Роли Концептуализация, куриране на данни, методология, писане - оригинален проект

модификации

Отделение за клинична неврология и превантивна медицина, Дунавски университет Кремс, Кремс, Австрия

Роли Концептуализация, куриране на данни, разследване, методология, писане - преглед и редактиране

Отделение по неврология, Университетска болница Tulln, Tulln, Австрия

Роли Формален анализ

Отделение за клинична неврология и превантивна медицина, Дунавски университет Кремс, Кремс, Австрия

Роли Концептуализация, писане - преглед и редактиране

Отделение за клинична неврология и превантивна медицина, Дунавски университет Кремс, Кремс, Австрия, Катедра по неврология, Университетска болница Тулн, Тулн, Австрия, Университет по здравни науки Карл Ландщайнер, Кремс, Австрия

Концептуализация на роли, придобиване на финансиране, писане - преглед и редактиране

Отделение за клинична неврология и превантивна медицина, Дунавски университет Кремс, Кремс, Австрия

Концептуализация на роли, придобиване на финансиране, методология, надзор, писане - преглед и редактиране

Отделение за клинична неврология и превантивна медицина, Дунавски университет Кремс, Кремс, Австрия

  • Ивон Теушъл,
  • Михаела Трапл,
  • Паулина Ратайчак,
  • Карл Мац,
  • Александра Дахенхаузен,
  • Майкъл Мозъчен

Фигури

Резюме

Предистория и цел

Въпреки че се препоръчва официален скрининг за дисфагия след остър инсулт, има малко доказателства за това как скринингът с много консистенция и модификациите на диетата влияят върху честотата на инсулт-свързана пневмония (SAP). Това наблюдателно проучване съобщава кои фактори влияят на официалния скрининг на инсулт и как диетичните препоръки са свързани със SAP.

Метод

Анализи от база данни, включваща 1394 пациенти, приети с остър инсулт в нашето отделение за инсулт в Австрия между 2012 и 2014 г. Диетичните модификации бяха извършени в съответствие с препоръките на Gugging Swaling Screen (GUSS). Пациентите, оценени с GUSS, са сравнени с непроверените пациенти.

Резултати

Като цяло 993 (71,2%) пациенти са били изследвани с GUSS; от тези 50 (5.0%) са разработили SAP. При 401 некринирани пациенти процентът на SAP е подобен: 22 (5,5%). Мултивариативният анализ показа, че или леки до много леки удари или много тежки удари са по-малко склонни да бъдат подложени на официален скрининг. По-напреднала възраст, съществуваща инвалидност, анамнеза за хипертония, предсърдно мъждене, тежест на инсулт, кардиологични и неврологични усложнения, назогастрални сондажи и интубация са важни маркери за SAP. От 216 пациенти, 30 (13,9%) развиват SAP, въпреки че получават нула на уста (NPO).

Заключение

Рутинната употреба на GUSS се прилага по-рядко или при леки удари, или при много тежки удари. Докато повечето пациенти с висок риск от SAP са идентифицирани от GUSS и назначени за NPO, диетичните модификации не могат да предотвратят SAP в 1 от 7 случая. Трябва да се имат предвид други причини за SAP като тиха аспирация, бактериемия или смущения в централното дишане.

Цитат: Teuschl Y, Trapl M, Ratajczak P, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M (2018) Систематичен скрининг на дисфагия и диетични модификации за намаляване на честотата на пневмония, свързана с инсулт в инсулт. PLoS ONE 13 (2): e0192142. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192142

Редактор: Щефан Кихъл, Медицински университет в Инсбрук, АВСТРИЯ

Получено: 2 октомври 2017 г .; Прието: 17 януари 2018 г .; Публикувано: 1 февруари 2018 г.

Наличност на данни: Предоставяме данни като csv файл в поддържащата информация.

Финансиране: Авторите не са получили конкретно финансиране за тази работа.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Въведение

Пневмонията е често усложнение след инсулт и увеличава риска от смъртност и зависимост [1–2]. Приблизително 14% от пациентите страдат от пневмония през първата седмица след инсулт, но има голяма вариабилност в докладваните числа в зависимост от популацията, дизайна на изследването и критериите за диагностика [3]. Дисфагията е основен рисков фактор за свързана с инсулт пневмония (SAP), наблюдавана при до 78% от пациентите с инсулт, и е свързана с по-висока смъртност, по-лош функционален резултат и по-дълъг престой в болница [4–7].

Има някои доказателства от наблюдателни проучвания, че официалният скрининг за дисфагия след остър инсулт може да намали риска от пневмония [8–13] и насоки [14–15] настоятелно препоръчват скрининг на преглъщащите способности за всички пациенти с остър инсулт веднага щом пациентите са будни и нащрек.

