Идеалното количество въглехидрати в диетата при лечението на диабет тип 2 е неясно.

преглед

Настоящият мета-анализ, проведен според системата GRADE за оценка на качеството на доказателствата, показва, че диетите с ниски до умерени въглехидрати имат по-голям ефект на понижаване на глюкозата в сравнение с диетите с високо съдържание на въглехидрати.

Колкото по-голямо е ограничението на въглехидратите, толкова по-голямо е понижаването на глюкозата.

Освен подобрения в HbA1c в краткосрочен план, няма превъзходство на нисковъглехидратните диети по отношение на гликемичния контрол, теглото или LDL холестерола.

Въведение

Обективен

Ние имахме за цел да изследваме ефектите от ниско до умерено въглехидратно хранене в сравнение с HCD при пациенти с диабет тип 2 чрез мета-анализ на висококачествени RCT. Оценените резултати са HbA1c, ИТМ/тегло, LDL холестерол, качество на живот (QoL) и процент на отпадане. Метаанализът беше част от основата на Датската национална насока за намеса в начина на живот при диабет тип 2, използвайки системата за оценка на оценката, разработването и оценяването на препоръките (GRADE) за оценка на качеството на доказателствата.

Методи

Критерии за допустимост

Посочихме критерии за допустимост за търсене и мета-анализи, използвайки подхода PICO: определяне на популацията (P), намеса (I), сравнение (C) и резултати (O). Впоследствие дефинирахме конкретния въпрос, който трябва да бъде изследван в литературата: Какъв е ефектът от диетичното ограничаване на въглехидратите в сравнение с препоръчаната диета, съдържаща 45–60% въглехидрати при хора с диабет тип 2?

Популацията е била пациенти с диабет тип 2 въз основа на клинични критерии. Интервенцията беше рандомизирани проучвания, сравняващи въглехидратните ограничения (под 45%) с диета с 45-60% въглехидрати. Интервенции, насочени също към промяна на гликемичния индекс на диетата, не бяха включени. Ограничаването на въглехидратите може да се комбинира с по-висок прием на мазнини, по-висок прием на протеини или и двете. Избраните първични резултати от анализа са гликемичен контрол (HbA1c) и индекс на телесна маса (ИТМ) след 1 година или повече. Вторичните резултати са HbA1c и ИТМ преди 1 година, LDL холестерол, QoL и процент на отпадане. Теглото е включено в анализа, ако ИТМ не е бил на разположение, докато антропоморфните данни се очаква да бъдат ограничени в включените проучвания и следователно не са взети предвид.

Източници на информация и стратегия за търсене

Изследователски библиотекар извърши систематични търсения на литература, включително следните бази данни: бази данни EMBASE, MEDLINE и COCHRANE LIBRARY.

Търсенето на литература беше извършено през октомври 2014 г. То беше ограничено до препратки, публикувани на английски или скандинавски езици от януари 2004 г. до октомври 2014 г. Бяха направени три търсения, първо за насоки, след това за рецензии и накрая за RCT. Резултатите от всички търсения бяха въведени в софтуерната програма Covidence за анализи

Избор на проучване

След всяко търсене, въз основа на заглавие и резюме, един автор (ОС) извлича съответните доклади и статии за оценка на пълен текст от двама независими автори (GMP, HKA или OS).

Включени са само висококачествени насоки, базирани на GRADE или подобни системи за оценка и систематични прегледи на рандомизирани проучвания. Клиничните насоки бяха оценени с помощта на софтуера AGREE II, ако има отношение към проблемите, които разглеждаме.11 По същия начин, систематичните прегледи бяха оценени с помощта на AMSTAR.12 Оценките бяха извършени от двама автори независимо (GMP, HKA или OS). Разногласията бяха разрешени предимно чрез дискусии и второ от третия автор.

