Лий Хебърт, д-р

произволно

Медицинският център на държавния университет в Охайо

395 W 12th Ave, Партер

Columbus, OH 43210 (САЩ)

Тел. +1 614 293 4997, факс +1 614 293 3073, имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Заден план: Наскоро Американската ревматологична асоциация (ARA) препоръча произволно съотношение белтък/креатинин в урината (P/C) за проследяване на системен лупус еритематозус (SLE) гломерулонефрит (GN). Малко след това бяха публикувани 2 произведения, обозначени Проучване 1 и Проучване 2, които са единствените изследвания за тестване на P/C в SLE GN. Тук оценяваме проучване 1 и проучване 2, които стигнаха до различни заключения. Методи: Проучване 1 сравнява точката P/C с P/C на предвидените 24-часови колекции> 50% пълни, което надеждно оценява 24-часовата протеинурия. Проучване 2 сравнява точковото P/C със съдържанието на протеин в предвидените 24-часови колекции> 80% завършени. За сравнение на проучванията данните от проучване 2 бяха преобразувани в съотношения P/C. Резултати: Установено е, че проучване 1 и проучване 2 са в съгласие. И двете показаха, че точков P/C и 24-часов P/C са силно корелирани, но само когато се сравняват в целия P/C диапазон (0–8.0) (r = 0.842). В обхвата на P/C 0,5–3,0 (най-често срещаният обхват на P/C, срещан при SLE GN), корелация е налице, но съвпадението е лошо, което прави случайното съотношение P/C ненадеждно. Заключения: Съотношението P/C на случаен принцип е ненадеждно за откриване на умерена промяна на протеинурията. Например, произволно място P/C няма да диагностицира надеждно групата за оценка на лупус на Британските острови (BILAG) категория А или В протеинови факели.

Въведение

При хронично бъбречно заболяване (ХБН), степента на протеинурия е най-силният единичен предиктор за намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Освен това, степента на намаляване на протеинурията предсказва ползата от терапията с антипротеинурия. Например, за всеки 1,0 g/ден намаляване на протеинурията, постигнато от 4 до 6 месеца терапия с антипротеинурия, спадът на GFR намалява с 1 до 2 ml/min/година [1,2,3,4]. По този начин точната оценка на тенденцията на протеинурия е важна при лечението на ХБН [4,5,6].

При системен лупус еритематозус (SLE) гломерулонефрит (GN), прецизната оценка на промяната на протеинурията е особено важна. Например, ако изходната протеинурия е ≤200 mg/ден, увеличение до> 1,0 g/дневно е оценка на бъбречния изблик на група A на Британските острови Lupus (BILAG) [7]. При такива пациенти обикновено се препоръчва повишена стероидна и/или имуносупресивна терапия.

Златният стандарт за оценка на протеинурията е съдържанието на протеин в точно събрана 24-часова урина [4, 8]. Въпреки това, при колекции> 40% или над колекции> 25% са често срещани [9,10,11]. Такива грешки при събирането са проблематични, тъй като грешката при оценката на 24-часовата протеинурия от съдържанието на протеин в предвидените 24-часови колекции е пряко пропорционална на степента на прекомерно събиране или недостатъчно събиране [11].

В опит да опрости оценката на протеинурията, Гинсбърг съобщава през 1993 г., че съотношението протеин/креатинин (P/C) на единични кухини („петна“) е силно корелирано с 24-часовата протеинурия [12]. Оттогава многобройни изследвания потвърждават работата на Гинсбърг [5, 6]. Въз основа до голяма степен на тези корелационни проучвания, инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест (K-DOQI) сега препоръчва да се замени 24-часовото тестване на протеинурия с P/C съотношението на случайни колекции на място [8, 10]. Тази препоръка „Ниво А“ на K-DOQI [10] също е приета от Подкомитета по бъбречните заболявания на Американския колеж по ревматология (ACR) [13].

Малко след нашата публикация [11], Leung et al. [15] публикува подобно проучване. Нашата работа не беше достъпна по време на публикуването им. Те стигнаха до заключението, че съотношението P/C на произволно място в урината е надеждна мярка за 24-часова протеинурия при SLE GN. Изследването им обаче не разглежда конкретно надеждността на точковото съотношение P/C в диапазона 0.5-3.0. Настоящата работа сравнява нашето изследване [11] с това на Leung’s [15]. По-нататък тези изследвания се наричат ​​съответно проучване 1 и проучване 2.

