Стеатореята се предполага от наличието на задържащи се мазнини в изпражненията и се потвърждава от количествен анализ на събирането на изпражнения.
Свързани термини:
- Малабсорбция
- Витамин D
- Протеин
- Жлъчна сол
- Диария
- Кистозна фиброза
- Ензим на панкреаса
- Хроничен панкреатит
Изтеглете като PDF
За тази страница
ЧЕРЕН ДЪРВЕН | Хранително управление на чернодробни и жлъчни нарушения
Стеаторея
Стеатореята е често усложнение в резултат на механичен блок в жлъчните пътища или от интрахепатални лезии. Когато навлизането на жлъчна сол в дванадесетопръстника е затруднено, емулгирането на хранителни мазнини е непълно. Стеатореята се наблюдава по-често при пациенти с холестатично заболяване, например първична билиарна цироза (PBC) и първичен склерозиращ холангит (PSC). Намалената абсорбция на мазнини води до гадене, нарушено храносмилане и стеаторея, с придружаваща малабсорбция на калций и мастноразтворим витамин. Хранителният статус на пациента очевидно ще бъде нарушен, ако стеатореята е обилна. Стеатореята обаче варира от пациент на пациент.
Предписването на диети с ниско съдържание на мазнини трябва да се предписва само ако стеатореята е социално неприемлива за пациента или причинява загуба на мускулна маса или пациентът съобщава за гадене и/или лошо храносмилане при консумация на мазнини. Ограниченията на мазнините с одеяло ще компрометират приема на енергия от пациента и ще затруднят подпомагането на храненето. Поради това ограниченията на мазнините никога не трябва да се прилагат при пациенти, които не изпитват нито един от горните симптоми.
Малабсорбцията може също да бъде причинена или влошена от съпътстващо възпалително заболяване на червата. Има голямо разпространение на улцерозен колит при пациенти, страдащи от PSC, докато целиакия е свързана с пациенти с PBC. Поради това е важно движенията на червата да бъдат оценени внимателно.
Ако са посочени ограничения на мазнините, енергийният прием ще трябва да се манипулира и наблюдава. Нивото и видът на ограничението на мазнините са изключително различни в зависимост от пациента. Повишеното използване на въглехидрати и добавки само с въглехидрати често е от полза. Съществува и богата гама от безмазнини орални добавки. Ако енергийните нужди не могат да бъдат удовлетворени само с повишени въглехидрати, тогава могат да се използват емулсии и масла със средноверижни триглицериди (MCT). МСТ са водоразтворими и не изискват емулгиране с жлъчни соли. Емулсията може да се приема самостоятелно в максимална доза от 45 ml qds или да се добавя към напитки като млечни шейкове и нискомаслено мляко. Маслото може да се използва в различни рецепти, но има ниска точка на пушене, което често го прави неподходящо за пържене. Ако се изисква допълнително хранене, се предлагат перорални и ентерални фуражи, съдържащи МСТ като преобладаващ източник на мазнини.
Плазмените нива на мастноразтворимите витамини A, D, E и K трябва да бъдат редовно проверявани и съответно да се дава добавка. Добавянето на одеяло не трябва да се насърчава, тъй като прекомерният прием е токсичен.
Разпространението на остеопорозата е много по-високо при пациенти, страдащи от PSC и PBC. Поради това е препоръчително да се използва калциева добавка с активен витамин D.
Пациентите, страдащи от цьолиакия, се нуждаят от допълнителна адаптация към диетата си, за да изключат глутена.
Хроничен панкреатит
Фекални тестове.
Стеатореята може да бъде диагностицирана качествено чрез оцветяване на изпражненията в Судан или количествено чрез определяне на екскрецията на фекални мазнини в продължение на 72 часа, докато пациентът консумира диета от 100 g/ден в продължение на най-малко 3 дни преди теста. Екскрецията на повече от 7 g мазнини на ден е диагностика на малабсорбцията, въпреки че пациентите със стеаторея често имат стойности над 20 g/ден. Анализът на мазнините в изпражненията има ограничена чувствителност при CP, тъй като пациентите с леко и умерено заболяване не биха могли да бъдат открити чрез тази техника.
