46-годишна жена представя 24-часова анамнеза за коремна болка, започнала приблизително 1 час след голяма вечеря. Първоначално болката започва като тъпа болка в епигастриума, но след това се локализира в десния горен квадрант (RUQ). Тя описва някакво гадене, но без повръщане. От представянето й в спешното отделение болката се е подобрила значително до степен, че е почти без болка. Тя описва, че е имала подобна болка в миналото, като всички предишни епизоди са били самоограничени. Нейната минала медицинска история е важна за захарен диабет тип 2. При физически преглед температурата й е 38,1 ° C (99 ° F), а останалите жизнени показатели са нормални. Коремът не се обработва с минимална нежност в RUQ. Констатациите от изследването на черния дроб изглеждат нормални. Ректалните и тазовите изследвания не разкриват аномалии. Нейната пълна кръвна картина разкрива броя на белите кръвни клетки (WBC) от 13 000/mm 3. Проучванията за серумна химия показват общ билирубин 0,8 mg/dL, директен билирубин 0,6 mg/dL, алкална фосфатаза 100 U/L, аспартатна трансаминаза (AST) 45 U/L и аланин трансаминаза (ALT) 30 U/L. Ултрасонографията на RUQ показва камъни в жлъчния мехур, удебелена стена на жлъчния мехур и диаметър на общия жлъчен канал (CBD) от 4,0 mm.

lange

Коя е най-вероятната диагноза?

Коя е най-добрата терапия?

Какви са усложненията, свързани с този болестен процес?

ОТГОВОРИ НА ДЕЛО 8: Болест на жлъчния камък

Резюме: 46-годишна жена представя еднодневна анамнеза за RUQ коремна болка и физически преглед и лабораторни открития, предполагащи заболяване на камъни в жлъчката.

• Най-вероятната диагноза: Холецистит, вероятно остър и хроничен.

• Най-добра терапия: Лапароскопската холецистектомия е предпочитаното лечение за всички пациенти с разумна продължителност на живота и без прекомерни рискове за обща анестезия и коремна хирургия.

• Усложнения: Усложненията от жлъчнокаменната болест включват усложнения, включващи жлъчния мехур (остър и хроничен холецистит) и усложнения, свързани с преминаването на камъни от жлъчния мехур (включително панкреатит, холедохолитиаза, холангит и илеус в жлъчката).

АНАЛИЗ

Цели

1. Познайте етиологията на жлъчнокаменната болест и научете разликите между жлъчните колики, острия холецистит и хроничния холецистит.

2. Познайте основните диагностични и терапевтични планове за пациенти с жлъчнокаменна болест.

3. Научете усложненията, които могат да се развият от жлъчнокаменна болест.

Съображения

Този пациент предоставя добра анамнеза за повтарящи се епизоди на болка в горната част на корема след хранене, съобразени с жлъчните колики. Въпреки че при физически преглед тя демонстрира минимална чувствителност към палпация в дясната горна част на корема, повишен брой левкоцити и ехографски находки за удебеляване на стената на жлъчния мехур съответстват на острия или хроничен холецистит. Ако този пациент е имал нормален брой на левкоцитите и ехографско изследване, показващо камъни в жлъчния мехур и без други аномалии, представянето би било в съответствие с жлъчните колики, които могат да бъдат лекувани чрез елективна холецистектомия. Тъй като констатациите при този пациент са в съответствие с холецистита, лечението се състои в прием в болница, приложение на интравенозни антибиотици и лапароскопска холецистектомия преди изписване от болницата.

ПОДХОД КЪМ: Болест на жлъчния камък

ДЕФИНИЦИИ

БИЛИАРНА КОЛИКА: Характеризира се с кола маска и намаление, слабо локализирана постпрандиална болка в горната част на корема, излъчваща се в гърба и нормални лабораторни оценки на чернодробните функции. Причинява се от стимулирано от холецистокинин (CCK) стимулирано свиване на жлъчния мехур след поглъщане на храна. Състоянието обикновено се поражда от запушване на камъни в жлъчката или по-рядко от дисфункция на жлъчния мехур.

