Мария Рогалиду а, Меропи Цуфи а, Константинос Кацанос б, Георгиос Гайтанис в, Айкатерини Зиога г, Епамеинондас Цианос б, Антигони Сиамопулу-Мавриду а
Университетска болница в Янина, Янина, Гърция
Резюме
Ключови думи Telogen effl uvium, болест на Crohn, възпалителна болест на червата, дете, алопеция
Ann Gastroenterol 2014; 27 (4): 418-420
Болестта на Crohn (CD) обикновено се проявява със стомашно-чревни симптоми; въпреки това, някои пациенти се срещат нетипично с изразени екстраинтестинални прояви, докато симптомите от страна на стомашно-чревния тракт липсват или са минимални. Такива нетипични презентации понякога могат да създадат диагностични проблеми, които забавят определена диагноза и подходящо започване на лечението.
Ефлувиумът и алопецията са често срещани многостранни патологични състояния, наблюдавани и при различни системни, включително автоимунни заболявания. Само в няколко случая на CD някаква форма на алопеция е възвестила наличието на пълноценно заболяване при възрастни пациенти [1, 2]. В допълнение, алопецията може да бъде неблагоприятно събитие при лечение с агенти, предписани за възпалително заболяване на червата (IBD) като метотрексат, месаламин, 6-меркаптопурин [3 - 5] и лекарства против туморен некротичен фактор (TNF) -α, като инфликсимаб и адалимумаб [6, 7].
Ние описваме дете с едногодишна история на дифузна обратима алопеция като проявяващ се симптом на CD. Алопецията се възстановява при ремисия на CD.
Десетгодишно момиче беше прието поради загуба на тегло от 5 кг, лека температура (37,6-38oC) 2-3 пъти седмично и 1-2 епизода на повръщане/седмица през последните два месеца. Нейната медицинска история е незабележима, докато през миналата година тя не е развила дифузна алопеция, устойчива на лечение с локални стероиди. Четири месеца по-рано е регистриран лек дефицит на желязо без анемия, за който тя е получавала железни добавки. През този период алопецията се влошава въпреки лечението (фиг. 1). В същото време тя се е консултирала с детски психиатър поради загуба на интерес към дейности, нормални за нейната възраст и признаци на социално прибиране. Два месеца преди приемането се появяват повтарящи се афтозни язви през устата и се забелязва омекотяване на изпражненията й без епизоди на диария.
Коса на пациента при диагностициране на болестта на Crohn
Нейният растеж беше нормален; около 50-ти центил както по тегло, така и по височина. Физикалният преглед разкрива леко бледа алопеция на кожата и скалпа с ронлива коса и положителен тест за издърпване на косата при иначе напълно нормално дете.
Лабораторните изследвания разкриха броя на белите кръвни клетки в нормални граници, скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) при 51 mm/h; С-реактивен протеин (CRP) 21 mg/L, хемоглобин 12,9 g/dL и брой тромбоцити 508 000/μL. Серумното желязо е 37 μg/dL, общият свързващ желязо капацитет (TIBC) 404 μg/dL и феритин 50 ng/mL. Общите протеини са 7,7 g/dL, серумният албумин е 3,8 g/dL. Серумните електролити, тестовете за бъбречна и цинкова функция на черния дроб, протромбиновото време, липидният профил, витамин В12, фолиевата киселина, витамин D, тестовете за функция на щитовидната жлеза, серумните нива на имуноглобулини и кортизол са в нормални граници. Антителата срещу целиакия са отрицателни. В допълнение, серологичните тестове са отрицателни за pANCA, ASCA, анти-ДНК, антинуклеарни антитела и антитела за вируси също са отрицателни. Изследванията на изпражненията са положителни за окултна кръв, но отрицателни за бактерии и паразити. Абдоминална ехография, електрокардиограма и рентгенова снимка на гръдния кош бяха нормални. Кожният тест за пречистени протеинови производни е отрицателен и офталмологичното изследване е незабележимо.
H-E × 200 Неказеиращи грануломи в лигавицата на: (A) илеум (B) стомах
Косата на пациента една година след лечението
Широк спектър от свързани кожни находки се наблюдава при пациенти с IBD. Появата им обикновено съвпада или следва диагнозата IBD, но може също така да предшества засягането на червата по месеци или години.
