Свързани статии
Препоръчайте и споделете
Януари 2009 г., том 192, номер 1
Образи на стомашно-чревния тракт
Изобразително есе
Рецидивиращ пиогенен холангит: от образна диагностика до интервенция
- Резюме
- Пълен текст
- Фигури
- Препратки
- PDF Plus
- Добави към любими
- Разрешения
- Изтегляне на цитиране
ОБЕКТИВЕН. Целта на тази статия е да запознае читателя със сонографската, CT, MR холангиопанкреатография и ERCP появата на рецидивиращ пиогенен холангит и да направи кратък преглед на ролята на интервенционната рентгенология при лечението на това заболяване.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повтарящият се пиогенен холангит е сложно заболяване, честотата на което се увеличава в западните страни. Рентгенолозите трябва да са наясно с ролята на образите при диагностицирането на това заболяване и използването на образите като насока за последваща намеса.
AИзвестен също като ориенталски холангиохепатит, повтарящият се пиогенен холангит е сложно заболяване, което се характеризира с интрахепатални пигментирани камъни и повтарящи се атаки на холангит [1]. Въпреки че точната му причина не е известна, съществуват силни връзки между повтарящи се пиогенни холангити и паразити като Ascaris lumbricoides и Clonorchis sinensis; други докладвани асоциации включват Ешерихия коли холангит, хранителен дефицит и нисък социално-икономически статус [1-3]. Предполага се, че хроничното заразяване на билиарното дърво от паразитни организми предизвиква възпалителни и фиброзни промени в стените на жлъчните пътища, което води до образуване на стриктура, застой на жлъчката и интрахепатални камъни [1]. Мъжете и жените са засегнати с еднаква честота, най-често през третото и четвъртото десетилетие от живота [1, 3].
Интрахепаталните калкули водят до прогресивна жлъчна обструкция и рецидивираща инфекция, което от своя страна може да доведе до множество холангитни чернодробни абсцеси; допълнителни билиарни стриктури; и, в тежки случаи, прогресивно разрушаване на чернодробния паренхим, цироза и портална хипертония [4].
Преди това състояние, преобладаващо само в азиатските страни, през последните десетилетия се наблюдава непрекъснат спад в честотата на повтарящи се пиогенни холангити в Азия, дължащо се на подобряване на стандарта на живот и западна диета, докато в същото време се наблюдава значително увеличаване на разпространението на рецидивиращ пиогенен холангит в Северна Америка поради миграция от ендемични региони [5]. В резултат на това рентгенолозите трябва да са наясно с разнообразните му образни характеристики, за да могат да обмислят диагнозата в правилната клинична обстановка, особено когато се занимават с етнически разнообразна популация от пациенти.
Повтарящият се пиогенен холангит трябва да се има предвид, когато пациент с подходящ демографски произход се прояви с болка, треска и жълтеница. Общите лабораторни находки включват левкоцитоза и леко повишен билирубин. Често пациентите ще съобщават, че са имали предишни пристъпи на подобни коремни болки или треска или и двете, които са били недиагностицирани или не са били достатъчно тежки, за да накарат пациента да се яви в болницата [6]. Нито една от характеристиките на образа при повтарящ се пиогенен холангит не е патогномонична за състоянието; когато обаче те се наблюдават в комбинация с типичните клинични характеристики и се разпознават от рентгенолога, обикновено лесно се поставя правилната диагноза. Лечението на рецидивиращ пиогенен холангит включва мултидисциплинарен подход, от който интервенционната рентгенология е ключов компонент.
В допълнение към ролята си при диагностицирането на рецидивиращ пиогенен холангит, многотехнологичното диагностично изобразяване позволява точна анатомична оценка на местоположението, степента и тежестта на заболяването, важна информация, необходима за планирането на подходящо медицинско или хирургично лечение.
Често изследването от първа линия при обработката при пациенти с повтарящ се пиогенен холангит, сонографията обикновено показва разширяване на билиарното дърво. Характерно е, че има непропорционална дилатация на екстрахепаталния и централния интрахепатален канал, с малко или никаква дилатация на по-периферните жлъчни канали [1] (Фиг. 1). Разпределението на дилатацията на канала има тенденция да бъде дифузно и несвързано с местоположението на камъните. Това вероятно се дължи на широко разпространената загуба на еластичност на стените на канала. Видимата перипортална ехогенност е често откритие [7].
Въпреки че интрахепаталните калкули могат да бъдат идентифицирани при до 90% от пациентите (фиг. 2А и 2В), те могат да бъдат закрити от пневмобилия, което също е често срещано откритие при рецидивиращ пиогенен холангит [2, 3]. Калкулите могат да бъдат единични или многократни, интра- или екстрахепатални или и двете, и могат или не могат да бъдат калцифицирани, което води до променлива ехогенност и акустично засенчване.
