Шарън Дж. Херинга
1 Център за изследвания и образование на затлъстяването, Медицински факултет на Университета Темпъл, Филаделфия, Пенсилвания.
Дебора Н. Платек
2 Отдел по майчина фетална медицина, Катедра по акушерство и гинекология, Harvard Vanguard Medical Associates, Бостън, Масачузетс.
Патриша Елиът
3 Програма за превенция на затлъстяването, Департамент за амбулаторни грижи и профилактика, Медицинско училище в Харвард и Здравно обслужване на Харвард Пилигрим, Бостън, Масачузетс.
Лора Е. Райли
4 Отдел по майчина фетална медицина, Катедра по акушерство и гинекология, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс.
Алисън М. Стюбе
5 Отдел по майчина фетална медицина, Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет на Университета в Северна Каролина, Chapel Hill, Северна Каролина.
Емили Окен
3 Програма за превенция на затлъстяването, Департамент за амбулаторни грижи и профилактика, Медицинско училище в Харвард и Здравно обслужване на Харвард Пилигрим, Бостън, Масачузетс.
Резюме
Обективен
Затлъстяването при майките е свързано с неблагоприятни резултати от бременността. За да се подобрят резултатите, акушерските лекари трябва ефективно да оценяват и управляват своите затлъстели бременни пациенти. Ние се опитахме да определим знанията, нагласите и практическите модели на акушерските лекари по отношение на затлъстяването по време на бременност.
Методи
През 2007–2008 г. изследвахме 58 практикуващи акушер-гинеколози, практикуващи медицински сестри и сертифицирани медицински сестри акушерки в многоспециализирана практика в Масачузетс. Администрирахме въпросник с 26 елемента, който включваше теглото, отчетено от доставчика, социодемографски характеристики, знания, нагласи и управленски практики. Създадохме 8-точков резултат за спазване на 8 практики, препоръчани от Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) за управление на затлъстели бременни жени.
Резултати
Сред респондентите 37% не са докладвали правилно минималния индекс на телесна маса (ИТМ) за диагностициране на затлъстяването и повечето са съобщили, че препоръчват гестационно нарастване на теглото, което е в противоречие с указанията на Медицинския институт от 1990 г. (IOM), особено за жени със затлъстяване (71%) . По-голямата част от анкетираните почти винаги препоръчват набор от наддаване на тегло (74%), препоръчват редовна физическа активност (74%) или обсъждат диета (64%) със затлъстели майки, но малцина рутинно поръчват тестове за толерантност към глюкозата през първия триместър %), планирани препоръки за анестезия (3%) или насочени пациенти към диетолог (14%). Средният резултат за спазване на насоките е 3,4 (SD 1,9, диапазон 0–8). Доверието на доставчика (β = 1,0, p = 0,05) и удовлетвореността от тялото (β = 1,5, p = 0,02) са независими предиктори за по-високи резултати при спазване на насоките.
Заключения
Малко доставчици на акушерски услуги отговарят напълно на препоръките за клинична практика, дефинират правилно затлъстяването или препоръчват увеличаване на теглото в съответствие с насоките на IOM. Личните фактори на доставчика са най-силните корелати на практиките за самоотчитане на управлението. Нашите открития предполагат необходимост от повече образование относно дефинициите на ИТМ и насоките за наддаване на тегло, заедно със стратегии за справяне с личните фактори на доставчика, като увереност и удовлетвореност от тялото, които могат да бъдат важни предиктори за спазване на препоръките за управление на затлъстели бременни жени.
Въведение
При жените в детеродна възраст разпространението на затлъстяването е високо (28,9%) и не показва признаци на отслабване. 1 Затлъстяването при майките е свързано с редица неблагоприятни последици по време и след бременността, като гестационна хипертония и диабет при майките, и макрозомия и по-късно наднормено тегло при техните деца. 2 Затлъстелите жени са по-склонни да надвишават настоящите насоки за наддаване на гестационно тегло 3, което само по себе си увеличава риска от заболеваемост при майките и потомството. 4,5
Данните показват, че подобренията в метаболизма на глюкозата и резултатите от раждането са постижими за жени със затлъстяване, които контролират наддаването на тегло и остават физически активни по време на бременност. 6–8 Тъй като бременните жени имат чести взаимодействия със здравната система, акушерските специалисти са в уникална позиция да се справят с проблемите с наддаването на тегло и да се упражняват със своите затлъстели бременни пациенти. В национално проучване обаче само 58% от акушер-гинеколозите съобщават, че „през повечето време“ консултират бременните си пациенти за увеличаване на теглото по време на бременност, а още по-малко (35,7%) модифицират препоръките си въз основа на индекса на телесна маса на бременността на пациентите (ИТМ). 9 Тази липса на консултации е обезпокоителна, тъй като жените, които получават съвети от своите доставчици относно подходящо гестационно наддаване на тегло, са по-склонни да получат в препоръчаните граници. 10,11
За да се обърне внимание на ролята на акушер-гинеколога при оценката и управлението на затлъстяването по време на бременност, Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) публикува становище на комисията № 315 „Затлъстяване при бременност“ в края на 2005 г. 12 Включен в този доклад беше поредица от препоръки, предназначени да помогнат на доставчиците при оценка, консултиране и насочване на техните затлъстели бременни пациенти. Все още не съществуват данни за това дали акушерските специалисти спазват тези препоръки или какви фактори на клинициста са свързани с тяхното спазване.
