Лайла Ал Дабал

Отдел по белодробна медицина, болница Рашид, Здравен орган на Дубай, ОАЕ

Ахмед С. БаХамам

1 Център за нарушения на съня, Медицински колеж, Университет Кинг Сауд, Рияд, Саудитска Арабия

Резюме

Затлъстяването се превръща в основен медицински проблем в няколко части на света, с огромно икономическо въздействие върху здравните системи, което се дължи главно на повишени сърдечно-съдови рискове. В същото време затлъстяването води до редица нарушения на съня, като обструктивна сънна апнея и синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS), което води до повишена заболеваемост и смъртност с намалено качество на живот. OHS се различава от другите нарушения на дишането, свързани със съня, въпреки че може да има припокриване. Пациентите със СОХ могат да имат обструктивна сънна апнея/хипопнея с хиперкапния и хиповентилация на съня или изолирана хиповентилация на съня. Въпреки голямото си въздействие върху здравето, това разстройство е недостатъчно разпознато и недостатъчно диагностицирано. Наличните опции за управление включват агресивно намаляване на теглото, кислородна терапия и използване на техники с положително налягане в дихателните пътища. В този преглед ще разгледаме епидемиологията, патофизиологията, представянето и диагностиката и управлението на ЗБУТ.

Сънят е състояние на обратима неотзивчивост към околната среда, при което мозъкът е относително по-реагиращ на вътрешни, отколкото на външни стимули; и противно на общоприетите схващания, това е активен физиологичен централен нервен феномен с циклични промени, редуващи се между не бърз сън с движение на очите (NREM) и сън с бързо движение на очите (REM) [1]; и въз основа на електрофизиологични проучвания, NREM сънят се подразделя допълнително на 4 етапа (I-IV) според записаните кортикални електрически потенциали. При нормални млади възрастни сънят започва с ~ 80 минути NREM сън, последван от REM период от ~ 2-10 минути. След това този 90-минутен цикъл на сън NREM-to-REM се повтаря около 3 до 6 пъти през нощта. [2]

Дишането с нарушено сън (SDB) е термин, използван за описване на редица нарушения, при които има аномалии в честотата, модела, съпротивлението на горните дихателни пътища и/или дълбочината на дишане по време на сън. През последните 2 десетилетия имаше множество данни относно диагностиката и управлението на SDB. Той е оценен като глобален здравен проблем, тъй като епидемиологичните проучвания показват, че SDB засяга до 2% до 9% от възрастните на средна възраст и над 15% от възрастните хора. [9–12] Тези цифри описват най-вече обструктивна сънна апнея, тъй като липсват данни за разпространението на централната сънна апнея при здрава възрастна популация.

Най-често срещаният SDB е синдром на обструктивна сънна апнея/хипопнея (OSAHS), който има променливи оценки на разпространението според диагностичните критерии. [13] В допълнение, следните термини са включени под термина SDB синдроми: Синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS), централна сънна апнея (CSA), дишане на Cheyenne-Stokes (CSR) и синдром на съпротива на горните дихателни пътища (UARS).

Определения на хиповентилационния синдром на затлъстяването

Световната здравна организация (СЗО) определя „наднорменото тегло“ като индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 25 kg/m 2, а „затлъстяването“ като BMI, равен на или по-голям от 30 kg/m 2. Освен това затлъстяването се класифицира в 3 класа - затлъстяване от клас 1 (ИТМ, 30-34,9 kg/m 2); затлъстяване от клас 2 (ИТМ, 35-39,9 kg/m 2) и затлъстяване от клас 3 (BMI, ≥40 kg/m 2) - с увеличаване на заболеваемостта пропорционално на нарастващия ИТМ [Таблица 1]. Организацията изчислява, че до 2015 г. около 2,3 милиарда възрастни ще бъдат с наднормено тегло и повече от 700 милиона ще бъдат със затлъстяване. [14]

