Съществува широко съгласие, че храненето е крайъгълен камък в управлението на диабета и че се препоръчва индивидуална програма за медицинско хранене, за предпочитане предоставена от регистриран диетолог, за всички лица с диабет (1,2). Дебатът обаче може да се разгорещи, когато дискусията се насочи към точно това, което определя плана за хранене при диабет, особено що се отнася до препоръчителното ниво на въглехидрати (3). Поне при диабет тип 2 няма достатъчно доказателства, които да предполагат, че дадено разпределение на макроелементи е по-добро (4) По този начин позицията на Американската диабетна асоциация (ADA) е била и продължава да бъде, че няма едно диетично разпределение на калориите между въглехидратите, протеините и мазнините за хората с диабет и че разпределението на макронутриентите трябва да бъде индивидуализирано (1,2) . Следователно най-важната променлива, влияеща върху плана за хранене, трябва да бъде това, което индивидът с диабет има желание и способност да направи.

храненето

Отдавна се интересувам от храненето, тъй като то е свързано с общественото здраве и как ние като здравни специалисти влияем върху поведението на потребителите. Интересното е, че някои от акцентите в моята кариера бяха прекъснати с пускането и периодичната ревизия на диетичните насоки на Министерството на земеделието на САЩ (USDA). Когато тези насоки излязоха за пръв път през 1980 г., току-що бях започнал 2-годишна работа в Центъра за диабет Joslin в Бостън, Масачузетс. Първоначалните насоки се фокусираха върху хранителните вещества, които да консумират повече (т.е. нишесте и фибри) или по-малко (т.е., мазнини, наситени мазнини, холестерол, натрий и алкохол). През 1992 г., когато се преместих от диабетния център в Ню Джърси обратно в Джослин в Бостън, казах сбогом на „Основни 4“ и здравей на „Хранителната пирамида“ - най-новата итерация на насоките на USDA. Дадох обръщение на научните сесии на ADA през 2005 г., което размисли върху съобщенията за храненето в общественото здраве и изследва плюсовете и минусите на хранителните пирамиди (5). Въпреки че общността за образование за диабет използва „метода на плочите“ от известно време, за да преподава основно хранене, издаването на „Моята чиния“ на USDA през 2011 г. послужи като нагледно помагало за популяризиране на здравословни модели на хранене, тъй като предишната хранителна пирамида беше оттеглена.

В най-новата актуализация на насоките на USDA, публикувана през 2015 г., акцентът в посланието за обществеността е повече върху хранителните модели и по-малко върху хранителните вещества (Таблица 1) (6). Професорът по хранене Марион Нестле прави интересно наблюдение в своя блог „Хранителна политика“ (7). Тя посочва, че насоките на USDA успяват да се съсредоточат върху моделите, когато става дума за говорене за храни, които да ядете повече (подробности, описващи здравословен начин на хранене, посочват повече зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, млечни продукти без мазнини или ниско съдържание на мазнини, бобови растения, ядки, семена, постно месо и масла), но се връщат към хранителни вещества, когато описват храни за ограничаване (Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

2015 USDA Диетични препоръки (6)

Трябва да се отбележи, че макар да се говори за групи храни, които трябва да се ядат или да се избягват, а не за специфични хранителни вещества, които да се ядат или избягват, със сигурност е по-удобно за потребителите и реалистично, данните от Националното изследване на здравето и храненето показват, че типичните хранителни модели все още не се привеждат в съответствие с насоките на USDA. Фигура 1 предоставя моментна снимка на текущите нива на прием в сравнение с препоръките за хранителните групи (и масла), както и калории от добавени захари, наситени мазнини и натрий (8). Оранжевите ленти представляват процента на американците, които не отговарят на препоръките и по този начин посочват къде има място за подобрение. В сравнение със здравословния модел в американски стил:

• Около три четвърти от населението има хранителен режим с ниско съдържание на зеленчуци, плодове, млечни продукти и масла

• Повече от половината от населението отговаря на или надвишава препоръките за общо зърнено и протеиново храни

• Повечето американци надвишават препоръките за добавени захари, наситени мазнини и натрий

Настоящи модели на хранене в САЩ. Процент от населението на САЩ ≥1 година, което е под, над или над всяка диетична цел или лимит. Централната (0) линия е целта или границата. За повечето, представените от оранжевите секции на баровете, преместването към централната линия ще подобри техния начин на хранене (8).

Акцентът върху качеството на диетата и здравословните модели на храна също се утвърждава в препоръките за планиране на диабет и преддиабет. Методът с плочи е препоръчан като инструмент за опростено планиране на храненето, подчертаващ здравословното хранене. Съвсем наскоро обаче рандомизирано контролирано проучване показа своята сравнителна ефективност с броенето на въглехидрати (9). Настъпва промяна от плановете за хранене, базирани на проценти въглехидрати, протеини и мазнини, към модели на хранене като Средиземноморието, DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията) и вегетариански модели на хранене, както е посочено в няколко важни насоки и публикации (1, 2,10,11). Изследванията показват, че консумацията на диета, съдържаща висококачествени храни, измерена чрез индекса за здравословно хранене или алтернативния индекс за здравословно хранене, е свързана с намален риск от диабет тип 2 (12) и намалена смъртност от всички причини (13). По този начин, въпреки че насоките и изследванията насърчават използването на режими на хранене, включващи висококачествени, богати на хранителни вещества храни, много клиницисти търсят информация как точно да се приложат тези препоръки.

