.

Анамнеза за уголемяване на корема и/или оток, епизодично объркване или кървене от червата трябва да предизвика силно подозрение за цироза.

4. Физически преглед

Палмарен еритем, съдови паяци и коремни обезпечения е полезно да се търси при физически преглед. Тяхното присъствие трябва да породи подозрение за цироза. Увеличаването на паротидите е по-често при злоупотребяващи с алкохол, отколкото при пациенти с неалкохолно чернодробно заболяване и не е специфично за чернодробно заболяване. Твърдият черен дроб или осезаем далак също пораждат подозрение за цироза. Бивш президент на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания казваше: „Едно добро усещане за черния дроб е по-добро от всеки два чернодробни теста.“ Това е много проницателно изявление.

Наличието на жълтеница, асцит (със или без оток) или астериксис дава доказателства за напреднало чернодробно увреждане.

5. Лабораторно изпитване

Юджийн Шиф ни казва, че „много уважава броя на тромбоцитите“ като улика за наличието на цироза; това също е много проницателно изявление. Почти всеки има брой тромбоцити в медицинската си база данни, независимо дали има съмнение за чернодробно заболяване или не. Брой на тромбоцитите AST. След като се развие цироза, този модел може да се обърне.

Когато алкалната фосфатаза и/или билирубин също са повишени, чернодробното заболяване по същество е гарантирано и се прави оценка на причината и тежестта.

Азотът на уреята в кръвта редовно е под нормалните граници при пациенти с цироза и редовно се увеличава международното нормализирано съотношение (INR). INR, креатининът и билирубинът са компонентите на модела за оценка на крайния стадий на чернодробно заболяване (MELD), който количествено определя тежестта на цирозата и прогнозата [9].

6. Образи

Общите специалисти са склонни да поръчват компютърно томографско (CT) сканиране в преследване на коремна болка или друга коремна патология. Хепатолозите са склонни първоначално да извършват или да поръчват ултразвук и след това да назначат CT сканиране, след като при ултразвук се подозира цироза. CT изглежда много по-чувствителен от ултразвука при откриване на хепатоцелуларен карцином.

Изобразяването без споменаване на конкретно максимално измерение на далака не е особено полезно. Този автор обикновено поръчва „ултразвук на черния дроб и далака с доплер“. Ако размерът на далака не е включен в доклада, този автор моли рентгенолога да предостави тази изключително важна информация. Въпреки че много рентгенолози използват 13 cm като праг за спленомегалия, този автор е виждал много пациенти с цироза и портална хипертония, чийто далак е бил между 12 и 13 cm. Мнението на този автор е, че 12 см трябва да е прагът за диагностициране на спленомегалия и повишаване на съмнението за цироза с портална хипертония.

Образното изследване може също да демонстрира нодуларност, атрофия на целия черен дроб, атрофичен десен лоб, хипертрофиран ляв лоб, разширена портална вена (> 13 mm), обезпечения и спонтанен спленоренален шънт - констатации, всички в съответствие с наличието на цироза [10].

Когато асцитът присъства във връзка с признаци на цироза и портална хипертония, по същество се гарантира напреднало чернодробно заболяване. Отокът на жлъчния мехур и червата е често срещан, когато има асцит, дължащ се просто на коремен оток; тези находки не означават наличието на значителна патология на жлъчния мехур или червата.

Поради честите рискови фактори за рак на тези пациенти, те могат да имат асцит, свързан със злокачествено заболяване, допринасящ за задържане на течности в допълнение към цироза [11].

Някои пациенти с цироза не знаят, че я имат и не търсят медицинска помощ, докато не развият усложнение на напреднал хепатоцелуларен карцином, като злокачествена тромбоза на порталната вена. Това от своя страна може да се прояви от новопоявил се асцит от варикозни кръвоизливи. Асцитът и/или варикозният кръвоизлив могат да бъдат клиничните усложнения, които водят до искането за КТ или ултразвук.

Въпреки че ядрено-магнитен резонанс може да бъде най-чувствителният начин за откриване на хепатоцелуларни карциноми, той може да бъде твърде чувствителен при откриване на диспластични възли и може да доведе до повече объркване, отколкото яснота [12]. Местно оборудване, експертиза от страна на рентгенолога и сътрудничество на пациентите със задържане на дъха с високо качество на изображението. Също така може да е трудно да се получи поради високата му цена в сравнение с други условия. Като цяло този автор си запазва тази модалност за допълнително изясняване на фокалните лезии, които се откриват при ултразвук или КТ.

7. Чувствителност към Coumadin

Пациентите с цироза могат да бъдат необичайно чувствителни към антикоагулантните ефекти на кумадин. Този автор е виждал пациент, който е бил терапевтичен с субдурален хематом, приемал само 0,5 mg кумадин пет дни на седмица. Пациентите, които са терапевтични или супратерапевтични с необичайно ниски дози кумадин, трябва да бъдат заподозрени в цироза.

8. Препращане

Ако има данни за цироза въз основа на анамнеза, физикален преглед, лабораторни тестове или образна диагностика, насочването на пациента към хепатолог или чернодробно-фокусиран гастроентеролог може да е в ред. Тези субспециалисти са най-вещи в приоритизирането на многото проблеми на пациентите с цироза и при лечението на тези проблеми, с най-ниския риск от увреждане на пациента в процеса.