маса 1

Определение за наднормено тегло и затлъстяване

Наднормено тегло: ИТМ 25-29,9 кг/м 2
Клас 1 затлъстяване: ИТМ 30-34,9 kg/m 2
Клас 2 затлъстяване: ИТМ 35-39,9 kg/m 2
Затлъстяване от клас 3: ИТМ ≥ 40 kg/m 2

Таблица 2

Диагностични критерии за синдром на хиповентилация на затлъстяването

ИТМ> 30 kg/m 2
Събудена артериална хиперкапния (PaCO2> 45 mm Hg)
Изключете други причини за хиповентилация
Полисомнографията разкрива хиповентилация на съня с нощна
хиперкапния със или без обструктивни събития на апнея/хипопнея

Епидемиология

Точното разпространение на OHS в общата популация остава неизвестно и повечето данни за разпространението описват субекти с обструктивна сънна апнея, при което разпространението му е оценено в диапазона от 10% до 38% в различните групи. [27–31] Nowbar и колеги съобщават разпространението на OHS сред хоспитализирани възрастни пациенти с ИТМ> 35 kg/m 2 да бъде 31% след изключване на други причини за хиперкапния. [32] Освен това се съобщава, че пациентите със СОЗ са тежки потребители на здравни ресурси. Berg и сътр. съобщава, че пациентите със СОЗ имат по-високо ниво на здравни грижи няколко години преди оценка и лечение на разстройството на дишането им при сън. [33] След поставянето на диагнозата и започването на лечението се наблюдава значително намаляване на „броя дни в хоспитализация“ [33].

Патофизиология на ЗБУТ

хиповентилация

Опростен алгоритъм за патофизиологията на синдрома на хиповентилация на затлъстяването. OSA: Обструктивна сънна апнея; OHS: Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Клинично представяне и диагностични методи

Управление на хиповентилационния синдром на затлъстяването

Намаляване на теглото

Вентилация с положително налягане

Терапевтичен алгоритъм за използване на положително налягане в дихателните пътища при пациенти със синдром на затлъстяване с хиповентилация. CPAP: Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища; PAP: Положително налягане в дихателните пътища; IPAP: Вдъхновяващо положително налягане в дихателните пътища

Очевидно придържането към PAP е важен модифицируем предиктор за подобрения в параметрите на вентилация и оксигенация, както е показано в проучвания, разглеждащи минималната ефективна продължителност на приложението на PAP. В едно проучване изследователите установяват, че пациентите, които са използвали терапия за повече от 4,5 часа на ден, са имали значителни подобрения в PaCO2 и PaO2 в сравнение с по-малко привързани пациенти; и друго проучване показа, че положителните ефекти на CPAP могат да се видят още няколко дни след неговото иницииране. [89] По отношение на дългосрочните ефекти на CPAP върху качеството на живот, Hida et al. установи, че след използването на CPAP терапия в продължение на 3 до 6 месеца, пациентите със СОЗ са подобрили качеството на живот, което се доказва от подобрена кратка форма (SF-36) и скала за сънливост на Epworth (ESS); и това е потвърдено от други проучвания, проведени върху пациенти със SDB. [90–93] Последващи проучвания показват значително подобрение на сънливостта през деня и някои физиологични параметри като артериални кръвни газове, обеми на белите дробове и параметри на белодробната функция (принудителен жизнен капацитет и общ белодробен капацитет). [48,60,76,78,94]

Поддържането на налягане със среден обем (AVAPS) е нов хибриден режим, който има предимствата на комбинацията от режими на вентилация с ограничен и ограничен обем в един режим на вентилация, за да осигури по-постоянен дихателен обем и следователно минутен обем. Стор и др. наскоро валидираха употребата му при група от 10 пациенти със стабилна OHS. Пациентите с OHS, които не се повлияват от CPAP терапия, са разпределени на случаен принцип, за да получат двустепенна PAP или двустепенна PAP плюс AVAPS терапия в кръстосан дизайн. Основната констатация е, че качеството на съня и обмяната на газове значително се подобряват по време на нощната двустепенна PAP терапия в сравнение с изходното ниво, но пациентите остават хиперкапнични за една нощ дори след 6 седмици домашна механична вентилация след внимателното установяване на двустепенна PAP терапия в болница. Добавянето на AVAPS към двустепенна PAP терапия води до значително намаляване на PaCO2; това обаче беше без предоставяне на допълнителни клинични ползи по отношение на качеството на съня и качеството на живот в тяхната кохорта пациенти. [95]