Този раздел за диабета от изследвания към практика съдържа пет статии с фокус върху здравословното хранене. Първите три обобщават научно обосновани изследвания върху средиземноморския, DASH и вегетариански/растителен начин на хранене. Джаки Л. Баучер ни предоставя преглед на последните изследвания за средиземноморската диета (стр. 72). Научаваме, че този начин на хранене не само осигурява защитен ефект срещу развитието на диабет, но при хора с диабет тип 2 може да подобри гликемичния контрол и да намали сърдечно-съдовите рискови фактори.

В статията за диетата DASH Ейми П. Кембъл прави подобен преглед на литературата, тъй като тя се отнася до здравословното хранене при диабет тип 2 и преддиабет (стр. 76). Въпреки че ползите от диетата DASH за намаляване на хипертонията са добре признати, доказателствата сочат много допълнителни ползи, включително подобрен гликемичен контрол, намалено тегло и подобрена чувствителност към инсулин, въпреки че тази диета е малко по-висока във въглехидратите поради увеличения акцент върху плодовете и консумация на зеленчуци.

Третата и последна статия от поредицата за моделите на хранене е на Роман Павлак, който се фокусира върху вегетарианските и растителни диети (стр. 82). Има много литература, прехваляща ползите от вегетарианските схеми на хранене, а Канадската диабетна асоциация наскоро публикува изчерпателен преглед, подкрепящ използването на диети на растителна основа за лечение на диабет тип 2 (14). И трите от тези статии включват по-подробни дефиниции на всеки хранителен режим (тъй като често има разнообразна интерпретация на това, което може да означава всяка от тях), както и практически стратегии за преподаватели по диабет и клиницисти, които да прилагат на практика, когато консултират пациентите към едно от тези здравословни храни модели.

Внимателното хранене също е тема от голям интерес. Макар да не е начин на хранене сам по себе си, тренировките за внимателност са показали, че подобряват хранителните режими, като например увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци и намаляване на енергийно плътните храни. В нейната статия на стр. 89, Карла К. Милър прави преглед на седем изследователски проучвания върху обучение за повишаване на осведомеността, основано на вниманието, включително две нейни собствени проучвания, проведени с възрастни с диабет тип 2 при програми за самоуправление на диабет (DSME). След като обобщи някои от предимствата на тренировките за внимание върху теглото, хранителните режими и гликемичния контрол, тя предлага някои практически начини за включване на занимания с внимателно хранене в DSME класове.

За да приведем перспективата на пациента към това изследване на актуалните теми в храненето, ние включваме статия от д-р Линда Дж. Пичинино и нейните колеги от Националната програма за обучение по диабет (NDEP) (стр. 95). На всеки 3-4 години, като част от Националното проучване на диабета, NDEP събира и анализира информация от хората с диабет относно поведението им за самоуправление на диабета. Проучването събира прозрения за поведението на самоуправлението и възможни пропуски в образованието и подкрепата. Тази информация помага да се идентифицират предизвикателствата за решаване и възможности за подобрение. Например данните от последното проучване, проведено през 2014 г., показват, че само 30% от анкетираните хора с диабет се чувстват „напълно уверени“ в способността си да „ядат ястия и закуски, както се препоръчва“. Научаването за такива предизвикателства и бариери от хората с диабет може да ни помогне да оформим нашите интервенции, за да дадем най-добрия шанс за успех.

И накрая, в опит да признаем продължаващото значение на хранителните вещества, въпреки наскорошния фокус върху здравословното хранене, ние включваме интересна статия от Дейвид Е. Ст-Джулс и неговите колеги от Медицинското училище в Ню Йорк (стр. 101). Тези автори са изследвали ролята на приема на фосфор с храната и повишения риск от скелетни и сърдечно-съдови заболявания при пациенти, които са в ранен стадий на хронично бъбречно заболяване. В тяхната статия се изследват стратегии за ограничаване на приема на фосфор, като се признава, че хранителните добавки са основен източник на високо бионаличен диетичен фосфор.

Докато пътувахме от пирамиди до чинии до модели в диетични препоръки, не забравяйте, че най-важното „P“ е за хората с диабет. Изградете планове за хранене около това, което ядат, какво са готови да ядат и какви промени са готови да направят, като същевременно ги държат насочени към висококачествени храни с гъста хранителна стойност. Избягвайте ненужните подробности и изчисления и поддържайте съобщенията прости и фокусирани. За тази цел ще завърша с думи на двама от любимите ми защитници на храненето. Въпреки че Елиът П. Джослин със сигурност е имал репутацията на доста строг с диетата и предоставящ на пациентите подробни списъци на предимствата и недостатъците, той също така е предупредил лекарите да не се прекаляват с подробностите за преброяване на въглехидратите и калориите. В своя известен учебник за лечение на диабет той казва: „Пациентите с диабет имат твърде много работа в ежедневната си работа, за да бъдат обременени с ненужни подробности за аритметиката“ (15). По същия начин журналистът и авторът на бестселъри Майкъл Полан удари гвоздея с главата си с пряката си препоръка от седем думи за това как да се храните: „Яжте храна. Не твърде много. Предимно растения “(16).

Двойственост на интересите

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.