9. Чернодробна биопсия

Повечето пациенти с цироза не се нуждаят от чернодробна биопсия. Причините и тежестта обикновено са очевидни, без да е необходимо хистологично изследване. Рисковете трябва да се преценят спрямо ползите. Биопсията се извършва само ако ще окаже влияние върху лечението. Трансгугулната биопсия с натиск е за предпочитане, когато има асцит и/или коагулопатия.

10. Трансплантация на черен дроб

Може да се обмисли чернодробна трансплантация въз основа на психосоциални проблеми, тежест на чернодробната недостатъчност и съпътстващи заболявания. Ранното сезиране е за предпочитане пред късното, за да се осигури застрахователно покритие за трансплантация, намаляване на съпътстващите заболявания, промяна в начина на живот и скрининг за лечимо заболяване. Избирателна оценка е за предпочитане пред спешна оценка, след като пациентът претърпи значително влошаване.

11. Общи съвети за пациентите

Много пациенти с цироза имат множество нарушения на черния дроб, включително употреба/злоупотреба с алкохол. Въздържанието от алкохол може драстично да подобри цялостното им състояние, дори при продължително наличие на хроничен хепатит С и/или затлъстяване [13] (Таблица 2). Много пациенти с алкохолно чернодробно заболяване могат да имат алкохолен хепатит, наложен върху цироза [14]. Пациентите, които имат основен компонент на алкохолния хепатит, могат да компенсират драстично абстиненцията. Асцитът, който е рефрактерен към диуретици, може отново да стане диуретично реагиращ и дори може да изчезне, така че диуретиците да бъдат прекратени. Хроничният хепатит В с декомпенсация и лечение с антивирусно средство е по същество единствената друга форма на чернодробна недостатъчност, при която тази последователност може да възникне.

Абстиненцията е ключова за оцеляването на пациента с декомпенсирано алкохолно чернодробно заболяване; тези, които продължават да пият, всички са мъртви в рамките на три години [15]. За разлика от това, приблизително 3/4 от тези, които напълно се въздържат, могат да оцелеят три години [15].

Баклофен, 5 mg перорално три пъти дневно в продължение на три дни, след това 10 mg перорално три пъти дневно в продължение на общо 90 дни, е показан в внимателно проведено рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване за драстично намаляване на алкохолния апетит и употребата на алкохол, по-специално в пациенти с алкохолно чернодробно заболяване [16]. Предишни изпитвания на лекарства за намаляване на употребата на алкохол специално изключват пациенти с чернодробни заболявания. Този автор е постигнал много добър успех с това лекарство за безопасно намаляване и реално елиминиране на консумацията на алкохол с продължителност на лечението над дванадесет месеца [14, 17].

12. Диета

Диетата е причина за объркване и противоречия при цироза. Затлъстяването ускорява чернодробното нараняване на хепатит С, ускорява алкохолното нараняване на черния дроб и може да причини цироза при липса на други обиди [8, 18]. Най-добре е да се предотврати затлъстяването. След като е налице и пациентът е развил цироза, мазнините са склонни да изчезват от черния дроб и пациентите редовно отслабват спонтанно [8]. На този късен етап може да е твърде късно, за да бъде по-нататъшното намаляване на теглото полезно за черния дроб. Нуждаем се от проспективно събрани данни по тази тема.

Разумно е да се посъветва пациентите с рискови фактори за цироза да поддържат своя индекс на телесна маса Индекс на телесна маса (ИТМ)
Както споменахме по-рано, много пациенти с цироза имат повече от една чернодробна инсулт. Този автор има нова формуляр за консултация с пациент, който включва подробности като брой години на ИТМ> 25, брой години на ИТМ> 30 и брой години на диабет или преддиабет. Измерваме ръста и теглото на пациента. Този автор се е отказал да пита за височината. Пациентите се смущават, когато измерената им височина по същество винаги е по-ниска от посочената им височина - дори шест инча! Тези подробности дават някои улики относно възможността NASH да играе роля в причиняването на цироза.

24. Алкохол

Този автор също така пита пациентите кога за първи път са започнали да пият, какво пият, колко напитки дневно в продължение на колко години, както и колко такси за публично опиянение и колко ареста за шофиране под въздействието на алкохол са имали. Тези подробности предоставят доказателства относно ролята на алкохола в причиняването на цироза.

25. Рискови фактори за хроничен хепатит

Този автор пита за рисковите фактори за хроничен хепатит, включително интравенозна употреба на наркотици (дори веднъж), употреба на кокаин, преливане преди 1992 г., диализа, раждане в държава, в която хепатитът В е ендемичен, хомосексуално поведение, носител в семейството, татуировки и акупунктура.

Кръвта трябва да бъде изследвана за антитела срещу хепатит С, общо антитяло за хепатит А и три теста за хепатит В, включително повърхностен антиген, общо ядро ​​антитяло и повърхностно антитяло. Тези, които не са имунизирани срещу хепатит А и В, трябва да бъдат ваксинирани за тези вируси, за да предотвратят острата хронична чернодробна недостатъчност.