Ниската диагностична стойност на малабсорбция на мазнини в CP доведе до откриването на отделни панкреатични ензими в пробата на изпражненията, които имат повишена диагностична чувствителност. Тестът за фекална еластаза открива изключително човешката ензимна форма и поради това не се получава намеса при едновременно добавяне на панкреатичен ензим и се използва широко в клиничната практика поради лекотата на тестване. Използвайки граница от 200 µg, концентрациите на фекална еластаза, по-високи от тази, имат чувствителност 63% за леко, 100% за умерено и 100% за тежко заболяване. Чувствителността и специфичността са 93% за всички пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност. 36 Този тест обаче има по-ниска чувствителност и специфичност в началото на заболяването и може да бъде фалшиво ненормален при други заболявания, причиняващи стеаторея, като синдром на късото черво или бактериален свръхрастеж в тънките черва. 37
Хроничен панкреатит
Henrique J. Fernandez MD, Jamie S. Barkin MD, MACP, MACG, в GI/Liver Secrets (Четвърто издание), 2010
38 Как се лекува стеатореята от CP?
Стеатореята възниква, когато по-малко от 10% от екзокринния панкреас е функционален. Основната терапевтична модалност при лечението на стеаторея е заместването на панкреатичния ензим.
Заместването на панкреатичните ензими се състои от липаза за предотвратяване на малабсорбция на мазнини и други панкреатични ензими. Началната начална доза е 30 000 IU или повече при всяко хранене. Може да се даде 10 000 IU преди хранене и 20 000 IU по време на хранене, за да се осигури адекватно смесване или със и след хранене или закуски. Ензимите на панкреаса обикновено се инактивират от киселина. Предлагат се в две форми: неентерична (лесно се инактивира от стомашната киселина, подходяща за ахлорхидрат и пациенти с Billroth II) и ентерично покрита форма, която подобрява ефективността в присъствието на стомашна киселина.
Диетичните модификации са последна инстанция и се състоят, първо, от ограничаване на приема на мазнини обикновено до по-малко от 20 g/ден и даване на средноверижни триглицериди (MCT), които не се нуждаят от липаза и/или жлъчни соли за нейното разграждане и последващо усвояване . Тези MCT се прилагат след неуспешно лечение с ограничаване на приема на мазнини и панкреатични ензими.
Панкреатит, хроничен
Стеаторея
Стеатореята се появява само когато 90% от продукцията на панкреаса е загубена поради неадекватно доставяне както на липаза, така и на бикарбонат. Киселинната среда допълнително инактивира каква липаза може да присъства и утаява жлъчните соли, влошавайки абсорбцията на мазнини. Заместването на ендогенните храносмилателни ензими с екзогенни ензими е целта на терапията. Използването на подходящи дози на тези ензими води до разрешаване на диарията и загуба на тегло, въпреки че стеатореята рядко се коригира напълно.
Различните търговски препарати и тяхното съдържание на липаза са изброени в таблица III. По време на всяко хранене до дванадесетопръстника трябва да бъдат доставени поне 30 000 IU липаза. Следователно пациентите, използващи препарати с по-ниска сила, трябва да приемат три до четири хапчета с всяко хранене. Трябва да се приемат по-малко хапчета с по-мощните формулировки. Препаратите с ентеритно покритие са защитени от стомашна киселина. Препаратите без ентерично покритие ще бъдат унищожени от стомашната киселина и затова трябва да се използват заедно с агент за намаляване на изхода на стомашната киселина (антагонисти на хистамин-2 рецептора или инхибитори на протонната помпа). Най-честата причина за неуспех на тези ензими да коригират стеатореята е неадекватната доза, обикновено поради нежеланието на пациента да приема необходимия брой хапчета. Друга често срещана причина е инактивирането на липаза от стомашната киселина при тези, които получават не ентерично покрити препарати. Може да са необходими диетични манипулации при лечението на малабсорбция и недохранване. Диетата обикновено трябва да съдържа умерен процент мазнини (30%), висок процент протеини (30%) и нисък процент въглехидрати (40%) и трябва да бъде допълнен с висококачествени мултивитамини, калций и витамин д.