Методи

Проучване 1 включва 64 пациенти с OSS с Международно общество по нефрология/Общество за бъбречна патология ISN/RPS клас 3, 4 или 5 SLE GN [16,17,18]. Случайни точкови урини бяха събрани при всяко двумесечно посещение на OSS. Сдвоените 24-часови урини бяха събрани 24 до 48 часа преди посещението на OSS. За да се определи пълнотата на всяко предвидено 24-часово събиране, се изчислява следното съотношение: (измерено съдържание на креатинин (M)/очаквано съдържание на креатинин (E)), използвайки уравнението на Cockcroft-Gault (CG), където E = (140 - възраст ) × тегло (кг) × 0,2 × (0,85, ако е женско) [4]. Съотношението M/E от 0,9–1,0 се счита за пълна 24-часова колекция. Сдвоените петна и 24-часовите колекции урина, избрани за изследване, бяха избрани на случаен принцип, за да представят целия диапазон на протеинурия на SLE GN. Анализирахме 86 сдвоени петна и предвидени 24-часови събиране на урина [11].

CG е надеждна оценка на 24-часовата екскреция на креатинин в урината при европейски американци и афроамериканци със SLE нефрит, както е показано от силното глобално съгласие между креатининовия клирънс, изчислен от CG, и този, пряко измерен от 24-часовите колекции на урина (напр. R 2 = 0,91, средна разлика между CG и директно измерен креатининов клирънс 2,4 ml/min/1,73 m 2) [19].

Проучване 2 включва пациенти с доказана биопсия със SLE GN пациенти, посещаващи клиники на специалисти в Хонг Конг. Те анализираха 129 сдвоени петна и предвиждаха 24-часови проби от урина от 82 пациенти. Предвидените 24-часови колекции на урина трябва да съдържат количество креатинин, което не е 2 = 0,553. Регресията на съотношението P/C на произволна точка на урината върху приписаното съотношение P/C на урината за 24 часа (пунктирана линия) е наклон 0,884, отсечка 0,290, r 2 = 0,546.

Всички средни стойности са показани ± 1 SD.

Резултати

Валидиране на вмененото 24-часово съотношение P/C като заместител на действителното съотношение P/C на урината при определяне на променливостта между произволни точки и 24-часови съотношения P/C на урината

Използването на вменени 24-часови съотношения P/C на урината въвежда отклонения. Например, ако действителната 24-часова екскреция на креатинин в урината е по-голяма от средната стойност за тяхната кохорта, вмененото съотношение P/C за 24-часова урина надценява действителното съотношение P/C за 24-часова урина. Обратното пристрастие се получава, ако действителната 24-часова екскреция на креатинин в урината е по-малка от средната стойност за тази кохорта. По този начин, използването на вменено съотношение P/C за 24-часова урина на мястото на истинското съотношение P/C за 24-часова урина трябва да осигури компенсиращи пристрастия при определяне на променливостта между съотношението P/C на сдвоени произволни петна и 24-часовата урина P/C съотношение.

За да тестваме горната хипотеза, анализирахме базата данни от проучване 1, тъй като тя предоставя действителното съотношение P/C за 24-часова урина и могат да се изчислят вменените съотношения P/C за 24-часова урина. Избраните пациенти са тези, които имат сдвоени случайни петна и съотношение P/C на 24-часово урина, определено в диапазона от 0 до 4,0, а действителните 24-часови колекции на урина имат съотношения M/E ≥75%. За тази кохорта средното съотношение М/Е е 1,02 ± 0,21, а средното съотношение М/Е е 1,00. По този начин средно тези пациенти осигуряват пълно 24-часово събиране на урина. За да изчислим средната 24-часова екскреция на креатинин в урината за тази кохорта, използвахме средното тегло на кохортата (79,3 kg), средната възраст (33,2 години), процента жени 91,5% (статистическо тегло за CG 0,85) и процента афро-американци 35,2% (статистическо тегло за CG 1,21) [21]. Използвайки тези параметри, изчислената средна екскреция на креатинин в урината от C-G за кохортата е 1,59 g.

След това показахме графично съотношенията P/C на произволно място в урината във връзка с измерените (действителни) съотношения P/C в урината за 24 часа и във връзка с вменените съотношения P/C в урината за 24 часа. Както е показано на фигура 1, променливостта между съотношението P/C на произволно място и действителното съотношение P/C на 24-часовата урина е по същество същата като променливостта между съотношението P/C на произволно място и приписаното съотношение P/C за 24 часа. По този начин вмененото съотношение P/C за 24-часова урина е валиден заместител на действителното съотношение P/C за 24-часова урина, за целите на оценката на вариабилността между съотношението P/C на урина на място и 24-часовото P/C съотношение. От съществено значение е обаче действителните 24-часови колекции, използвани за изчисляване на вменено съотношение P/C, да представляват пълни или почти пълни 24-часови колекции. Тези условия бяха изпълнени в проучване 1 (обсъдено по-горе) и в проучване 2 (обсъдено в методи).

