ЧАСТ 1 Устна кухина, фаринкс и хранопровод

пептични

Рефлуксен езофагит и пептични стриктури

Ларс Лундел, д-р, доктор.

Вижте съдържанието, свързано със статията

Ключови точки

  • Пептичната стриктура традиционно се разглежда като необратим краен етап на киселинно-пептично увреждане.

  • Пациентите с пептична стриктура се характеризират с напреднала възраст, мъжки пол и силно анормален киселинен рефлукс в хранопровода, който често съдържа значителни количества дуоденални компоненти на сок.

  • Поради причини, които не са напълно разбрани, по-малко от тези пациенти присъстват в ендоскопските звена.

  • Съвременната медицинска терапия се основава на дълбоко инхибиране на киселината, съчетано с ендоскопска дилатация на балон.

  • Хирургичната терапия обикновено означава ендоскопска дилатация, комбинирана с фундопликация за контрол на рефлукса.

  • Необичайно се изискват сложни хирургични процедури като резекция или реконструкции за удължаване на хранопровода.

Въведение

Клинично представяне и диагностични характеристики

Епидемиологични аспекти

Остаряващият хранопровод

Включени механизми

Свързани съпътстващи състояния

Съществуват многобройни свързани състояния, различни от ГЕРБ, които могат да се проявят с езофагеални стриктури. Такива състояния включват хранопровод на Барет, склеродермия, синдром на Золингер-Елисън, пръстени на Шацки, лечение след постахалазия и предишно лечение с продължителни назогастрални интубации. 28, 29, 30, 31 В по-старата литература често се предполага, че хранопроводът на Барет е свързан с пептични стриктури, въпреки че по-новите данни предполагат отслабване на връзката. Пръстенът на Шацки е почти винаги свързан с хиатална херния и често прогресира до пептична стриктура. Доказано е, че повече от половината от пациентите с пръстен на Шацки едновременно имат рефлуксна болест, когато са изследвани чрез 24-часов мониторинг на рН. Освен това естествената история на тези пръстени предполага, че значителна част може да прогресира до пълна стриктура в рамките на 1 до 5 години.

Склеродермията е свързана със симптоми на хранопровода при повечето пациенти и почти половината от тях имат пептични стриктури. Тези стриктури са особено проблематични, тъй като основният езофагеален дефект, аперисталтика и ниско или липсващо налягане на долния езофагеален сфинктер (LES) причиняват продължително киселинно увреждане на хранопровода.

Аспиринът и нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) често са тясно свързани с образуването на стриктура на хранопровода. 32, 33 Доказано е, че почти 75% от пациентите със стриктура консумират подобни лекарства в сравнение с само една четвърт от контролите. Други са показали, че почти 50% от пациентите с доброкачествени езофагеални стриктури са приемали НСПВС през 12-те месеца, предшестващи диагнозата, в сравнение с само 10% сред контролите. Следователно, историята на употребата на наркотици е много важна за получаване.

Продължителната употреба на назогастрални сондажи може да бъде свързана с развитието на дълги и сложни езофагеални стриктури поради нарушение на функцията LES и продължително излагане на киселина на лигавицата на хранопровода. Подобни стриктури могат да бъдат особено трудни за справяне и може да изискват множество последователни дилатации.

Диагностична обработка

Анамнезата често може да улесни диагностицирането на причината за усложненията на езофагеалната стриктура в повечето случаи. Типичното представяне на езофагеалната стриктура включва коварната и понякога внезапна поява на дисфагия към твърда храна с предшестваща пироза. Въпреки това, в до 25% от случаите няма анамнеза за киселини и други симптоми, свързани с киселини. Всъщност някои пациенти имат анамнеза, при която симптомите, свързани с рефлукса, може дори да отзвучат с течение на времето вследствие прогресия на фиброзата и стесняване на хранопровода, за да се върнат след терапевтична дилатация. 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 С течение на времето може да се развие както твърда, така и течна дисфагия поради прогресивно стесняване на стриктурата и свързано с това възпаление, засягащо подвижността на хранопровода. Интермитентната дисфагия, разделена от дълги периоди без симптоми, най-вероятно предполага пръстен на Шацки.

Първата препоръчителна диагностична процедура за пациенти с дисфагия е ендоскопията, ако не е противопоказано по друг начин. Той има чувствителността да открива дори фини мукозни лезии, като езофагит, и е по-добър от всеки алтернативен подход. Освен това, ендоскопията дава възможност за използване на различни терапевтични устройства, като преминаването на водещи проводници през ендоскопа за извършване на балонна дилатация. Появата на пептична стриктура се характеризира с плавно стесняване на дисталния хранопровод с намален лигавичен съдов модел, който е трудно да се разтегне с въздушна инсуфлация. Пептичните стриктури обикновено са разположени в скуомоколумната връзка; ако се намери друго място, стриктурата може да не е пептична. Биопсиите от стриктурата са задължителни, за да се изключи всяка свързана неоплазма. Биопсията не изключва последваща дилатация, тъй като комбинацията не е свързана с повишен риск от перфорация.

