Сърповидно-клетъчната болест (SCD) е автозомно-рецесивно състояние, при което червените кръвни клетки стават сърповидни и крехки. Това води до хемолитична анемия и повтаряща се вазо-оклузия в микроваскулатурата поради повишена адхезия и задържане на червените кръвни клетки. Острата вазо-оклузия причинява силна болка в мускулно-скелетната система, корема и други области. Други остри вазо-оклузивни усложнения включват секвестрация на далака и/или инфаркт и остър гръден синдром, свързан с белодробни инфаркти. Инсулт на големи съдове се случва в условията на стенотични кръвоносни съдове поради хронично нараняване на съдовата стена.

заболявания

Хемоглобинът S (HbS) се характеризира с единична промяна в аминокиселинната последователност на β-глобиновата верига и е отговорен за създаването на анормалната морфология на червените кръвни клетки. Хората, които са хетерозиготни за гена HbS, обикновено нямат симптоми или последствия от SCD, но се твърди, че имат сърповидно-клетъчна черта; т.е. те са носители на HbS гена. Техните потомци могат да бъдат засегнати, ако другият родител е хетерозиготен или хомозиготен за гена или носи друг ненормален хемоглобинов ген.

Други варианти на SCD включват хемоглобин SC, хетерозиготна комбинация от HbS и хемоглобин C и хемоглобин S и β-таласемия (хемоглобин Sβ + -таласемия или Sβ о-таласемия). Тези състояния причиняват SCD, въпреки че симптомите и усложненията могат да бъдат по-малко тежки от тези в хомозиготно състояние. Останалата част от тази глава ще се фокусира върху SCD, който е резултат от хомозиготен HbS.

Острите признаци и симптоми могат да включват болка в ръцете и краката, висока температура, сериозни бактериални инфекции поради секвестрация/инфаркт на далака, приапизъм, болка в гърдите, задух, умора, бледност, тахикардия, жълтеница и пикочни симптоми. Хроничните усложнения включват забавен растеж/пубертет, ретинопатия, хронични белодробни и бъбречни заболявания, сърдечно-съдови заболявания, аваскуларна некроза на ханша и раменете, костни инфаркти и язви на краката.

Заболяването се среща най-често сред хора, чийто произход може да бъде свързан с Африка на юг от Сахара, Централна и Южна Америка, Карибите, Индия и регионите от Близкия изток и Средиземно море. Според CDC, SCD засяга до 100 000 американци. При афро-американците разпространението на SCD е 1 на 500, докато сърповидно-клетъчните признаци се наблюдават в до 1 на 12. Сред испаноамериканците разпространението е 1 на 36 000. [1] Рискът при белите американци е приблизително 300 пъти по-малък, отколкото при афроамериканците. [2]

Пренатален скрининг за SCD е възможен чрез вземане на проби от хорион вилоза. Други пренатални тестове може да са рутинно достъпни в бъдеще.

Универсален скрининг за новородено чрез електрофореза (или друго диагностично изследване) се извършва във всеки щат на САЩ. Сърповидно-клетъчната анемия се показва от наличието на фетален хемоглобин (хемоглобин F) и хемоглобин S и липса на хемоглобин А.

Електрофоретичните находки при сърповидно-клетъчна анемия са:

  • Хемоглобин S при 85% до 90% (обикновено 0%).
  • Хемоглобин А при 0% (обикновено 95% -98%).
  • Хемоглобин F при 2% -15% (обикновено 0,8% -2,0%).

Допълнителните открития вероятно включват нормохромна, нормоцитна анемия; ретикулоцитоза; и сърповидни клетки (и други ненормални находки, включително полихромазия и ядрени червени кръвни клетки, видими в цитонамазка от периферна кръв). Може да присъстват и други констатации, съответстващи на хемолизата, като неконюгирана хипербилирубинемия, повишен LDH и нисък хаптоглобин.

След диагностицирането пациентите трябва да се подлагат на периодични изследвания, които включват пълна кръвна картина (CBC), изследвания на желязо, чернодробни функционални тестове и тестове за бъбречна функция, като анализ на урината, азот в уреята в кръвта (BUN) и креатинин. Тези данни могат да бъдат сравнени с тези, оценени по време на екзацербации, за да се ръководи медицинското управление.

В условията на остра болка аналгетиците, топлите компреси и оралните и интравенозни течности са подходящи интервенции.

Превантивни стратегии

Изчерпателните и мултидисциплинарни грижи са от съществено значение. Обучението както на пациента, така и на семейството му може да помогне за предотвратяване на усложнения на заболяването.

Редовно трябва да се използват противогрипни, менингококови и пневмококови ваксини. Пневмококова профилактика (перорален пеницилин V 125-250 mg два пъти дневно) трябва да се приема непрекъснато от деца със сърповидно-клетъчна анемия до 5-годишна възраст. Деца с анамнеза за спленектомия или тежка пневмония може да се нуждаят от допълнителна профилактика.