Въз основа на гореспоменатата литература става възможно, че различните форми на PAP са ефективни при осигуряване на краткосрочни и дългосрочни ползи при адекватно използване при пациенти със СОЗ със или без OSA и са необходими по-големи проучвания при тази група пациенти да вземе решение за оптималния режим на управление.

Кислородна терапия

OHS се характеризира с продължителни атаки на продължителна хипоксемия по време на сън, в допълнение към дневната хипоксемия. Добавянето на кислород може да бъде от полза при пациенти с персистираща хипоксемия, въпреки облекчаването на запушването на горните дихателни пътища чрез положително налягане в дихателните пътища, за да се предотвратят дългосрочните ефекти на хипоксемия върху белодробната васкулатура и други жизненоважни органи. Трябва да се има предвид обаче, че лечението само с кислород е неадекватно и не се препоръчва, тъй като не отменя самостоятелно хиповентилацията или запушването на дихателните пътища. [96–98]

Трахеостомия

Преди появата на PAP модалности, трахеостомията се използваше по-често през шейсетте години за пациенти с обструктивна сънна апнея и все още може да бъде валиден избор при пациенти с тежка обструкция на горните дихателни пътища, които са напълно непоносими към PAP и когато не са приложими други възможности . В малкото съобщени случаи трахеостомията показва положително въздействие по отношение на симптомите на пациентите, подобрява дихателното влечение към хиперкапния и обръщане на хиповентилацията. [99–102]

Фармакотерапия

Управление на коморбидни заболявания и усложнения при ЗБУТ

Затлъстяването е системен процес, в който участват множество органи, сред които сърдечно-съдовата система, дихателната система и метаболитната система изглежда са засегнати най-вече [115,116]. фармакологични и нефармакологични терапии за всяка засегната система. Например, кръвното налягане, кръвната захар и липидният профил в идеалния случай трябва да се поддържат в нормални граници. Всяка съпътстваща степен на систолна или диастолична сърдечна недостатъчност трябва да се управлява агресивно, за да се избегне допълнителен компромис на сърдечно-белодробната система. Освен това трябва да се извърши търсене на значителни усложнения като вторична еритроцитоза и вторична белодробна хипертония и да се приложат подходящи интервенции, както се препоръчва. Вторичната еритроцитоза се развива за подобряване на оксигенацията на тъканите в условията на хронична хипоксемия; това обаче може да бъде ограничено от развитието на свръхвискозитет. [117]

Флеботомията е валидна опция при възрастни пациенти със симптоматичен хипервискозитет, но досега това не е проучвано при пациенти със СОХ. [118] Малко статии хвърлят светлина върху ролята на активираната ренин-ангиотензинова система и развитието на вторична еритропоеза, което предполага потенциална полза от блокирането на системата с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим или ангиотензин II рецепторни блокери, което води до по-добро управление на полицитемия при тези пациенти. [119,120]

В обобщение, затлъстяването е основен обществен здравен проблем по целия свят и има вредни ефекти върху икономиката на здравните системи на различни нива. Най-добрият инструмент за управление на този проблем би бил насочването към децата в училище и предотвратяването на неговото развитие. Въпреки това, когато възникнат усложнения, трябва да има висок индекс на подозрение и предварително планирани диагностични и терапевтични подходи. В момента най-добрите налични възможности за лечение на пациенти със СОЗ са намаляване на теглото и положителна вентилация на налягането в дихателните пътища.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.