ТАБЛИЦА III. Налични в търговската мрежа панкреатични ензими за лечение на стеаторея a или болка b
| Ензимни препарати без ентерично покритие | |
| Viokase, Viokase 16 | 8 000; 16 000 |
| Ku-Zyme HP | 8000 |
| Обща панкреалипаза | 8000 |
| Ензимни препарати с ентерично покритие | |
| Креон 5, 10, 20 | 5 000; 10 000; 20 000 |
| Панкреас MT 4, 10, 16, 20 | 4 000; 10 000; 16 000; 20 000 |
| Ultrase 6, 12, 18, 20 | 6 000; 12 000; 18 000; 20 000 |
Функция на алкохола и стомашно-чревния тракт
3.4.2 Протеини, мазнини и сложни въглехидрати
Стеатореята и повишената фекална екскреция на азот са добре известни характеристики на пациенти, злоупотребяващи с алкохол, с екзокринна панкреатична недостатъчност и/или напреднала ALD. Съобщава се обаче и за повишено отделяне на фекални мазнини при алкохолици без цироза или хроничен панкреатит (Bode and Bode, 1990). Повишена екскреция на фекален азот се наблюдава и при около 50% от алкохолиците, които нямат нито напреднало чернодробно заболяване, нито хроничен панкреатит (Roggin et al., 1969). Патомеханизмът на нарушеното храносмилане и/или абсорбцията на липиди и протеини при алкохолици не е изяснен. Констатацията, че етанолът пречи на чревните хидролипиди на пептидите (Dinda et al., 1984), може поне частично да обясни „малабсорбцията“ на протеина.
Важен принос в тази област дойде от проучване върху алкохолици без объркващи нарушения като цироза или панкреатична недостатъчност (Pfeiffer et al., 1992). Когато дуоденалната и йеюналната абсорбция на хранителен разтвор, съдържащ смес от протеини, липиди и въглехидрати (90% декстрин малтоза) се определя с помощта на чревна перфузионна техника, дуоденалната абсорбция на всички тези хранителни вещества е по-ниска при алкохолиците в сравнение с възрастта контроли, но скоростите на йеюнална абсорбция не се намаляват, когато се комбинират данните за дуоденалния и йеюналния сегменти; няма статистически значими разлики между двете групи за нито едно от хранителните вещества (Pfeiffer et al., 1992). Авторите обясняват, че различните скорости на абсорбция в дванадесетопръстника спрямо йеюнума на алкохолиците се дължат на по-силно изразеното алкохолно увреждане на лигавицата в дванадесетопръстника.
Патофизиология на диарията и нейните клинични последици
82.5.2 Дефекти в мицеларното разтваряне на жлъчните киселини
Том 2
68.5.3 Дефекти в мицеларното разтваряне на жлъчните киселини
Лечение на хроничен панкреатит
Допълнение на екзокринния ензим на панкреаса
Когато се развие загуба на тегло или стеаторея (≥15 g/ден) или и двете, е показано добавяне на панкреатични ензими. Диспепсията, диарията, метеоризмът и малабсорбцията на протеини и въглехидрати също са цитирани като индикации. Друго интересно показание за добавяне на ензими на панкреаса, макар и да не е официално проучено, е при лечението на болка (обсъдено в следващия раздел). Основната цел на лечението на екзокринната дисфункция на панкреаса е да се гарантира, че оптималните количества липаза достигат до дванадесетопръстника с доставената храна. С наличните в момента препарати за добавки на панкреатични ензими, азотореята (малабсорбция на протеини) може да бъде елиминирана (Brady et al, 1991), докато стеатореята обикновено може да бъде намалена, но не напълно коригирана.
Предлагат се четири различни вида панкреатични екзокринни ензимни препарати. Непокритите препарати показват само лоши ефекти поради инактивирането им от стомашната киселина. Необходими са огромни дози ензими, за да имат ефект върху малабсорбцията на мазнините. Тези препарати трябва да се използват само при пациенти с панкреатична екзокринна недостатъчност и хипохлорхидрия или ахлорхидрия. Силно се препоръчва използването на таблетки с ентеритно покритие, тъй като тези препарати са неефективни за намаляване на отделянето на мазнини поради нестабилното освобождаване на ензимите. Превъзходството на микросферните препарати с ентеритно покритие над конвенционалните ензимни препарати по отношение на намаляването на отделянето на мазнини в изпражненията е твърдо установено (Layer & Holtmann, 1994). Панкреатичните ензими в тези препарати са защитени при ниско рН със специално полимерно покритие. Освобождаването на ензимите става само при рН от най-малко 4,5. Не е необходимо едновременно приложение на антиациди, антагонисти на Н2-рецептора или инхибитори на протонната помпа. За съжаление, микрокапсулирането води до значително увеличение на разходите. Друг проблем относно микросферите с ентеритно покритие може да бъдат значителни разлики в диаметъра на микросферите и във физическата им същност в резултат на разликите в производствения процес; клиничните разлики в различните микросферни препарати с ентеритно покритие все още не са доказани.