26. Други серологични тестове

Трябва да се извърши тестване за автоантитела, фенотип на желязо, церулоплазмин и алфа-1 антитрипсин, в зависимост от възрастта на пациента и други рискови фактори.

27. Варици и хепатоцелуларен карцином

Всички пациенти с цироза трябва да бъдат обмислени за скрининг на варикози на хранопровода чрез горна ендоскопия и за хепатоцелуларен карцином. Този автор използва, за да избягва скрининг на пациенти в напреднала възраст, т.е. тези на възраст над 80 години. В тази възрастова група обаче може да се получи кръвоизлив от варицел. Кръвоизливът се предотвратява по-добре чрез ендоскопия и бета-блокада, вместо да се лекува след появата му. Когато се открият големи варици при пациенти, които не са кървили, трябва да се предпише бета-блокер; оцеляването се подобрява от тази стратегия [28]. Подробностите за скрининга за хепатоцелуларен карцином са малко противоречиви. Практическите насоки препоръчват ултразвук два пъти годишно [29]. Този автор получава ултразвук веднъж годишно, CT веднъж годишно и алфа фетопротеин два пъти годишно. Ултразвукът е много нечувствителен метод за откриване на този тумор; CT е за предпочитане, но включва радиация и потенциална нефротоксичност [12]. Този автор получава един от тези условия на всеки шест месеца.

28. Лекарства при пациенти с цироза

28.1. Контрол на болката

Контролът на болката е основен проблем при пациенти с цироза. Употребата на наркотици намалява прага на болката; много от предишните интравенозни потребители на наркотици преминават към наркотици, отпускани по лекарско предписание, и стават „търсещи наркотици“, като искат наркотици от всеки лекар, с когото се сблъскат. „5-ият жизненоважен знак“ е огромен проблем в това отношение. Принуждаването на лекарите по закон да предписват наркотици, когато пациентите твърдят, че имат силна болка, е свързано с драстично увеличаване на употребата на наркотици, както и с фатални и нефатални свръхдози на наркотици [30]. Този автор се противопоставя на употребата на наркотици при пациенти с цироза, освен ако нямат болка, свързана с рака. Лекарят, който предписва наркотици щедро, може да се превърне в „способник“ за пристрастяването на пациента.

Наркотиците редовно разкриват склонността към ХЕ и влошават ТО. Спирането на употребата на наркотици може да елиминира НЕ или да улесни лечението. Пациентите с цироза на метадон могат да развият ХЕ, тъй като тяхната цироза се влошава; намаляването на дозата метадон до нула може да помогне за лечение на тяхното объркване.

По същия начин други лекарства, които причиняват запек, могат да влошат НЕ и трябва да се спрат, когато ТО стане проблем.

28.2. НСПВС

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) се понасят зле от пациенти с цироза. Приблизително 1/3 от пациентите с цироза, които кървят от горната част на червата, са взели НСПВС в рамките на две седмици след кръвоизлива [31]. Този автор дава на пациентите с цироза писмени инструкции да не приемат нито едно хапче НСПВС, докато живеят. На рядък пациент, чиято коронарна артериална болест надвишава тежестта на цирозата му, може да бъде разрешено да приема 81 mg аспирин дневно.

28.3. Ацетаминофен

Много лекари са объркани относно контрола на болката при цироза. Някои всъщност забраняват употребата на ацетаминофен и вместо това препоръчват НСПВС. Тази стратегия е просто погрешна и редовно вреди на пациента. Ацетаминофенът се понася по-добре от пациенти с цироза, отколкото от нормални здрави хора [32]. Активният метаболит е хепатотоксичен. Този автор в продължение на две десетилетия съветва пациентите писмено, че 4000 mg дневно ацетаминофен са приемливи. Няма данни в подкрепа на максимална доза от 2000 mg дневно [32]. Тази доза не контролира продължителната болка. Ако болката не се контролира с 4000 mg дневно, този автор добавя трамадол по 50 mg три пъти дневно и понякога 100 mg три пъти дневно за голям пациент със силна болка. Този автор не е виждал проблеми с тези дози от тези лекарства при пациенти с цироза.

28.4. Хепатотоксини и нефротоксини

Рисковете спрямо ползите от всяко лекарство трябва да бъдат внимателно обмислени при пациенти с цироза. Въпреки че пациентите с цироза нямат по-висок статистически шанс за хепатотоксичност от лекарства, те имат по-малък „резерв“ от хората с нормален черен дроб и могат да развият остра и хронична чернодробна недостатъчност. Изониазид е известен пример за това явление. Пациентите с цироза трябва да бъдат обмислени за антитуберкулозно лечение на базата на неизониазид и прагът за лечение на пациенти със „сива зона“ трябва да бъде висок. Много пациенти с цироза са от страни, където се правят ваксинации Bacillus Calmette-Guerin. Те могат да имат фалшиво положителен кожен тест за туберкулоза. При такива пациенти се съобщава за фатална хепатотоксичност, свързана с изониазид, дори при липса на цироза [33].