ОСТРИ ХОЛЕЦИСТИТ: При 95% от пациентите остър холецистит е резултат от камък или камъни, преграждащи кистозния канал. Смята се, че бактериалната инфекция се случва чрез лимфните пътища, като най-често срещаните организми са Escherichia coli, Klebsiella, Proteus и Streptococcus faecalis. Пациентите обикновено имат постоянна болка в RUQ, със или без треска, чувствителност на жлъчния мехур, левкоцитоза и често леки, неспецифични повишени нива на чернодробните ензими, които могат или не могат да показват CBD камъни. Лечението включва прием в болница, приложение на интравенозни течности, нищо през устата, антибиотици, насочени към току-що изброените организми, и холецистектомия по време на хоспитализацията.

СЧЕТОВОДЕН ХОЛЕЦИСТИТ: Възпаление на жлъчния мехур, причинено от застой на жлъчката (при 5% от пациентите с остър холецистит), водещо до раздуване на жлъчния мехур, венозна конгестия и намалена перфузия; почти винаги се среща при пациенти, хоспитализирани с критично заболяване.

ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ: Резултати от многократни пристъпи на жлъчни колики и/или остър холецистит, водещи до възпаление на стената на жлъчния мехур и фиброза. Пациентът може да се прояви с постоянна или повтаряща се локализирана RUQ болка без треска или левкоцитоза. Сонографията може да покаже удебелена стена на жлъчния мехур или свит жлъчен мехур.

ХОЛАНГИТ: Инфекция в жлъчните пътища, най-често причинени от пълно или частично запушване на жлъчните пътища от камъни в жлъчката или стриктури. Класическият Триада на Шарко (RUQ болка, жълтеница и треска) се наблюдава само при 70% от пациентите. Това състояние може да доведе до животозастрашаващ сепсис и полиорганна недостатъчност. Лечението се състои от антибиотична терапия и поддържащи грижи; в случаи на тежък холангит е показана ендоскопска декомпресия на жлъчния канал чрез ендоскопска ретроградна холангиопан-креатография (ERCP) или операция.

ДЯСНА ГОРНА КВАДРАНТНА УЛТРАЗОНОГРАФИЯ: Чувствителност от 98% до 99% при идентифициране на камъни в жлъчката в жлъчния мехур. Изследването е полезно и за измерване на диаметъра на CBD, което може да посочи възможното присъствие на камъни в CBD (холедохолитиаза). Когато присъстват, CBD камъните се визуализират по-малко от 50% от времето с този начин на изобразяване.

БИЛИАРНА СКРИНГРАФИЯ: Изследване на функцията на жлъчния мехур и жлъчната проходимост с помощта на интравенозен радиопроследяващ. Обикновено черният дроб се визуализира, последван от жлъчния мехур, последван от изпразване на радиосигнала в дванадесетопръстника. Невизуализацията на жлъчния мехур при пациент с RUQ болка показва дисфункция на жлъчния мехур, причинена от остър или хроничен холецистит.

ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДА ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ: Ендоскопска CBD канюлация и директно инжектиране на контрастен материал, за да визуализира канала. Ендоскопската сфинктеротомия в дванадесетопръстника по време на процедурата може да улесни оттичането на жлъчката и изчистването на камъните в жлъчните пътища, което е особено полезно при лечение на холангит и холедохолитиаза. Процедурата изисква седация и може да бъде свързана с честота на усложнения от 8% до 10%.

КЛИНИЧЕН ПОДХОД

Патофизиология

Най-малко 16 милиона американци имат камъни в жлъчката и 800 000 нови случая се случват всяка година. Камъните в жлъчката са категоризирани като холестеролни камъни или пигментирани камъни. Холестероловите камъни са най-често срещани и се формират в резултат на комбинираните ефекти на пренасищането с холестерол в дисфункцията на жлъчката и жлъчния мехур. Само малка част (15% -20%) от пациентите с камъни в жлъчката развиват симптоми. Въпреки че е неизвестно защо някои пациенти с камъни в жлъчката развиват симптоми, докато други не, ясно е, че тези, които развиват симптоми, са изложени на риск от последващо развитие на усложнения, включително остър и хроничен холецистит, холедохолитиаза, панкреатит и холангит.

Оценка и лечение на пациента

Таблица 8–1 • ПРЕДСТАВЯНИЯ НА БОЛЕСТИ В ЖЪЛЧИЦА

А. Приемете пациента в болницата, осигурете интравенозна хидратация и проверете серологичните стойности на хепатита.