Процес на събиране на данни и риск от пристрастия в отделни проучвания

Двама рецензенти извлекоха независимо данни от включените рандомизирани проучвания и записаха подробности за дизайна на изследването, интервенциите, участниците и мерките за резултатите.

Рискът от пристрастия е оценен спрямо основните критерии: генериране на произволна последователност; прикриване на разпределението; заслепяване на участници, персонал и оценители; непълни данни за резултатите; отчитане на селективни резултати; и други източници на пристрастия, в съответствие с препоръките на Cochrane Collaboration.13 Използвано е следното класиране: нисък риск, висок риск или неясно (липса на информация или несигурност относно потенциалната пристрастност). Авторите разрешават разногласията с консенсус, като се консултират с трети автор, ако е необходимо.

Резултати

Нито едно ръководство, основано на GRADE или други сравними системи за оценка, не разглежда проблемите на настоящия преглед.

Избрани са 11 отзива за оценка на пълния текст (фигура 1). Предварително дефинираните критерии за въвеждане на анализа и проблемите, които разглеждаме, бяха изпълнени само в един висококачествен преглед.6 Освен това само част от този преглед беше от значение за настоящия анализ, така че въведохме данни от отделни проучвания, вместо да използваме оценки от преглед.

Блок-схема на процеса на подбор.

Търсенето на RCT разкри 692 статии, от които 12 бяха избрани за оценка на пълния текст (фигура 1). В анализите са включени седем RCT, които отговарят на определените критерии и имат съответни резултати, 14–20, заедно с три други RCT 21–23, идентифицирани в прегледа от Ajala et al.6. В две от включените RCT данните за QoL се намират в отделни статии. 24, 25

Проучете характеристиките и риска от пристрастия

Всички опити са проведени в амбулаторни условия, като се използват паралелни RCT проекти. В две проучвания редица субекти бяха рандомизирани на диети, които не са от значение за сравнението, 21, 23 и поради това тези групи не бяха включени в анализа. Общо в този анализ са включени 1376 пациенти с диабет тип 2. Четиридесет и девет процента са мъже, а средната възраст е 58 години. Повечето са със затлъстяване - средният ИТМ варира от 26 kg/m 2 при азиатска популация20 до 37 kg/m 2 при американска популация. Таблица 1 показва характеристиките на включените проучвания.

Характеристики на включените изследвания

В пет рандомизирани проучвания продължителността на интервенцията е била 12 месеца, в две - 3 месеца, в едно - 6 месеца, а в две проучвания интервенцията е била 24 месеца. Субектите, рандомизирани към LCD или HCD групите, са получавали сравнима хранителна терапия от обучени диетолози, с приблизително същия брой и честота на проследяващите сесии. Самоотчитаният прием на храна се наблюдава във всички проучвания, като се използват дневници от 1 до 7 дни, но енергийният процент на прием на въглехидрати, мазнини и протеини е наличен само в девет проучвания (таблица 1). В LCD групите субектите са инструктирани да заместват калориите от въглехидратите с протеини, 16, 17 мазнини, 14, 18, 21–23 или и двете. 15, 19, 20 Средните предварително определени цели за определеното въглехидратно ограничение са 25% ( диапазон 14–40%). Средният докладван прием е 30% (диапазон 14–45%) след 3 или 6 месеца интервенция и 38% (диапазон 27–45%) на 1 година (5 проучвания). Три проучвания са имали проследяване 24 месеца. 15, 16, 22 Отчетеният прием на въглехидрати или се е увеличил допълнително в сравнение с 12 месеца, от 42% на 48% 15 и 27% до 31%, 22 или остава висок (45%). пет проучвания, 14, 17, 19, 21, 22 субекти бяха посъветвани да увеличат ежедневната си физическа активност еднакво във всяка група.

Налични са използваеми данни за три или повече от предварително дефинираните резултати (ИТМ, HbA1c, LDL холестерол и тегло).