В настоящото проучване проучихме акушерските специалисти в голяма, многоспециализирана групова практика, за да определим знания, нагласи и модели на практика относно затлъстяването по време на бременност. Освен това идентифицирахме характеристиките на доставчика, свързани с по-голямото спазване на препоръките за клинична практика на ACOG за бременна пациентка със затлъстяване.
Материали и методи
Между края на есента на 2007 г. и пролетта на 2008 г. проведохме проучвания на 101 практикуващи акушер-гинеколози, практикуващи медицински сестри (NP) и сертифицирани медицински сестри акушерки (CNM) в Harvard Vanguard Medical Associates, многопрофилна групова практика в източния Масачузетс. По време на проучването Harvard Vanguard включваше 16 места за практика с приблизително 3000 доставки годишно. Проучихме 64 доставчици, присъстващи на тяхната тримесечна среща на отдела, и получихме 43 отговора. Изпратихме анкети по пощата до 37 неприсъстващи и получихме допълнителни 15 отговора за общо 58 от 101 (58%) попълнени въпросника. Участниците предоставиха писмено информирано съгласие и институционалният съвет за преглед на Harvard Pilgrim Health Care одобри проучването.
Проведохме прости описателни статистически данни, като таблици със средства и честота, за всички отговори. За малкото въпроси с липсващи отговори изключихме участници, които не отговориха. Разликите между лекари и медицински сестри (NP или CNM) в техните отговори на знания, отношение и препоръки за практика бяха оценени с помощта на тестове с хи-квадрат. Също така създадохме 8-точков резултат за придържане, като сумираме броя на почти винаги отговорите на 8 препоръки за практиката ACOG и след това използвахме многовариативна линейна регресия, за да идентифицираме характеристиките на доставчика, свързани с по-висок резултат. Използвахме SAS версия 9.1 (SAS Institute, Cary, NC), за да извършим всички анализи.
Резултати
Характеристиките на 58-те респонденти са представени в таблица 1. По-голямата част от анкетираните са лекари; 88% са жени (48% лекари, 52% медицински сестри), а останалите 12% са мъже, всички от които са лекари. Средният самоотчитан ИТМ е 24,3 (стандартно отклонение [SD] 3,3) kg/m 2, а 38% от доставчиците са с наднормено тегло или затлъстяване (BMI ≥ 25,0 kg/m 2). Приблизително 30% от доставчиците съобщават, че са били изключително или донякъде доволни от собственото си тегло. Респондентите с наднормено тегло или затлъстяване са по-малко склонни от колегите си с нормално тегло да бъдат доволни от теглото си (p = 0,002); обаче, дори сред доставчиците на нормално тегло, по-малко от половината (46%) съобщават за удовлетвореност от телесното тегло.
маса 1.
Характеристики на анкетираните акушерски доставчици
| Женски пол | 50 (88) |
| Бяла раса | 48 (83) |
| Тип доставчик | |
| Акушер | 32 (55) |
| Практикуваща медицинска сестра | 8 (14) |
| Сертифицирана медицинска сестра акушерка | 18 (31) |
| Клинично обучение завършено преди> 10 години | 37 (64) |
| Самоотчитане на състоянието на теглото | |
| Поднормено тегло | 12) |
| Нормално тегло | 34 (61) |
| Наднормено тегло или затлъстяване | 21 (38) |
| Доволен от телесното тегло | 17 (30) |
Доставчиците са изчислили, че средно 36% от бременните им пациенти са с наднормено тегло, а 19% са с наднормено тегло. Когато обаче помолихме доставчиците да докладват стойностите на ИТМ, които ограничават всяка категория тегло, само 63% правилно идентифицираха ИТМ, който е прагът за затлъстяване, въпреки че разрешихме правилните отговори да варират между 29 kg/m 2 (според 1990 Institute на медицината [IOM] насоки 13) и 30 kg/m 2 (съгласно насоките на Националния институт за сърдечни, белодробни и кръвни изследвания 14) (фиг. 1). Повечето (90%), които са дали неверни отговори, смятат, че прагът е по-висок от 30 kg/m 2 (диапазон 31–45 kg/m 2).