Б. Приемете пациента в болницата и извършете лапароскопска холецистектомия.

В. Приемете пациента в болницата, осигурете интравенозна хидратация, започнете антибиотична терапия и препоръчайте ERCP.

Г. Осигурете лекарства за болка в спешното отделение и помолете пациента да проследи в клиниката.

Д. Планирайте пациента за лапароскопска холецистектомия и чернодробна биопсия.

8.2 Установено е, че 28-годишна жена, подложена на акушерски ултразвук през втория триместър на бременността, има камъни в жлъчката в жлъчния мехур. Тя твърди, че е имала лошо храносмилане с чести оригвания през цялата си бременност. Кое от изброените е най-подходящото лечение?

А. Диета с ниско съдържание на мазнини до края на бременността и след това лапароскопска холецистектомия след раждането.

Б. Избирателна лапароскопска холецистектомия през втория триместър.

В. Започнете пациента с хенодеоксихолат.

Г. Отворена холецистектомия през втория триместър.

Д. Проследяване след приключване на бременността.

8.3 45-годишен мъж е видян в спешния център за болки в корема. Поставя се предполагаема диагноза на остър холецистит. Коя от следните констатации е най-съвместима с тази диагноза?

А. Треска, периодична RUQ болка и жълтеница

Б. Постоянна коремна болка, чувствителност към RUQ и левкоцитоза

В. Постоянна коремна болка и минимална болезненост над жлъчния мехур

Г. Епигастрални болки и болки в гърба

Д. Безболезнена жълтеница с осезаем и нежен жлъчен мехур

8.4 69-годишен мъж се представя с объркване, болки в корема, треперене втрисане, ректална температура от 34 ° C (94 ° F) и жълтеница. Рентгенография на корема показва въздух в жлъчното дърво. Кое от изброените е най-вероятната диагноза?

А. Остър холангит

Б. Остър панкреатит

В. Остър холецистит

Г. Остър апендицит

Д. Остър вирусен хепатит

8.5 33-годишна иначе здрава жена се представя в болницата с локализирана RUQ болка. Температурата й е 38,2 ° C. Коремът й е нежен на местно ниво в RUQ. Нейният WBC е 12 000/mm 3 и нейните чернодробни функционални тестове са в нормални граници. Ултразвукът на RUQ разкрива камъни в жлъчката с жлъчния мехур, перихолецистична течност и CBD с диаметър 4,5 mm. Кое е най-подходящото управление за този пациент?

А. NPO, антибиотици, последвано от холецистектомия за 6 до 8 седмици

Б. NPO, антибиотици и ERCP с ендоскопски дренаж на жлъчните пътища

В. NPO, антибиотици

D. NPO, антибиотици и лапароскопска холецистектомия

Д. Перорални аналгетици и антибиотици с последваща амбулаторна лапароскопска холецистектомия за 6 седмици

8.6 30-годишна жена се появява с постпрандиална болка в горната част на корема, която се повтаря през последните няколко месеца. Претърпяла е ултразвукова оценка на жлъчния мехур, която не е показала камъни в жлъчката. Нейните чернодробни функции са нормални. Кое от следните е най-подходящата следваща стъпка за този пациент?

А. Получете CCK-стимулирано HIDA (хепатобилиарна иминодиоцетна киселина) сканиране.

В. Насочете пациента към гастроентеролог за лечение на синдром на раздразнените черва.

D. Повторете ултразвука на жлъчния мехур.

Д. Вземете панел за хепатит, за да оцените за възможен вирусен хепатит.

ОТГОВОРИ

8.1 ° С. Приемът в болницата, прилагането на интравенозни течности и антибиотици и ERCP са подходящи при управлението на този пациент. Представянето на тази пациентка силно подсказва за холангит, с наличието на значително повишаване на нивата на нейните чернодробни ензими, дилатация на CBD и чувствителност в RUQ.

8.2 Е.. Преоценката след завършване на бременността е подходяща за тази пациентка, която има камъни в жлъчния мехур и симптоми на оригване и лошо храносмилане, които много вероятно не са свързани с камъни в жлъчката и може да са предизвикани от бременност; следователно този пациент може просто да има асимптоматична холелитиаза, която не изисква лечение. Показанията за холецистектомия по време на бременност включват холецистит, неразрешима болка и холангит.