Сравнение на проучване 1 и проучване 2

маса 1

Изходни клинични характеристики на пациенти от проучване 1 и проучване 2

Фиг. 2

Връзка между 24-часовото съотношение P/C и съотношението: (точково P/C)/(24-часово P/C) за кохортите от Проучване 1 (затворени кръгове) и Проучване 2 (отворени кръгове) с P/C съотношения 0,5 до 3,0. Тези данни са показани във връзка с очакваните граници на съгласие (пунктирани хоризонтални линии) между съотношението P/C на случайни петна и съотношението P/C на урината за 24 часа, ако те са еднакво точни при оценката на 24-часовата протеинурия. Вижте текста за допълнителна дискусия.

Както е показано на фигура 2, както за проучване 1, така и за проучване 2, повечето точки излизат далеч извън рамките на съгласие (67% за проучване 1, 68% за проучване 2). Средната стойност (точкова P/C)/(24-часова P/C) от проучване 1 не се различава от тази на проучване 2 (1,09 срещу 1,04, съответно, p = 0,535 от непараметрично тестване на Mann-Whitney).

Фигура 3 показва данните за протеинурията от проучване 1 и проучване 2 за кохортите с съотношения P/C> 3.0. Тук изглежда има по-добро съгласие, отколкото на фигура 2, но това е подвеждащо. Обърнете внимание, че по-голямата част от точките все още попадат извън границите на съгласие (62% за проучване 1, 69% за проучване 2). Също така, абсолютните разлики са големи. Например при 25% от мерките съотношението P/C на случаен спот подценява или надценява 24-часовата протеинурия с 50% или повече. Това съответства на абсолютни разлики от около 2 до 4 g/24 h. Средната стойност (точкова P/C)/(24-часова P/C) от проучване 1 не се различава от тази на проучване 2 (0,89 ± 0,29 срещу 0,79 ± 0,33, съответно, p = 0,34 от несдвоен t тест).

Фиг. 3

Връзка между 24-часовото съотношение P/C и съотношението: (точково P/C)/(24-часово P/C) за кохортите от Проучване 1 (затворени кръгове) и Проучване 2 (отворени кръгове) с P/C съотношения > 3. Вижте текста за допълнителна дискусия. Конвенциите на фигура 3 са същите като тези на фигура 2.

Допълнително статистическо описание на несъответствието между съотношението P/C на произволно място и 24-часовото съотношение P/C е съобщено по-рано за проучване 1. Там документирахме в диапазона P/C съотношение 0,5 до 3,0 ниски коефициенти на корелационна корелация (CCC) ( CCC = 0,479, 95% по-ниска граница на доверие = 0,269) и слаба способност на съотношението P/C на произволно място да прогнозира действителното 24-часово съотношение P/C чрез анализ на линейна регресия или чрез обратен модел за прогнозиране/калибриране [11.]

Дискусия

Настоящата работа е преоценка на Проучване 1 и Проучване 2, единствената публикувана работа за използването на съотношение P/C на произволна точка на урина за оценка на 24-часова протеинурия при пациенти със SLE GN. Има многобройни доклади за използването на произволно съотношение P/C на урина, за да се оцени 24-часовата протеинурия при НЛС ХБН [5, 6]. Не може обаче да се приеме, че резултатите от тестовете за протеинурия при ХБН без СЛЕ ще бъдат същите като тези на СЛЕ GN [22]. Съответните разлики включват, че пациентите със СЛЕ GN са предимно жени и обикновено са по-малки от ХБН без СЛЕ. Това води до по-ниски нива на екскреция на креатинин в урината в кохортите на SLE. В допълнение, пациентите със SLE GN са по-склонни да проявят възпаление, което понижава серумния албумин чрез увеличаване на катаболизма [22]. Също така, данните от модели на SLE на мишки предполагат, че бъбречният тубулен катаболизъм на филтрирани протеини е по-малък от този на не-SLE модели на бъбречно заболяване [22].

Проучване 1 заключава, че съотношението P/C на произволно място в урината е ненадеждно при изчисляване на 24-часовото съотношение P/C. Проучване 2, използвайки анализи на кривата на Bland-Altman и приемника, стигна до заключението, че съотношението P/C на произволно място в урината е надеждна оценка на 24-часовата протеинурия.