QoL се оценява с помощта на различни скали, 14-16, а други използват въпросници за депресия, проблемни области при диабет и физическа активност.18, 20

Средното ниво на HbA1c на изходно ниво е малко под 7,0% (53 mmol/mol) в проучването на Saslow et al. 18 HbA1c в останалите проучвания е между 7,3% (56 mmol/mol) и 8,3% (67 mmol/mol).

Рискът от пристрастия е оценен от наличния пълен текст, като се използва инструментът Cochrane Risk of Bias, 13 елементите са дадени на фигури 2, 3 и 5. Субектите са рандомизирани преди намеса във всички опити. Методът за генериране на произволни последователности е описан във всички проучвания, освен в едно.20 Укриването на разпределението е описано в шест проучвания. Ослепяването на участниците и персонала (пристрастия към изпълнението) не беше възможно. В пет проучвания се съобщава за заслепяване на оценителите на резултата, а в другото е неясно. Налице е небалансирана рандомизация по отношение на възрастта в проучването от Saslow et al18 и четирима участници в това проучване са имали по дефиниция преддиабет с HbA1c между 6,0% и 6,5% на изходно ниво. Тенденцията към по-голям процент на дългосрочно отпадане по време на LCD (виж по-долу) предполага възможни пристрастия към износване. Няма други потенциални източници на пристрастия и ние оценихме общия риск от пристрастия като нисък до умерен.

Ефекти от интервенцията

Таблица 2 показва резюмето на констатациите от мета-анализа. Фигури 2, 3 и 5 показват горски парцели с най-важните предварително дефинирани резултати, с оценки от отделни проучвания.

Обобщение на констатациите

Ниско до умерено въглехидратни диети (LCD) и HCD имат еднакъв ефект върху ИТМ или телесно тегло, накратко, както и при дългосрочни проучвания (таблица 2). Тези оценки не показват голяма хетерогенност.

Обиколката на талията не е предварително определен резултат от този мета-анализ, но тя е измерена в шест проучвания15-17, 19, 20, 23 и в тях обиколката на талията се променя еднакво в LCD и HCD групите по време на интервенции.

През първата година на интервенция (3 или 6 месеца), LCD бе последван от 0,34% точка (3,7 mmol/mol) по-ниска (95% CI 0,06 (0,7) до 0,63 (6,9)) HbA1c в сравнение с HCD (таблица 2 и фигура 2). Поради хетерогенността обаче качеството на доказателствата за това е само умерено (фигура 2). На 1 година или по-късно HbA1c (включително седем проучвания) е сходен в двете групи (фигура 3).

Горски парцел на промяна в HbA1c (% точка) след 3 или 6 месеца диета с ниски до умерени въглехидрати в сравнение с диета с високо съдържание на въглехидрати при диабет тип 2.

Горски парцел на промяна в HbA1c (% точка) след 12 месеца диета с ниски до умерени въглехидрати в сравнение с диета с високо съдържание на въглехидрати при диабет тип 2.

Мащабът на този по-голям ефект на понижаване на глюкозата при ниско до умерено въглехидратни диети през първата година от интервенцията е свързан с докладвания прием на въглехидрати, измерен като енергиен% (фигура 4) (осем проучвания, R -0,85, p, 18–20 и варира от 57 до 198 g в LCD групите и от 133 до 205 g в HCD групите. Двете проучвания с най-нисък дневен прием на въглехидрати в LCD групите, съответно 57 и 58 g, установяват най-голямото намаляване на HbA1c (фигура 4) .18, 19 Заместването на въглехидратите с високо съдържание на мазнини, високо съдържание на протеини или и двете не е оказало значително влияние върху ефекта.

Излишният ефект от 3 или 6-месечна ниско до умерена въглехидратна диета в сравнение с високо въглехидратна диета при HbA1c (%) спрямо отчетения прием (Енергия%) на въглехидрати в ниско до умерено въглехидратни групи в осем рандомизирани проучвания.

