Следните случаи и коментари, които се отнасят до храненето, са извлечени от Програмата за самооценка на медицинските познания на АКТБ (MKSAP14).

hospitalist

Случай 1: Остра дихателна недостатъчност

79-годишен мъж, който живее в старчески дом, е приет в реанимацията с остра дихателна недостатъчност. Рентгенография на гръден кош показва инфилтрат на десния долен лоб. Той се интубира интензивно и се поставя на механична вентилация. Температурата му при постъпване в интензивното отделение е 39,6 ° C (103,4 ° F); броят на левкоцитите е 18 000/µL (18.9 × 10 9/L), а серумният албумин е 2.2 g/dL. Взема се решение за поставяне на дуоденална тръба за хранене и започване на ентерално хранене. Пациентът тежи 70 kg (154 lb) и е висок 157 cm (62 in).

Кое от следните е най-подходящата ежедневна хранителна подкрепа за този пациент?

А. 2500 kcal и 140 g протеин.
Б. 1800 kcal и 100 g протеин.
В. 1200 kcal и 140 g протеин.
Г. 1200 kcal и 120 g протеин.

Случай 2: Силна болка в горната част на корема

54-годишна жена е хоспитализирана поради остра силна болка в горната част на корема и повръщане. Проучванията потвърждават остър панкреатит, най-вероятно свързан с камъни в жлъчката. Дванадесет часа след приемането пациентът развива дихателен дистрес и се прехвърля в интензивното отделение за механична вентилация. Лабораторните изследвания в интензивното отделение показват следното: брой на левкоцитите, 8500/µL (8,5 × 10 9/L); серумен калций, 7,6 mg/dL (1,9 mmol/L); серумен креатинин, 1,9 mg/dL (168 µmol/L); серумен общ билирубин, 0,9 mg/dL (15,39 µmol/L); серумна аспартат аминотрансфераза, 438 U/L; серумна алкална фосфатаза, 120 U/L; серумна лактат дехидрогеназа, 410 U/L.

Започва назогастрално всмукване и започва имипенем. КТ на корема с контраст показва, че приблизително 50% от панкреаса е некротичен. Виждат се и камъни в жлъчката. Няма дилатация на жлъчните пътища.

След три дни пациентът се екстубира и прехвърля от интензивното отделение. Тя продължава да има нискостепенна треска. Лабораторните стойности се връщат към нормалното, с изключение на броя на левкоцитите от 11 600/µL (11,6 × 10 9/L) с нормален диференциал. Въпреки че назогастралната й сонда не е отстранена, пациентът продължава да има болки в корема и гадене. Тя приема само интравенозни течности от приема.

Кое от изброените понастоящем е най-подходящата форма на хранене за този пациент?

А. Хранене с назогастрална сонда, както се понася.
Б. Пълно общо парентерално хранене.
В. Общо парентерално хранене; задържане на липиди.
D. Ентерална хипералиментация през йеюнума.

Случай 3: Болка в корема след диария

52-годишен мъж има няколкогодишна история на болки в корема и диария след хранене, които наскоро са се увеличили. Пациентът описва болката като усещане за спазми в горната част на корема, което се появява приблизително 15 до 20 минути след хранене, придружено е от гадене и е последвано от разхлабени изпражнения, замаяност и диафореза. Не е имал треска или студени тръпки. Антиацидите без рецепта са неефективни. Пациентът е претърпял частична гастректомия с ваготомия и анастомоза на Billroth II преди 15 години за тежка язвена болест. Иначе е здрав и единственото му лекарство е ежедневният мултивитамин.

При физически преглед пациентът е слаб и има добре заздравял корем по средната линия. Коремният преглед разкрива лека епигастриална чувствителност към палпация. Останалата част от прегледа е нормална.

Кое от изброените понастоящем е най-подходящото лечение?

А. Ентерални добавки.
Б. Безглутенова диета.
В. Инхибитор на протонната помпа.
D. Метоклопрамид.
Д. Шест малки хранения дневно.

Отговори и коментари

Случай 1

Точен отговор: Б. 1800 kcal и 100 g протеин.

Недохранването уврежда заздравяването на рани и имунологичната функция и увеличава процента на инфекция и смъртност. Пациентите в интензивното отделение обикновено се нуждаят от 25 до 30 непротеинови kcal/kg/d и 1,0 до 1,5 протеинови kcal/kg/d, за да покрият енергийните разходи, свързани с критично заболяване. Този пациент трябва да приема приблизително 1800 kcal (25 непротеинови kcal/kg/d) и 100 g протеин (1,5 протеина kcal/kg/ден). Предпочитан е пероралният или ентерален начин на хранене. Ако съществува риск от аспирация, в тънките черва трябва да се постави тръба за хранене. Непрекъснатото ентерално хранене намалява риска от аспирация.

Нивата на албумин и преалбумин са показатели за състоянието на висцерален протеин. Албуминът има период на полуразпад около 20 дни. Когато стойностите на албумина са под нормалните нива, значително количество от серумния пул е загубено. Като цяло албуминът се счита за късен показател за недохранване. Краткият полуживот на преалбумина от два дни и малкият серумен пул позволяват да се идентифицират малки промени в хранителния статус за кратък период от време. Ниските нива на преалбумин са резултат от неадекватно хранене или възпалителен стрес. Нива на предалбумин