Фолиева киселина трябва да се приема в дози от 1 mg дневно. Освен това се препоръчва мултивитамин без желязо, за да се осигури адекватен прием на хранителни вещества, които често имат дефицит при тези със SCD. Претоварването с желязо и последващият оксидативен стрес могат да причинят изчерпване на антиоксидантните витамини.

Транскраниалният доплер може да идентифицира деца в риск от инсулт. На тези с по-висок риск трябва да се предложи програма за хронично кръвопреливане. [3]

Рутинните очни прегледи трябва да следят за пролиферативна ретинопатия.

Оценката за хронични усложнения, включително хронични белодробни и бъбречни заболявания, трябва да се извършва периодично, особено при по-големи деца и възрастни.

За лица, които са подложени на множество кръвопреливания, трябва да се обмисли скрининг за хепатит С. Скрининг за хемохроматоза с помощта на ЯМР на сърцето и корема също се препоръчва за пациенти, когато нивата на феритин остават повишени. [4]

В амбулаторни условия комбинациите от ацетаминофен, ацетаминофен-опиоиди и нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са подходящи за лека и временна болка. Освен това топлинните пакети могат да осигурят допълнително облекчаване на болката. Трябва да се избягват студени терапии, като лед. С увеличаване на болката трябва да се използват опиоиди с нарастваща сила.

Силната болка обикновено изисква хоспитализация и непрекъснато осигуряване на наркотици. Първоначалните болуси с контролирана от пациента аналгезия за последващ контрол на болката са подходящи стратегии.

Морфин сулфат и хидроморфон са агенти от първа линия. Хидроморфонът е по-концентриран и следователно полезен при пациенти с ограничена течност. Може да се използва и морфинова синтетика, като фентанил. Меперидин не се препоръчва.

Кеторолак, както и други НСПВС, обикновено не се препоръчват за стационарно лечение на болка. Няма допълнителна полза от добавянето на НСПВС към опиоидното лечение на вазооклюзивна болка, а употребата на НСПВС увеличава риска от стомашно-чревни и сърдечно-съдови усложнения. Освен това, това може да доведе до понякога необратима бъбречна недостатъчност, особено при тези с предшестващ компрометиран бъбречен статус.

Антибиотици

Инфекциите причиняват значителна степен на SCD-индуцирана смъртност. Пациентите, които имат фебрилни епизоди, дори без други симптоми, винаги трябва да бъдат оценявани и трябва да се обмисли необходимостта от емпирично широкоспектърно антибиотично покритие (напр. Цефтриаксон). В зависимост от тежестта на треската и профилактичния статус на пеницилин (при деца), антибиотиците могат да се прилагат интравенозно или интрамускулно и на болнична или амбулаторна база.

Менингит, бактериемия, остеомиелит, инфекции на пикочните пътища и остър синдром на гръдния кош изискват специфични антибиотични схеми.

Преливане на кръв

Трансфузиите могат да бъдат епизодични или редовно планирани и от прост или обменен тип. Обменните трансфузии по-ефективно намаляват количеството на HbS еритроцитите и намаляват риска от претоварване с желязо.

Има доказателства, че дългосрочната проста трансфузионна терапия е ефективна за намаляване на риска от първичен инсулт при деца, когато транскраниалните доплер изследвания са необичайни и за вторична профилактика при тези, които са претърпели инсулт. Освен това редовни кръвопреливания могат да се използват при пациенти с повтарящ се приапизъм, белодробна хипертония и рецидивиращ остър гръден синдром. Доказателствата за използването на дългосрочна трансфузионна терапия за други усложнения са по-малко ясни. [3] Установените протоколи за наблюдение трябва да се следват от тези, които предписват дългосрочна трансфузионна терапия.

При остро болни пациенти с SCD, които не са в режим на хронична трансфузия, трансфузиите не трябва да имат за цел да повишат нивата на хемоглобина над 10 g/dL. По-високите нива на хемоглобина могат да доведат до хипервискозитет. Ако обаче пациентите се нуждаят от операция, която изисква обща анестезия, те трябва да бъдат трансфузирани до хемоглобин от 10 g/dL, за да се намали рискът от следоперативни вазооклузивни усложнения.

По време на тежко остро усложнение (напр. Остър синдром на гръдния кош, мултиорганна недостатъчност или остър инсулт) може да се наложат трансфузии с частичен обмен.).

Трансфузионната терапия не е показана при неусложнени SCD болкови събития или асимптоматична анемия.

Алоимунизация (образуване на антитела след кръвопреливане) се среща при приблизително 30% от пациентите с SCD, които се подлагат на трансфузионна терапия. Тази честота е около 6 пъти по-висока, отколкото при тези с други анемии. [5] Алоимунизацията причинява забавени реакции на хемолитична трансфузия, водещи до влошаване на анемията и други симптоми на SCD. Незначителното съответствие на RBC антигена (C, E и K антигени) може да намали риска от алоимунизация.