Доклади за медикаменти за понижаване на глюкозата по време на интервенции са налични в седем проучвания. 14, 15, 17 Едно проучване не отчита промени в лекарствата, но установява симптоматична хипогликемия при трима субекти, лекувани с LCD.

LCD и HCD имат сходни ефекти върху LDL холестерола по време на интервенциите (таблица 2).

Две проучвания измерват QoL с помощта на въпросници SF-36. (таблица 2). Резултатите не се различават значително между групите, използващи въпросника Diabetes-3924 или други въпросници.18, 20

Няма разлики между групите в докладваните нежелани събития, сърдечно-съдови събития или смъртност.

Отпадане

Честотата на отпадане при най-продължително проследяване е сходна в двете групи (фигура 5). В опити с продължително проследяване обаче 16, 22 процента на отпадане са били по-големи в LCD групите.

Горски парцел от проценти на отпадане по време на диета с ниски до умерени въглехидрати в сравнение с диета с високо съдържание на въглехидрати при диабет тип 2, край на опитите.

Честотата на отпадане се различава значително между проучванията, варираща от 2% до 60% в LCD групите и от 2% до 46% в HCD групите.

Дискусия

Този мета-анализ, проведен съгласно критериите GRADE, показва, че хранителната терапия с ниско до умерено Е% въглехидратна диета предизвиква по-голям спад на HbA1c при пациенти с диабет тип 2 в сравнение със стандартния HCD. Като се има предвид изходното ниво на HbA1c в включените проучвания и че е необходимо да се намалят лекарствата за понижаване на глюкозата по време на LCD в много проучвания, подобрението на 0,34% точки (3,7 mmol/mol) в гликемичния контрол е от клинично значение. Присъстваше след 3 или 6 месеца интервенция, но не и след 1 година или по-късно. Излишното намаляване на HbA1c корелира със степента на ограничаване на въглехидратите, което не е съобщено по-рано. Неотдавнашен преглед на литературата26 не извърши мета-анализ на наличните данни за HbA1c поради голяма хетерогенност в приема на въглехидрати в интервенционните групи, а други мета-анализи показват или числено по-голямо намаляване на HbA1c, 6, 7 или няма ефект при диабет тип 2.9

Неотдавнашно 52-седмично рандомизирано диетично проучване от Tay et al27 тества ефекта върху глюкозните профили на LCD с 14% въглехидрати, 58% мазнини и 28% протеин в сравнение с HCD с 53% въглехидрати, 30% мазнини и 17 % протеин. Те откриха по-ниска гликемична вариабилност и по-малки екскурзии в LCD групата и намалена нужда от лекарства за диабет. HbA1c и загубата на тегло не се различават.

Резултатите от някои от проучванията, включени в настоящия анализ, предполагат, че липсата на последователност на ефекта на LCD може да бъде свързана със спад в спазването на диетата с течение на времето. 15, 16, 22 Освен понижаване на дневното гликемично предизвикателство, първоначалният хипогликемичен ефект на LCD, последван от отслабване на ефикасността, може да се дължи и на промени в чревната микробиота в резултат на променения прием на въглехидрати, последван от постепенни адаптивни механизми.

Нашите открития и скорошни проучвания сочат, че LCD може да превъзхожда HCD по отношение на нивото на глюкозата и екскурзиите след хранене, но само докато субектът спазва диетата. Въпреки това, ефектът върху гликемичния контрол е ограничен и значението на глюкозните екскурзии в патогенезата на сърдечно-съдовите усложнения при диабет все още се обсъжда.

Като цяло и предвид хетерогенността на оценката на HbA1c и други потенциални пристрастия, настоящите доказателства са недостатъчни, за да подкрепят LCD като по-добър от HCD, но доказателствата подкрепят LCD като подходяща алтернатива.