Разработихме екрана за преглъщане на Gugging (GUSS) през 2007 г. като кратък екран за оценка на дисфагия и риск от аспирация от леглото, който може да се използва от логопеди и езикови терапевти (SLT), както и от медицински сестри [16]. Междувременно GUSS е преведен на 11 езика и е допълнително валидиран чрез използване на фиброоптична ендоскопска оценка на преглъщането (FEES) [17] и чрез интервенционно проучване за използване от обучени медицински сестри [13]. GUSS позволява класифициране на тежестта на дисфагия в 4 кода за тежест и съответно предоставя хранителни препоръки.

В това проучване ние докладваме за употребата на GUSS в клиничната рутина и как диетичните препоръки са свързани с дисфагия и честотата на SAP. Ние се фокусираме върху три въпроса: 1) Анализираме колко пациенти с остър инсулт са били изследвани с GUSS в нашето отделение за инсулт и кои са факторите, свързани с скрининга. 2) Анализираме честотата на дисфагия и факторите, свързани с тежестта. 3) Отчитаме честотата на SAP във връзка с употребата на GUSS и предписаната диета.

Материали и методи

Критериите за диагностициране на пневмония се основават на модифицираните CDC критерии и препоръките от групата на консенсус за пневмония при инсулт за вероятна SAP [20]: клинични симптоми (напр. Кашлица, гнойни храчки) в комбинация с клинични признаци като треска, хрипове, бронхиално дишане звуци или повишаване на възпалителни маркери при лабораторни тестове, потвърдени с поне една рентгенова снимка на гръдния кош в рамките на 7 дни след инсулт. Пневмонията, диагностицирана по-късно от 7 дни след постъпването, се определя като свързана с болница пневмония (HAP). Медицинските досиета на пациентите, които включват цялата информация (доклади, прегледи) на всички медицински отделения по време на болничен преглед, бяха прегледани от SLT. В случаите с поне една рентгенова снимка на гръдния кош, докладите от рентгенолога, интерниста и окончателния медицински доклад от невролога са прегледани за диагностициране на пневмония по време на хоспитализация. Когато докладваните диагнози се различават или не съответстват на рентгеновата снимка на гръдния кош или на докладваните симптоми и признаци, се използва диагнозата на интерниста. Появата на пневмония след изписване от болницата не е регистрирана по време на 3-месечното проследяване.

Скринингът за дисфагия беше извършен в съответствие с насоките за инсулт и SOP за австрийските инсултни единици: Накратко, пациентите с трахеостомия и надути тръби на канюла или с намалено съзнание бяха ограничени да получават нула на уста (NPO). Пациенти със съмнение за увреждане на черепно-мозъчните нерви, участващи в преглъщането (V, VII, IX, X, XII), неврологични заболявания в медицинската история, с невропсихологични дефицити (напр. Апраксия, пренебрегване) са тествани от обучени медицински сестри или SLTs в рамките на 24 часа след приема с ГУС. Всички останали пациенти са изследвани за нарушения на преглъщането с помощта на обикновен тест за поглъщане на вода. Видимите пациенти се прехвърлят в SLT за по-нататъшно разследване и лечение.

Диетичните модификации бяха извършени в съответствие с препоръките от оценката на GUSS [16,21] и са описани, като се използват нивата на Международната дисфагична диетична инициатива за стандартизация (IDDSI) за модифицирани текстури храни и удебелени течности [22]. Като следствие от натрупания през годините клиничен опит, под наблюдението на SLT е назначена допълнителна диета (NPO-med) на пациенти, които са спечелили 8 до 9 точки по GUSS: пациентите не са хранени на уста, с изключение на лекарства, които са били натрошен и смесен с ябълков сос. Данните за GUSS (ден на скрининга, GUSS резултат, препоръчителна диета, професия на лицето, извършващо скрининга) бяха систематично записвани за всички пациенти и вписвани в техните медицински записи като част от клиничния терапевтичен процес или от SLT, или от медицинските сестри, извършващи скрининг. Тъй като GUSS е част от клиничната рутина и данните се анализират анонимно, не е необходимо етично одобрение за анализа на тези данни.

Статистика

Бяха направени едномерни сравнения с помощта на t-теста за непрекъснато нормално разпределени променливи, U-теста на Ман Уитни за непрекъснати ненормално разпределени променливи и точния тест Chi 2 или Fisher за бинарни променливи.

Пациентите, оценени с GUSS в рамките на 7 дни, бяха сравнени с несекретираните пациенти в поетапно назад мултивариативен двоичен логистичен регресионен анализ, оптимизиращ AIC критериите, включително демографски фактори, рискови фактори, тип инсулт, тежест на инсулта (линеен, квадратичен), усложнения, лечение, забавяне на скрининга, ден на скрининг и смъртност от единица инсулт като обясняващи променливи. Броят на случаите с пневмония е нисък, което прави многопроменливите модели нестабилни. Следователно фактори, свързани с пневмония, са докладвани само по описателен начин чрез използване на едномерни сравнения. Факторите, свързани с дисфагия (Фиг. 1. Диаграма на пациента.

GUSS: Преглъщащ екран за преглъщане, HAP: придобити в болница пневмония (> 7 дни след инсулт); SAP: пневмония, свързана с инсулт (≤7 дни след инсулт); SLT: логопед и логопед, SU: инсулт. * Според диагнозата за освобождаване от отговорност въз основа на невроизображения.