Настоящата работа показва, че проучване 1 и проучване 2 всъщност са в добро съгласие. В границите на съотношението P/C 0,5–3,0, както от проучване 1, така и от проучване 2 се установява, че съотношението P/C на произволно място в урината е ненадеждна оценка на 24-часовото съотношение P/C на урината. Степента на ненадеждност е голяма и при отделни пациенти вероятно ще доведе до важни диагностични и терапевтични грешки. Например, BILAG категория А протеинурична факел е показана, когато 24-часовата протеинурия се увеличава от ≤0,2 до> 1 g/ден [7]. От инспекцията на фигура 2 става ясно, че съотношенията P/C на урината на произволно място биха имали затруднения при откриването дали е възникнал протеинуричен пристъп. Както е показано на фигура 2, при 24-часово съотношение P/C от около 1,0, тестването на произволно точково съотношение P/C дава стойности, които варират от близо 0 до> 3,0.

Използвайки една и съща линия на разсъждения, става ясно, че тестването на съотношение P/C на произволно място в урината би имало трудности при идентифицирането дали са настъпили други видове протеинови обостряния на BILAG категория А (24-часова протеинурия> 1,0 g, увеличаващи се със 100%, или наскоро документирани 24-часова протеинурия от> 1,0 g) [7] или дали е настъпил протеинуричен пристъп на BILAG категория В (24-часов протеин в урината, който се е увеличил от> 1 g с 50%, но по-малко от 100%) [7].

Съотношението P/C на случаен принцип също би било ненадеждно при откриване на протеинурийни обостряния при пациенти със SLE GN, чиято изходна протеинурия е в нефротичния диапазон. Например, както е показано на фигура 3, за пациент, чието 24-часово съотношение P/C е около 4,0, произволното място на P/C би осигурило стойности от 2,0 до 6,0. Последната стойност би била факел BILAG Категория B, първата стойност няма.

Настоящата работа обаче не може да се използва за определяне на степента, до която използването на съотношението P/C на произволна точка на урината би объркало точното управление на SLE GN, тъй като настоящата работа не изследва конкретно съотношението P/C на произволни точки и 24-часовата урина P/C съотношение по отношение на факелите. Това ще изисква отделно проучване.

По-голямата надеждност на предвиденото 24-часово събиране за оценка на 24-часовото съотношение P/C може да се очаква, тъй като съотношението P/C на предвиденото 24-часово събиране е интегрираната средна стойност на множествените съотношения P/C на урина, които са присъщо „подскачащо“ дори при условия, които максимизират стабилността на протеинурията [5]. Предвидената 24-часова урина, която е най-малко 50% пълна, осреднява тези отскоци, за да осигури надеждна оценка на истинското съотношение P/C за 24-часова урина.

Неотдавнашната работа сочи, че периодите за събиране на урина, които са по-дълги от събирането на място, но по-кратки от предвидените 24-часови колекции, също могат надеждно да оценят 24-часовата протеинурия. Те включват колекции за една нощ [23] или колекции за около 08.00 до 14.00 или 12.00 до 24.00 часа [24]. Предупреждението при използването на по-кратки периоди за събиране на урина за оценка на протеинурията при отделни пациенти е, че незначителни промени в обичайната рутина на пациентите могат да повлияят значително на съдържанието на протеин или креатинин в по-краткото събиране. Такива промени могат да включват ноктурия, диета (прием на сол или протеини), прием на лекарства, физически упражнения, стойка, телесна температура (напр. Треска) [4, 5, 11] или дали урината съдържа сперма [25,26,27].

Заключение

Съотношението P/C на произволно място в урината е ненадеждно при проследяване на промените в протеинурията при отделни пациенти със SLE GN. Също така е ненадежден като скринингов тест. Подценяването и надценяването се случва с приблизително еднаква честота. Препоръчителният метод за проследяване на протеинурията при SLE GN е от предвидени 24-часови урини, които са най-малко 50% пълни в зависимост от съдържанието на креатинин. Такива колекции осигуряват съотношение P/C, което не се различава значително от съотношението P/C на пълните 24-часови колекции на урина. Въз основа на неотдавнашни доклади е оправдано по-нататъшно проучване на овърнайт и 6-часови или 12-часови колекции за оценка на 24-часовата протеинурия при отделни пациенти с нефрит.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена отчасти от безвъзмездни средства от Националния институт по здравеопазване: PO1 DK55546, UL-1-RR025755, 1R21DK07731; консорциума за клинични изпитвания на Лупус и Фонда на Джеймс Д. Касто.