При пациенти с повтарящи се стриктури, и особено при тези с по-сложни стриктури, е показан бариев преглъщане. Изследването на барий надеждно идентифицира местоположението, диаметъра и дължината на пептичните лезии. Трябва да се има предвид, че поглъщането на барий е по-чувствително от ендоскопията за откриване на относително "отворени" стриктури, т.е. тези с диаметър 10 mm. Освен това, бариевата лястовица има предимството да идентифицира по-точно наличието на Zenker или епифреничен дивертикул или параезофагеална херния. Разумно е обаче да се предложи бариевата лястовица да бъде второстепенна стъпка в алгоритъма за разследване на тези пациенти.

Терапевтични съображения

Класификация на предварителната обработка

Таблица 1: Предложена система за класификация на пептични стриктури на хранопровода
Фигура 1: Отговорът на дилатацията на пептичните стриктури чрез класификация на предварителната обработка.

(Източник: Променено от Braghetto et al. 18)

Медицинска терапия

Какво значение има информацията, обсъдена в този преглед, върху съвременния избор на терапевтично лечение на пептични стриктури със или без наличието на хранопровода на Барет? Натрупаха се данни, които показват, че повечето пациенти с усложнен рефлуксен езофагит ще продължат да имат необичайна експозиция на езофагеална киселина, въпреки пълното облекчаване на симптомите при стандартните видове инхибиторно лечение с медицинска киселина. 40, 41, 42, 43 В тези случаи рефлуксът най-често се случва през нощта, когато пациентът е в легнало положение, със забавен езофагеален клирънс и потенциал за трайно увреждане на лигавицата. Неотдавнашни проучвания установиха, че ненормалното излагане на киселина на хранопровода продължава при тези пациенти, въпреки дори много високи дози ИПП. Освен това има различия в отговора на ИПП сред пациентите, особено тези в по-старите възрастови групи. Следователно може да се твърди, че PPI терапията трябва да бъде индивидуализирана в зависимост от нивото на намаляване на експозицията на киселина, оценено чрез 24-часов мониторинг на pH.

В ерата преди въвеждането на ИПП, пептичните стриктури са били широко разглеждани като фиксирани фиброзни лезии, които отговарят само на механична терапия, насочена към разтягане или разкъсване на фиброзната тъкан. В подкрепа на това схващане клиничните изпитвания, сравняващи лечението с антагонист на хистамин Н2-рецептор с плацебо при пациенти с пептична езофагеална стеноза, установяват подобрение в резултатите от езофагит при тези пациенти, които са получавали активно лекарство, но не намаляват нуждата от дилатация. 44, 45, 46 Въпреки това, други проучвания на подобни пациенти показват, че агресивната терапия за подтискане на киселини с ИПП подобрява тези характеристики и намалява необходимостта от последваща дилатация на хранопровода (Таблица 2). 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53 В този контекст трябва да се помни, че един обратим компонент при тези пациенти, със съпътстващ рефлукс езофагит, е приносът на възпалението към дисфагията, която незабавно реагира на съвременните терапии.

Таблица 2: Рандомизирани проучвания, сравняващи инхибитори на протонната помпа и антагонисти на Н2-рецепторите при лечението на пептични езофагеални стриктури

Ендоскопска дилатация

В допълнение към лечението с ИПП, пациентите с дисфагия, причинена от езофагеални пептични стриктури, се лекуват с дилатация на хранопровода. Обикновено се използват три основни типа устройства за разширяване на хранопровода: (1) живи полеви бужи, които се прекарват линейно през устата (например, разширители Maloney); (2) поливинилови буги, които могат да бъдат прекарани през направляваща жица, позиционирана през стриктурата, използвайки или флуороскопско, или ендоскопско насочване (напр. Дилататори Savary); и (3) балонни дилататори, които се прекарват или през направляваща жица, или през работния канал на ендоскопа. Обикновено лекарят предава серия от дилататори или постепенно увеличава диаметъра на балона, за да разтегне стриктурата. Не са представени убедителни доказателства, които да установят превъзходството на един тип дилататор над другия. Сериозни усложнения като перфорация и кървене са настъпили при приблизително 0,5% от всички процедури за разширяване на хранопровода. 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60 Ендоскопското управление на трудни стриктури ще се развие допълнително, включително използването на допълнителни процедури като инжектиране на стероиди и временно поставяне на разширяеми стентове. 61, 62

Хирургични терапии

Фигура 2: Преглед на резултатите, съобщени в литературата, обхващащи консервативно хирургично лечение на пациенти с ГЕРБ с пептични стриктури.

Предложена е резекция на хранопровода при пациенти с тежка стриктура, лоша контрактилитет или високостепенна дисплазия. Подобни процедури са свързани с повишена заболеваемост и смъртност, а функционалните резултати от реконструкция на хранопровода със стомаха или дебелото черво като проводник неизменно са обременени с някаква степен на следоперативни последици. Поради това е важно тези операции да се използват само при много подбрани групи пациенти. Въвеждането на щадяща вагуса езофагектомия, 76 обаче може да промени ситуацията, така че да бъде възможно малко по-либерално използване на резективни процедури в случаи на резистентни на терапия пептични стриктури.