Други лечения

Дългосрочна употреба на хидроксиурея намалява или предотвратява остри събития и хронични усложнения на SCD. Хидроксиуреята стимулира производството на хемоглобин F и по различни механизми намалява съдовата оклузия. Тъй като хидроксиуреята намалява честотата на вазооклузивни събития и необходимостта от трансфузия, нейното използване е довело до намаляване на смъртността. [6]

Еритропоетин способността да стимулира производството на хемоглобин F е по-малко ясна, но ако хидроксиуреята произвежда по-малко от адекватен стимул, заместването или добавянето на еритропоетин може да се опита емпирично. [7]

Нипрасан, билков продукт, има доказана ефективност за предотвратяване на епизоди на болка. FDA му е предоставил статут на лекарство сирак, но предстои търговско производство. [8]

Има противоречиви доказателства за ефикасността на магнезий добавка като терапевтична мярка. Използването на клотрамизол (противогъбично лекарство) може да подобри симптомите на SCD, но са необходими повече изследвания.

Трансплантация на хематопоетични клетки понастоящем е единствената лечебна възможност за пациенти с SCD, но използването на тази терапия все още е ограничено. Генна терапия също има потенциал да бъде лечебен, но остава експериментален.

Пациентите със сърповидно-клетъчна анемия имат по-големи от средните изисквания както за калории, така и за микроелементи. [9] По време на сърповидно-клетъчни кризи енергийният прием може да бъде особено лош. Децата, често хоспитализирани за сърповидно-клетъчна болест (SCD), обикновено показват лош линеен растеж, чиста телесна маса и намалена маса без мазнини. По причини, които не са добре разбрани, много пациенти имат недостиг на основни микроелементи. Диета, наблягаща на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и бобови растения, ще осигури по-голям дял от основни хранителни вещества в сравнение с типичната западна диета, а подходящите добавки (1-3 пъти препоръчителните количества за повечето основни хранителни вещества) могат да предотвратят дефицита и да намалят вероятността на обостряне на заболяването.

Диета с високо съдържание на калории и хранителни вещества. Средният енергиен прием на сърповидно-клетъчни пациенти обикновено е под предложената надбавка за калории по време на фазата на спокойствие на заболяването и спада до приблизително половината от препоръчителните нива по време на заболяване, изискващо хоспитализация. [10] В резултат на това децата с SCD са изложени на риск от нарушен растеж и значително по-ниска маса без мазнини [11], въпреки че затлъстяването също е риск, [12] особено при подрастващите жени. [13] Стандартните методи за оценка на хранителните стойности, използвани за изчисляване на енергийните нужди, обикновено подценяват енергийните разходи в покой при хора със СКД. [14], [15] Посочени са внимателна хранителна оценка и евентуалното добавяне на енергийни добавки.

Адекватна консумация на течности за поддържане на хидратация. Серпингът на еритроцитите се увеличава при пациенти с SCD, които тренират в горещината, без да консумират течности, в сравнение с тези, които поддържат добре хидратиран статус. [16]

Микроелементи. Кръвни нива на няколко витамини и минерали, включително витамин А и каротеноиди, [17], [18] витамин В 6, [19] витамин С, [20] витамин Е, [21] магнезий, [22] и цинк, [23 ], [24] често са ниски при лица с SCD. Тези недостатъци причиняват значително намаляване на антиоксидантния статус в кръвта при тези пациенти [25], а произтичащият от това оксидативен стрес може да предизвика вазо-оклузионен остър синдром на гръдния кош. [26] Проучванията показват, че добавянето на цинк, магнезий, витамини А, С и Е или лечението с комбинация от високи дози антиоксиданти може да намали процента на необратимо сърповидни клетки. [27], [28], [29], [30] Антиоксидантните растителни феноли, като флавоноиди, също могат да намалят оксидативния стрес при SCD. [30]

Добавки с мастни киселини Омега-3. Серумните фосфолипиди на деца с SCD съдържат намалени пропорции както на родителя (алфа-линоленова киселина), така и на дълговерижните омега-3 полиненаситени мастни киселини (ейкозапентанова киселина [EPA] и докозахексанова киселина [DHA]), в сравнение със здравите контроли. [31], [32] Тези дълговерижни омега-3 мастни киселини увеличават течливостта на мембраните на червените кръвни клетки, [33] което може да предотврати сърповидно-клетъчна криза. [34] В малко двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, допълнителните EPA и DHA имат значителни терапевтични ползи, включително намаляване на тежката анемия. [35]

Многоефективен витамин с минерали, 1 таблетка през устата дневно. При пациенти с претоварване с желязо поради чести кръвопреливания трябва да се избягват добавки, съдържащи желязо.

Консултация за хранене за оценка, за да се консултират пациентите относно конкретни диетични препоръки и да се организират последващи действия, ако е необходимо.

Протеиново-калорични добавки, за консултант по хранене.

Доброто хранене може да помогне за запазване на здравословния растеж при деца със сърповидно-клетъчна болест и може да намали риска от усложнения както при деца, така и при възрастни. Регистриран диетолог може да посъветва пациента и семейството му как да отговори на нуждите от макронутриенти и микроелементи. Допълнителни хранителни вещества могат да бъдат необходими и поръчани от лекаря.