Отчетени прагове на индекса на телесна маса (ИТМ) за затлъстяване сред анкетираните доставчици на акушерски услуги. Тъмната колона представлява правилния праг за затлъстяване, съгласно указанията на Института по медицина от 1990 г. 13 и насоките на Националния институт за сърдечни, белодробни и кръвни изследвания. 14 липсват данни за двама доставчици (общо n = 56).
Също така помолихме доставчиците да съобщят колко наддаване на тегло препоръчват за жените според категорията BMI на бременността. Препоръките за гестационно наддаване на доставчици обикновено са в противоречие с настоящите насоки на IOM (Таблица 2). Въпреки че указанията на IOM от 1990 г. съветват затлъстелите жени да наддават на поне 15 паунда, без горна граница, още 13 респонденти в нашето проучване съобщават, че препоръчват наддаване до 15 паунда (45%), а не наддаване от поне 15 паунда (29%) ) за тези най-тежки жени. Не открихме съществени разлики между лекари и медицински сестри, които съобщават, че препоръчват увеличаване на теглото, противоречащо на препоръките на МОМ от 1990 г. (данните не са показани).
Таблица 2.
Гестационен диапазон на наддаване на тегло, препоръчан от 58 анкетирани акушерски доставчици
| Поднормено тегло | |||
| Долна граница | 28 (10–35) | ≥ 28 a | 31 |
| Горен лимит | 37 (20–45) | ≤ 40 | 45 |
| Нормално тегло | |||
| Долна граница | 23 (10–30) | ≥ 25 | 62 |
| Горен лимит | 33 (25–40) | ≤ 35 | 55 |
| наднормено тегло | |||
| Долна граница | 15 (0–25) | ≥ 15 | 39 |
| Горен лимит | 22 (15–35) | ≤ 25 | 35 |
| Затлъстяване b | |||
| Долна граница | 10 (0–25) | ≥ 15 | 29 |
По-голямата част от анкетираните (83%) се съгласиха с твърдението, че „затлъстяването е важен здравословен проблем по време на бременност“, а подобна част (84%) посочват, че след като затлъстелата жена е бременна, тя все още има способността да променя рисковете на усложнения при бременност от затлъстяване. Само 67% от доставчиците обаче вярват, че техните „съвети влияят върху това колко тегло получават пациентите със затлъстяване по време на бременност“, а още по-малко (40%) се съгласяват, че „пациентите със затлъстяване са мотивирани да правят промени в здравето си“. Приблизително половината от анкетираните доставчици се чувстват уверени в своите познания за консултиране (53%) или съобщават, че „имат достатъчно време, за да консултират правилно пациентите относно рисковете от затлъстяване по време на бременност (48%)“. Въпреки че 86% от доставчиците се съгласиха, че „препоръките за хранене са полезни за моите пациенти със затлъстяване“, само 65% съобщават, че тези пациенти са имали предписания за хранене.
Освен това акушерските лекари съобщават, че препоръчват гестационно повишаване на теглото на пациентите си, което до голяма степен противоречи на указанията на IOM. Голяма част от доставчиците се различават от насоките за съвети за наддаване на тегло, особено при пациенти със затлъстяване, което може да се дължи отчасти на липсата на консенсус относно горната граница на наддаването на тегло в тази група. 13 Насоките на IOM са създадени по времето, когато неадекватното гестационно наддаване на тегло е най-голямото клинично безпокойство 13; по-новите данни обаче се фокусират върху негативните ефекти от натрупването на твърде много по време на бременност, 16 включително усложнения при раждането, 2 наднормено тегло в детска възраст, 5 и по-висок риск от задържане на тегло след раждането и затлъстяване при майката. 17 Тази промяна в клиничната загриженост може да е в основата на настоящите съобщения за повишаване на теглото, които доставчиците препоръчват на своите пациенти, особено на затлъстели майки. Тъй като IOM обмисля преразглеждане на насоките за наддаване на тегло по време на бременност, нашите резултати показват необходимост от по-ясно дефинирани горни и долни граници на наддаване на тегло сред затлъстелите жени 18, както и целенасочено разпространение на всякакви ревизирани препоръки към акушерските лекари.
