Автор: Никола Гарас

tame

Контур на делото

Вие сте лекар-стажант в общинска поликлиника. На рецепцията момче А., 22-годишно, студент от 3-та година в медицински университет, е неомъжено, оплаква се от внезапно влошаване на състоянието от вчера, в събота, по време на престой при роднини в селото, когато имаше гадене, многократно повръщане и разредени изпражнения, повишаване на телесната температура до 38˚С. Тези оплаквания се отнасят до хранителния фактор - консумацията на недохранване. След повръщането състоянието се подобрява донякъде, гаденето намалява, но продължава да нарушава привидната обща слабост, световъртеж, повишена температура до 37,3˚С, дискомфорт в корема, което възпрепятства подготовката за прегледите по хирургия и педиатрия, които се проведоха тези дни, така че реши да кандидатства за медицинска помощ за преглед и получаване на удостоверение за временна нетрудоспособност. В историята на пациента - ваксиниран по календар, хроничен гастрит, хроничен холецистопанкреатит с периодични обостряния. Вроден далновиден астигматизъм от детството използва очила. Баба по майчина линия и майката на момчето страдат от язвена болест.

Е.ксаминация: телесна температура (аксиларна) 36,7˚С, кожата и видимите лигавици са бледи, сухи, чисти, крайници с леко докосване, тъканен тургор задоволителен. Човекът, когато се гледа в ума, е адекватен, менингеалните признаци са отрицателни, зениците реагират на светлината симетрично, донякъде разширени. Над белите дробове е перкусия - чист звук, дишането се извършва еднакво от двете страни, честотата на дихателните движения е 18/min, сърдечната дейност е ритмична, тонове шумни, сърдечна честота 88/min. Езикът е стратификация с бели бузи. В зивата - лека хиперемия на задната стена на фаринкса. Перкусии над коремния тимпаничен звук. Лека болка при палпация в епигастриума. Симптомът на Щоткин-Блумберг и флуктуацията са отрицателни. Когато се чува аускултация на корема, се чуват чревни шумове с честота 10/min. Перкутанната граница на черния дроб според Курлов е 9/8/7 cm. Долният ръб на черния дроб от linea medioclavicularis dextra на 1 см под дясната дъгова дъга. Симптомите Ker, Ortner са съмнителни. Далакът не се палпира.

Изборите се означават Отличен (E)/Добър (G)/Лош (P)

Избор 1. Препоръка за общ и биохимичен кръвен тест и повторен преглед на следващия ден (E), консултация с гастроентеролога (G), препоръка за предписване на сорбенти и повторен преглед при неефективност или влошаване (P).

На следващия ден Андрей се оплаква три пъти от замайване, обща слабост и течни изпражнения. Човекът е в съзнание, адекватен, менингеалните признаци са отрицателни, зениците реагират на светлината симетрично, асиметрия на очните пролуки. CBC- RBC - 4.0 T/l, Gb - 120 g/l, ESR - 4 mm/h, WBS -12.5 G/l, ленти n. - 6%, сегменти n. - 76%, eos. -1%, лимфа. - 16%, мон. - 1%. Серумен тест - общ протеин - 73,8 g/l, урея - 3,6 mmol/l, креатинин - 67,6 μmol/l, общ билирубин - 13,6 μmol/l, директен билирубин - 1,8 μmol/l, ALT - 0,4 μmol/l, AST - 0,2 μmol/l.

Избор 2. Консултация с невролог (E), консултация с гастроентеролог (G), препоръка за предписване на сорбенти и преразглеждане при неефективност или влошаване (P).

Човекът се оплаква от периодични замаяност, беззвучност, диария. Очните празнини са асиметрични поради известно пропускане на десния горен клепач. Периодично има финокожен хоризонтален нестабилен нистагъм. Зениците са разширени, повече от дясната зеница, често срещана е фотореакция. Лицевите гънки са контурирани безразборно.

Избор 3. Насочване на пациента към болницата (E), консултация с офталмолог (P), консултация с гастроентеролог (G)

Лекарите подозираха диагнозата ботулизъм

Избор 4. Предписване на инфузионна рехидратационна терапия и флуорохинолони през устата (P), предписване на инфузионна рехидратационна терапия, сорбенти и флуорохинолони през устата (P), предписване на инфузионна рехидратационна терапия и поливалентен антиботулинов антитоксин (E)