J Heathcote

Западна болница в Торонто, Университетска здравна мрежа, 399 Bathurst St, 6B Fell Pavilion, стая 172, Торонто, Онтарио M5T 2S8, Канада; [email protected]

антивирусна терапия

Докладът на Hickman и колеги 1 в този брой на Gut [виж страница89] е важно, тъй като показва, че простите промени в начина на живот, предизвикващи намаляване на теглото в продължение на три месеца, могат да доведат до значително намаляване на чернодробната стеатоза и маркери за активиране на звездни клетки с тенденция към по-малко чернодробна фиброза. Тази промяна в чернодробната хистология е свързана с намаляване на инсулиновата резистентност. За съжаление много пациенти възвърнаха теглото си в края на тримесечното седмично наблюдение на приема на калории и упражненията. Въпреки това е ясно, че само простите промени в начина на живот могат потенциално да намалят както заболеваемостта (развитие на диабет), така и смъртността (фиброза, водеща до цироза), свързана с инфекция с хепатит С.

Същите тези автори по-рано показаха, че чернодробната стеатоза е често срещана при лица, заразени с хепатит С и че степента на стеатоза и фиброза корелира добре с индекса на телесна маса. 2 Известно е също така, че хората, заразени с генотип 3, са по-склонни да имат мастен черен дроб, дори когато нямат наднормено тегло. 3 Неотдавнашна илюстрация демонстрира как ерадикацията на вируса на хепатит С след антивирусна терапия може да доведе до изчезване на чернодробната стеатоза, а само до рецидив при вирусен рецидив. По този начин изглежда, че чернодробната стеатоза във връзка с хепатит С не е просто вторична за затлъстяването. В настоящото проучване дори тези лица с инфекция от генотип 3, които не са били с наднормено тегло в началото, са намалели в чернодробната стеатоза при намаляване на теглото, без добавянето на антивирусна терапия.

Въпреки че пациентите в това проучване са имали нормални нива на глюкоза на гладно, повечето са били резистентни към инсулин, както се оценява от теста за хомеостазен модел на оценка (HOMA). Нивата на инсулин на гладно корелират добре с изходния ИТМ. Намаляването на теглото доведе до подобряване на оценката на HOMA в повечето случаи. Инсулиновата резистентност, изчислена също по метода HOMA, е отбелязана от други, че е често срещана при лица с хепатит С и корелира с по-възрастната възраст, затлъстяването, тежката чернодробна фиброза и фамилната анамнеза за диабет. 5

Все още има много неща, които не знаем за чернодробната стеатоза и хепатит С. Тези проучвания предполагат, че наличието на мазнини при пациенти с хепатит С е свързано с маркери на прогресиращо чернодробно заболяване, тъй като мазнините са свързани с повишено активиране на звездни клетки, но механизмът, по който това се случва, е несигурен. Възможно е това да се случи вторично вследствие на насищането на бета-окислителните пътища в митохондриите, което след това води до това, че свободните мастни киселини стават по-достъпни за вътреклетъчните микрозоми, където те се подлагат на липидно пероксидация. Има три основни продукта на микрозомално липидно пероксидиране: малондиалдехид, 4-хидроксиноненал и водороден пероксид. Доказано е, че малондиалдехидът активира звездните клетки да произвеждат фибрин и може поне да е отговорен за чернодробната фиброза при пациенти с неалкохолен стеатохепатит.

Последните данни показват, че затлъстяването е свързано с нарушен отговор на антивирусна терапия при хепатит С. 8 Доказано е, че ефикасността на „комбинираната“ терапия е отчасти свързана с дозата на рибавирин. Този нуклеозиден аналог има голям обем на разпределение и следователно телесното тегло влияе върху серумните концентрации на рибавирин. Интерферон, както стандартен, така и пегилиран, трябва да се прилага чрез инжектиране. Докато стандартният интерферон също има голям обем на разпределение, тъй като размерът на молекулата на интерферона се увеличава (с пегилиране), обемът на разпределение намалява, така че телесното тегло не трябва да има толкова подчертан ефект върху антивирусната активност. Възможно е обаче мястото на инжектиране да повлияе на абсорбцията на IFN. При пациенти с диабет абсорбцията на инсулин се различава според мястото на инжектиране - например по-малко в тънката ръка и по-голяма в затлъстелия корем. По този начин потенциалната загуба на тегло може косвено да промени лекарствения метаболизъм. Този въпрос е обсъден от Джанини и колеги. 9 Човек се пита дали това е едно от обясненията за нарушен отговор на антивирусна терапия при хепатит С при афро-американци, които имат висок процент на централно затлъстяване и инсулинова резистентност.

Hickman et al са отворили още една глава в сложната история на механизмите, участващи в прогресирането на заболяването и евентуално на факторите, влияещи на резистентността към терапия при пациенти с хепатит С. Имаме още много да научим!