Използването на ензимни препарати в комбинация с киселинно-редуциращи съединения също не е оправдано по много причини, въпреки че допълнителното приложение на инхибитори на протонната помпа или антагонисти на Н2-рецептора намалява загубата на фекални хранителни вещества. Тези препарати са скъпи, има вариабилност на ефектите благодарение на киселинно-редуциращата терапия, и особено при деца, безопасността при продължително приложение не е твърдо установена (Lebenthal et al, 1994).
Някои бактериални и гъбични липази не са показали никаква полза при лечението на панкреатична стеаторея, въпреки че са устойчиви срещу киселина денатурация и протеолитично храносмилане. Намалената липолитична активност на гъбичната липаза в присъствието на жлъчни киселини може да обясни факта, че досега не е доказано превъзходство над микросферните препарати с ентеритно покритие (Griffin et al, 1989; Zentler-Munro et al, 1992).
Въпреки че са редки, възможните странични ефекти на добавките на панкреатичния екзокринен ензим са киселинност на устата, перианално дразнене, коремна болка, диария, запек при кърмачета, алергични реакции към свински протеини, реакции на свръхчувствителност след вдишване и фиброзираща колонопатия при пациенти с муковисцидоза (Lebenthal et al, 1994; Loser & Folsch, 1995). По отношение на фиброзиращата колонопатия се препоръчва максималната доза липаза да не надвишава 10 000 IU/kg телесно тегло на ден или 2500 IU/kg телесно тегло на хранене.
Патофизиология на абсорбцията на калций, фосфат и магнезий
2 ЧРЕВНИ БОЛЕСТИ С МАЛАБСОРБЦИЯ
Стомашно-чревни разстройства, които водят до стеаторея, като панкреатична недостатъчност и дефицит на жлъчна сол, присъщо заболяване на червата (болест на Крон и спру) и синдроми на късото черво (чревна фистула, илеален байпас) могат да бъдат свързани с намалена чревна абсорбция на фосфат и хипофосфатемия. Въпреки че преобладаващият механизъм, водещ до хипофосфатемия при тези нарушения, е загубата на фосфат в бъбреците, причинена от вторичния хиперпаратиреоидизъм, реактивен към малабсорбцията на калций и витамин D, 335 намалената абсорбция на фосфати, причинена от увеличения чревен транзит и лошия прием на храна, допринася за отрицателният фосфатен баланс. Малабсорбцията на витамин D се появява при пациенти със стеаторея, като една от последиците от намаленото усвояване на мастноразтворимите витамини, което изисква жлъчни соли. Техният дефектен синтез при пациенти с тежко чернодробно заболяване и билиарна цироза обяснява остеомалацията, наблюдавана при тези нарушения. При пациенти с първични чревни заболявания, като болест на Crohn, болест на Whipple, или при пациенти с постилеални резекции или йеюнален байпас, намалената абсорбираща повърхност е преобладаващият механизъм на фосфатна малабсорбция, заедно с дефицита на витамин D.
Първична билиарна цироза
Стеаторея и малабсорбция
Дългогодишната холестаза води до стеаторея чрез индуциране на синдром на свръхрастеж на бактерии в червата. Механизмът се медиира от нарушения приток на жлъчни киселини към тънките черва и често се среща в напреднали стадии на PBC (Lanspa et al., 1985). За лечение на симптоми може да се предложи орално заместване на средноверижните триглицериди за дълговерижни съединения, заедно с цялостно намаляване на мазнините в диетата. Лекарствата, заместващи панкреатичния ензим, също могат да подобрят симптомите при съмнение за панкреатична недостатъчност. Емпиричните антибиотични схеми могат да лекуват бактериалния свръхрастеж, но тяхната употреба, особено когато е продължителна, трябва да бъде внимателно оценена.
Малабсорбцията на мастноразтворими витамини често се среща в напреднали стадии на PBC (Phillips et al., 2001). Най-често срещаният дефицит, включващ витамин А, макар и почти винаги без симптоми, е налице в 20% от случаите. Пероралната заместителна терапия може да преодолее нарушената абсорбция и се препоръчва проследяване на серумните концентрации след 6–12 месеца, за да се избегне потенциална хепатотоксичност или свръхкорекция. При по-рядко срещани дефицити като витамин Е (потенциално водещ до атаксия), витамин К (повлияващ коагулацията) и витамин D (вж. Метаболитна костна загуба), пероралните или парентералните добавки са безопасни и ефективни.