Установихме, че изокалоричните ниско до умерени въглехидратни диети и HCD имат сходни ефекти върху ИТМ или телесно тегло по време на изпитванията. Това е в съответствие с неотдавнашни проучвания, които показват, че LCD не увеличава енергийните разходи до съответна степен.30 Обиколката на талията не е включена в настоящия анализ, но не се различава между групите в отделните проучвания, където е измерена. Някои скорошни прегледи на преобладаващо затлъстели пациенти без диабет съобщават за по-голяма загуба на тегло с LCD в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини, 7 други откриват еднакъв ефект на LCD и HCD.8 Не се отчита ефект в подгрупи на пациенти с диабет7, 8 и в мета-анализи на рандомизирани проучвания при диабет тип 2

Ние се фокусирахме само върху LDL холестерола в настоящия анализ и открихме еднакъв ефект от LCD и контролните диети. Това е в съответствие с предишни констатации. В някои прегледи на смесени групи пациенти, LCD води до незначителни, но значителни промени в липидите7 в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини. Триглицеридите бяха по-ниски, а HDL, както и LDL холестеролът, бяха по-високи.

Доколкото ни е известно дългосрочният ефект на LCD върху физическата работоспособност и издръжливост все още не е проучен при пациенти с диабет тип 2. Установихме незначително числено влошаване на физическия компонент на QoL резултата в LCD групата в сравнение с HCD групата. Неотдавнашно рандомизирано проучване с QoL като основен резултат установи еднакво подобрение на въпросника Diabetes-39 и проблемните области при диабет (PAID) .31 Въпреки това повечето елементи, включително енергията и мобилността, имаха тенденция да се подобряват повече в HCD с ниско съдържание на мазнини група (SF-39). Ако субектите изпитват нисък физически капацитет и енергия по време на LCD, това може да обясни липсата на спазване на диетата с течение на времето.

Силни страни и ограничения

Основната сила на настоящия мета-анализ е, че използвахме подхода GRADE за систематичен преглед на висококачествени рандомизирани проучвания. Предварително дефинирахме подходящ клиничен въпрос, на който трябва да се отговори, както и популацията, сравнението и резултатите.

Промените в лекарствата за понижаване на глюкозата вероятно са довели до подценяване на ефекта на LCD върху гликемичния контрол. Това и променливостта в спазването на диетата са може би основните фактори, променящи ефекта на LCD върху гликемичния контрол при диабет тип 2. Въпреки това, много други фактори могат потенциално да допринесат за хетерогенността на резултатите. Продължителността и интензивността на хранителната терапия, въглехидратите и общият дневен прием на калории в LCD и HCD групите, гликемичният индекс на въглехидратите, приемът на мазнини и протеини, изходното ниво на HbA1c и спазването на предписаната диета. И накрая, включените проучвания имат потенциални пристрастия към ефективността поради липсата на заслепяване на субектите и персонала. Този проблем обаче не може да бъде решен.

Заключение

Ние заключаваме, че ограничаването на въглехидратите (E% под 45%) има по-голям ефект върху гликемичния контрол при диабет тип 2, отколкото HCD в краткосрочен план. Степента на ефекта е свързана с приема на въглехидрати, колкото по-голямо е ограничението, толкова по-голямо е понижаването на глюкозата, връзка, която не е била демонстрирана по-рано. В дългосрочен план ефектът на понижаване на глюкозата на LCD и HCD е подобен. Това може да се дължи на обекти, които с течение на времето не се придържат към LCD или адаптивни механизми. Изокалоричните LCD и HCD имат сходни ефекти върху телесното тегло, LDL холестерола и QoL.

Благодарности

Специална благодарност на Conni Skrubbeltrang за писането на протоколите за търсене и извършването на търсенето на литература за насоки, рецензии и рандомизирани проучвания. Авторите благодарят на персонала на датския здравен орган и на останалите членове на работната група при разработването на датските национални клинични насоки за намеса в начина на живот при диабет тип 2.