Личните фактори на доставчика, като увереност и удовлетвореност от тялото, се оказват важни при определяне на честотата, с която акушерските специалисти следват препоръките на практиката за своите затлъстели бременни пациенти. Тези констатации са в съответствие с няколко предишни проучвания, свързващи личните характеристики на доставчика, включително увереност в консултирането, здравословните хранителни навици и упражненията, със самостоятелно докладвани практики за консултиране относно упражнения, хранене и загуба на тегло. 19–21 Ние първи описваме, доколкото ни е известно, връзките между удовлетвореността на тялото на доставчика и управлението на затлъстяването, което е независимо от действителния ИТМ на доставчика. Тази асоциация може да отразява по-високо ниво на комфорт по отношение на теглото и храненето сред тези с по-добър образ на тялото. Нашите открития обаче трябва да се тълкуват предпазливо, тъй като оценяваме удовлетвореността на тялото с един въпрос; поради това е необходима допълнителна оценка с по-подробни мерки.
Подобно на предишни проучвания както на акушерски, така и на неакушерски доставчици, 9,22,23 по-голямата част от анкетираните смятат, че затлъстяването е важен здравословен проблем и те се опитват да консултират за наддаване на тегло, диета и физическа активност. Интересното е, че доставчиците най-малко се съобразяват с препоръките на ACOG за препоръки, включително тестове за толерантност към глюкоза през първия триместър и консултации с анестезия преди доставката. Тъй като пациентите със затлъстяване са изложени на висок риск от диабет и анестетични усложнения при раждането, образованието на доставчика изглежда подходящо, за да се гарантира, че пълните жени получават адекватни грижи. Все още обаче не съществуват данни за това дали тези практики всъщност подобряват резултатите за пациентите, поради което призовават за повече изследвания, за да се гарантира, че тези препоръки всъщност се основават на доказателства.
Добре установено е, че пациентите със затлъстяване, които получават съвети от доставчици на здравни услуги относно загуба на тегло или стратегии за подобряване на диетата и упражненията, са по-склонни да съобщават, че работят в тези области, 24 дори по време на бременност. 10,11 За да се подобри съответствието на акушер-гинеколога с управлението на техните бременни пациенти със затлъстяване, нашите констатации предполагат необходимост от повече образование относно дефинициите на ИТМ и насоки за наддаване на тегло, заедно със стратегии за справяне с личните фактори на доставчика, като увереност и удовлетвореност от тялото, които могат да да бъдат важни предиктори за спазване на препоръките на ръководството. Включването на продължаващо образование, свързано с оценка и управление на бременни пациенти със затлъстяване, в акушерски практики може да бъде един от методите за подобряване както на познанията на акушер-гинеколога, така и на самоефективността. Ще трябва да последва още работа, за да се определи дали такива интервенции, базирани на доставчик, водят до промени в гестационното наддаване на тегло и свързаните с тях поведения, водещи до подобряване на здравето на майките и потомството.
Благодарности
Благодарим на д-р Матю У. Гилман, отдел за амбулаторни грижи и профилактика, Медицинско училище в Харвард и здравно обслужване на Харвард Пилигрим, за неговите полезни предложения относно дизайна на проучването и редакциите на ръкописите.
Това проучване беше подкрепено с безвъзмездна финансова помощ от Фондация за здравни грижи на Харвард. S.J.H. беше подкрепена от институционална награда на Рут Л. Киршщайн за национална изследователска служба (5 T32 HP11001-19) от Администрацията за здравни ресурси и услуги и Департамента за амбулаторни грижи и превенция в Медицинското училище в Харвард и Здравната грижа на Харвард Пилигрим в Бостън, Масачузетс.
Декларация за оповестяване
Авторите нямат конфликт на интереси, за да докладват.
- Насоки на ACOG с един поглед Затлъстяване по време на бременност Съвременна OBGYN
- Справяне с погрешните схващания относно млечните продукти и затлъстяването при деца и юноши The Nutrition Society
- Справяне с детското затлъстяване с издателство Education Insight Medical Publishing
- Справянето с детското затлъстяване трябва да бъде семейна работа - UB Now Новини и възгледи за преподавателите на UB и
- Справяне с ролята на затлъстяването в риска от рак на ендометриума, профилактика и лечение