Фактори, свързани с тестването на GUSS

Характеристиките на цялата популация, както и тези, тествани с GUSS, са показани в Таблица 1. Мултивариативният анализ показва, че пациентите, които са били подложени на скрининг, са били по-възрастни, са имали по-често предишни инсулти, по-често исхемични инсулти, по-често са били приемани през работните дни по-често се лекува с тромболиза, страда по-малко от неврологично усложнение и умира по-рядко при инсулт (Таблица 2). Освен това, анализът показва бимодално разпределение на тежестта на инсулта с леки или тежки инсулти с по-малка вероятност да бъдат скринирани (Таблица 2).

За 20 от 22-те пациенти със SAP, които не са били тествани с GUSS, са идентифицирани възможни причини за неизползване на GUSS: 2 пациенти са починали в рамките на 2 дни, 6 са прехвърлени в интензивно лечение на същия или на следващия ден, 14 са лекувани с назогастрални сондажи, перкутанна ендоскопска гастростомия, интубирана или е имала трахеостомия и 4 са имали нарушено ниво на съзнание при постъпване.

Фактори, свързани с дисфагия

Първият GUSS е извършен в 331/993 (33%) от случаите от медицински сестри и в 662/1051 (67%) от SLT в медиана в деня на постъпване в инсултната единица (медиана: 0 дни; IQR: 0 до 1). Според първата оценка на GUSS 389 (39,2%) пациенти нямат признаци на дисфагия (20 точки), докато 126 (12,7%) показват лека (15–19 точки), 232 (23,4%) умерена дисфагия (10–14 точки) и 246 (24,8%) тежка дисфагия (0–9 точки) (Фигура 2). Наличието на дисфагия (Фигура 2. Тежест на дисфагия според първия резултат от преглъщане на Gugging Screen (GUSS) след приемане в инсултната единица: не (20 точки), слабо (15–19 точки), умерено (10–14 точки) ), тежка (0–9 точки) дисфагия.

Фактори, свързани със SAP

Общо 102 пациенти са развили пневмония (Фигура 1). От тези 72 (4,8%) са класифицирани като SAP: 22/401 (5,5%) при пациенти без GUSS и 50/993 (5,0%) при пациенти с GUSS. Поради малкия брой SAP, рисковите фактори за SAP са описани само чрез едномерни сравнения (Таблица 5). По-напреднала възраст, съществуваща инвалидност, анамнеза за хипертония, предсърдно мъждене, тежест на инсулта при постъпване, хеморагични инсулти, кардиологични и неврологични усложнения, назогастрални сондажи и интубация са важни маркери за появата на SAP.

GUSS, диетични модификации и SAP

SAP е най-висок при пациенти с тежка дисфагия според резултатите на GUSS: 3/389 (0,8%) пациенти с нормални функции на преглъщане, 3/126 (2,4%) с леки, 12/232 (5,2%) с умерени и 32/246 (13,0%) с тежка дисфагия развиха SAP.

Диетата, която се предписваше на пациентите, беше в съответствие с препоръките на GUSS. Само 6 от 993 пациенти с GUSS са получили диета, която е по-малко строга от препоръчаната диета (Таблица 6). Нито един от тези пациенти не е развил SAP. Други 33 пациенти с тежка дисфагия са назначени за NPO-med, т.е.те са назначени за NPO, но получават лекарствата си през устата, смачкани и смесени с ябълков сос. Двама от тези пациенти са развили SAP. Като цяло, 30 от 50 (60%) пациенти, които са развили SAP, са били назначени да получават NPO (Таблица 6). При 41 от 50 (82%) пациенти със SAP GUSS е извършен на същия или следващия календарен ден.

Броят на пневмонията, свързана с инсулт (n = 50), е представен в скоби; сивите клетки представляват препоръки за диета според GUSS, клетките над сивите клетки показват диета, която е по-малко строга, клетките под диета са по-строги от препоръчаните от GUSS; петнистите клетки показват 8–9 точки върху GUSS и се прилагат към диетата на NPO-med.

Смъртност

Като цяло 52 (3,7%) пациенти са починали в инсулт. Смъртността е по-висока сред пациентите със SAP (8,3%) в сравнение с тези без (3,5%) (Таблица 5). От живите пациенти при изписване от инсултната единица с проследяване (n = 918) други 155 (16,9%) са починали през следващите 3 месеца; 25 (55,6%) от тези със SAP в сравнение с 130 (14,2%) без SAP (Таблица 5).

Дискусия

В тази кохорта от пациенти, приети с остър инсулт или TIA в единица за инсулт, 72% са тествани с GUSS. GUSS се прилага по-рядко при леки удари, както и при много тежки удари. GUSS идентифицира пациенти с най-висок риск от SAP и те са назначени за NPO. Диетичните модификации обаче не могат да предотвратят пневмония във всички случаи на инсулт - особено не при пациенти, които вече са развили тежка дисфагия.