8.3 Б.. Постоянната коремна болка, чувствителността към RUQ и левкоцитозата показват остър холецистит. Изборът А е най-съобразен с холангита, изборът С е типичен за жлъчните колики, изборът D е съобразен с острия панкреатит, а изборът Е е в съответствие с обструкцията на новообразуването в периампуларната област.

8.4 A. Пациенти в напреднала възраст на възраст над 65 години, които се проявяват с висока температура (или хипотермия), жълтеница, болки в корема и треперене втрисане, често имат остър холангит (гнойна инфекция на жлъчните пътища). Наличието на въздух в жлъчното дърво е в съответствие с това заболяване. Това е животозастрашаващо състояние и често изисква спешна хирургична или ендоскопска декомпресия на жлъчната система, в допълнение към агресивната поддържаща грижа и широкоспектърната антибиотична терапия.

8.5 д. Този пациент има признаци, симптоми и намиране на съвместимост с остър холецистит. Лечението на остър холецистит се състои от антибиотици и ранна холецистектомия. Ранната холецистектомия е сравнена със забавена холецистектомия и разследванията показват, че ранното оперативно лечение не е допринесло за увеличаване на оперативните усложнения и че ранната операция е довела до намаляване на продължителността на престоя и повторното приемане в болницата.

8.6 A. Този пациент има доста типични признаци и симптоми на жлъчна колика. Жлъчните колики се получават най-често чрез механично запушване на дренажа на жлъчния мехур от камък в жлъчката; обаче при малка част от пациентите тези симптоми могат да бъдат породени от първична дисфункция на жлъчния мехур, която не е свързана с камъни в жлъчката. Това състояние се нарича дискинезия на жлъчката и неговата предполагаема диагноза се основава на класически симптоми на жлъчните колики, липса на камъни в жлъчката и данни за дисфункция на жлъчния мехур Дисфункция на жлъчния мехур може да бъде демонстрирана при тези пациенти с HIDA сканиране след приложение на CCK. Нормалните жлъчни мехури обикновено ще демонстрират фракция на изтласкване над 50% след инжектиране на CCK, а пациентите с дискинезия на жлъчните пътища могат да имат по-ниска фракция на изтласкване и възпроизвеждане на симптоми с инжекции на CCK.

КЛИНИЧНИ ПЕРЛИ

Обикновено холецистектомията не е показана, освен ако няма ясна връзка между симптомите на пациента и камъните в жлъчката или ако има обективни доказателства за дисфункция на жлъчния мехур (напр. Удебелена стена на жлъчния мехур при ултразвуково изследване, невизуализация на жлъчния мехур при билиарна сцинтиграфия) или усложнения, свързани с камъни в жлъчката.

По принцип лечението на холецистит е хоспитализация, приложение на интравенозни антибиотици и лапароскопска холецистектомия преди изписване от болницата.

Холангит, който може да бъде диагностициран с триада на Шарко - RUQ болка, жълтеница и треска - застрашава живота. Лечението се състои от антибиотична терапия, поддържащо лечение и, в случай на тежък холангит, жлъчен канал, декомпресия чрез ERCP.

Трябва да се подозира холедохолитиаза, ако ехографските находки на RUQ включват CBD диаметър> 5 mm при наличие на повишени нива на чернодробните ензими.

ПРЕПРАТКИ

Aboulian A, Chan T, Kaji AH, et al. Ранната холецистектомия намалява безопасно престоя в болница при пациенти с лек жлъчнокаменна панкреатит: рандомизирано проспективно проучване. Ан Сур. 2010; 251: 615-619.

Chari RS, Shah SA. Жлъчна система. В: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, et al, eds. Учебник по хирургия на Сабистън. 18-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2008: 1547-1588.

Kao LS, Liu TH. Калкулозна болест на жлъчния мехур и жлъчните пътища. В: Miller T, Bass BL, Fabri PJ, et al, eds. Съвременни хирургични грижи: Физиологични основи и клинични приложения. 3-то изд. Ню Йорк, Ню Йорк: Informa Healthcare; 2007: 455-468.

Oddsdottir M, Pham TH, Hunter JG. Жлъчен мехур и екстрахепатална жлъчна система. В: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. Принципите на хирургията на Шварц. 9-то изд. Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2010: 1135-1166.