Малко се знае за патогенезата на екстраинтестиналните прояви при CD [8, 9]. Точното разпространение на косопад при пациенти с IBD е неясно. По-специално телогенният ефлувиум е описан във връзка с тежки остри или хронични заболявания, хранителни дефицити, които придружават IBD и като страничен ефект от лекарства, използвани за лечение на IBD [9].
От друга страна, има и редица случаи на алопеция ареата, която причинява анагенов ефлувиум при пациенти с IBD [10]. Въпреки че много молекулярни пътища са замесени в патогенезата на алопеция ареата, както и в CD, възпалителен процес, доминиран от цитокин Th1, се споделя и от двамата.
При нашия пациент системните причини за загуба на коса, като недостиг на микроелементи, ендокринен дисбаланс или химическо излагане, са изключени при първоначалната оценка на алопецията. Загубата на коса е спряла след започване на лечението на CD и ефлувиумът е рецидивирал след прекратяване на лечението. Алопецията драстично се подобрява след пълна ремисия на CD с постепенно възстановяване на количеството и качеството на косата. По този начин, загубата на коса изглежда е много ранна проява на CD, вероятно първият симптом в този случай. Механизмът на хроничната дифузна загуба на коса в този случай остава неуловим. Пациентът не е бил недохранван и не е имал данни за малабсорбция. Лекият дефицит на желязо с нормални нива на TIBC и феритин, без анемия може да бъде спомагащ фактор, но трудно може да обясни загубата на коса. Заместването на желязо не подобрява ефлувия при нашия пациент и дори сега продължава, въпреки че загубата на коса е разрешена. Това предполага, че възпалението е основният фактор за патогенезата и разрешаването на алопеция при този пациент.
Свързването на CD и дифузен ефлувий трябва да се разглежда като екстраинтестинална проява на CD, ако се появи необяснима алопеция, особено когато има други тревожни симптоми.
Дължим на професор Йоанис Басукас, отдел по кожни и венерически болести, за ценни предложения по време на подготовката на този ръкопис и на д-р Сиксилимири Поликсени и д-р Марилена Прапа, катедра по педиатрия, за техния принос в общото управление на пациента.
1. Katsanos KH, Christodoulou DK, Stergiopoulou C, et al. Болест на Crohn и алопеция ареата универсалис; доклад за случая и преглед на литературата. Ан Гастроентерол 2005;18.: 173-177.
2. Schattner A, Shanon Y. Crohnov илеоколит, представящ се като хронична дифузна загуба на коса. J R Soc Med 1989;82: 303-304.
3. Lémann M, Zenjari T, Bouhnik Y, et al. Метотрексат при болестта на Crohn: дългосрочна ефикасност и токсичност. Am J Gastroenterol 2000;95: 1730-1734.
4. Netzer P. Дифузна алопеция като страничен ефект от терапията с мезалазин при болестта на Crohn. Schweiz Med Wochenschr 1995;125: 2438-2442.
5. Ugajin T, Miyatani H, Demitsu T, et al. Тежка миелосупресия след алопеция малко след започването на 6-меркаптопурин при пациент с болест на Crohn. Intern Med 2009;48: 693-695.
6. Kawashima K, Ishihara S, Yamamoto A, et al. Развитие на дифузна алопеция с псориазисоподобни изригвания по време на приложение на инфликсимаб за болестта на Crohn. Възпаление на червата Dis 2013;19.: E33-E34.
7. El Shabrawi-Caelen L, La Placa M, Vincenzi C, et al. Индуциран от адалимумаб псориазис на скалпа с дифузна алопеция: тежък потенциално необратим кожен кожен страничен ефект на TNF-алфа блокерите. Възпаление на червата Dis 2010;16.: 182-183.
8. Kirsner JB. Идиопатичните възпалителни заболявания на червата. Тяхната причина и патогенеза. Arch Dermatol 1982;118; 280-282.
9. Patel KV, Farrant P, Sanderson JD, Irving PM. Косопад при пациенти с възпалителни заболявания на червата. Възпаление на червата Dis 2013;19.: 1753-1763.
10. Patel KV, Sanderson JD, Irving PM. Алопеция ареата: възможна екстраинтестинална проява на болестта на Crohn. J Crohns Колит 2013;7: e503.