Сонографията също играе роля в диагностиката на усложненията на рецидивиращ пиогенен холангит и се използва рутинно при проследяване на пациенти със заболяване. Развитието на фокални чернодробни лезии увеличава възможността за образуване на биломо или абсцес, когато е хипоехогенна или анехогенна. Сонографските характеристики на злокачествеността са променливи; холангиокарциномът може да бъде хипо-, изо- или по-рядко хиперехоген по отношение на черния дроб [8].
Перкутанната аспирация или дренаж може да се извърши под сонографско ръководство и може да позволи разграничаване между билома и абсцес, когато съществува несигурност [9]. Перкутанна аспирация с фина игла или биопсия на сърцевина на предполагаеми новообразувания също може да се извърши под сонографско ръководство.
Подобно на сонографията, CT обикновено показва дилатация на каналите от първи и втори ред с недилатирани или невизуализирани периферни канали [9]. Хепатолитиазата е по-лесна за откриване при неусилена КТ, тъй като 90% от камъните са свръхплътни към нормален неусилен чернодробен паренхим [1, 3]. Въпреки че камъните могат да бъдат затъмнени, CT с усилване на контраста позволява по-добра визуализация на фината интрахепатална дилатация на канал [9] (фиг. 2А и 2В). Броят на конкрементите често се подценява както от сонографията, така и от КТ.
Пневмобилията е често откритие и не означава непременно предишна интервенция, въпреки че при повечето пациенти ще има анамнеза за ендоскопска интервенция или операция [2, 9]. При пациенти, които не са се подлагали на предишна интервенция, пневмобилията обикновено е вторична при преминаването на камъни през ампулата, с рефлукс на ентеричен газ в жлъчното дърво, въпреки че понякога може да се развие поради холангит, причинен от газообразуващи организми, като Klebsiella pneumoniae или Clostridium perfringens.
Чернодробната паренхимна атрофия е често срещана характеристика на рецидивиращия пиогенен холангит. Среща се най-често в левите странични сегменти, като най-често участват десните задни сегменти [10] (фиг. 3А, 3В и 4). Това може да се дължи на анатомични разлики: дренирането на жлъчката от останалите чернодробни сегменти е благоприятно както в легнало, така и в изправено положение [9].
Често се наблюдават промени в затихването на паренхимата. Мастната инфилтрация може да включва атрофични или неатрофични сегменти (фиг. 5). Може да се срещне и хетерогенно усилване, което се наблюдава по-често по време на остри обостряния [9]. Укрепването на стените на жлъчните пътища може също да бъде идентифицирано при CT с контраст и обикновено е показател за остър холангит [9] (фиг. 6).
Преди референтният стандарт за изобразяване на аномалиите на рецидивиращ пиогенен холангит [4], директната холангиография характерно показва непропорционално разширение на екстрахепаталния канал, калкули, множество интрахепатални стриктури и рязко изтъняване на периферните канали с намалена арборизация на жлъчното дърво [1]. 7). Сегментарната или лобарна интрахепатална дилатация на канал може да присъства, а не дифузна дилатация и обикновено се дължи на строга стриктура или ударен камък [10]. Екстрахепаталните стриктури са необичайни, но се виждат добре и при използване на ERCP [10]. Макар и инвазивен, ERCP запазва някои предимства пред MR холангиопанкреатографията (MRCP), тъй като има по-добра пространствена разделителна способност (позволяваща по-добра оценка на периферните канали) и позволява терапевтична намеса на същото заседание [10]. Трябва да се отбележи, че септичният шок може лесно да се утаи при пациенти с рецидивиращ пиогенен холангит, подложени на ERCP или перкутанна транс-чернодробна холангиография (PTC), дори когато са приложени IV антибиотици, и трябва да се внимава да не се прекалява с билиарното дърво при въвеждане на контраст по време на тези процедури.
Настоящите протоколи MRCP използват бързи техники, които постигат получаване на изображение с едно задържане на дъха [10]. Общите предимства на MRCP пред ERCP са добре документирани; предимствата, специфични за рецидивиращото изобразяване на пиогенен холангит, включват способността му да показва канали близо до обструкция или стегната стеноза и способността да изобразява екстрадуктална болест без риск от влошаване на билиарния сепсис. Напоследък са разработени техники за подобряване на пространствената разделителна способност на MRCP, включително задействани от дишането 3D последователности с бързо спин-ехо. Времето за събиране на данни на тези по-рано отнемащи време последователности е намалено чрез използване на техники за паралелно изобразяване, като техниката за пространствена чувствителност на масива (ASSET, GE Healthcare) [11].
Въпреки че некалцифицираните калкули могат да бъдат трудно видими на CT, на MRCP те обикновено се визуализират ясно като дефекти при запълване [2] (Фиг. 8A, 8B, 9A и 9B). Разграничаването на калкула от пневмобилия може да бъде трудно; калкулите обаче обикновено се намират в зависимите аспекти на жлъчните пътища, докато газовите мехурчета са склонни да се издигат до независима локация.
Както при другите техники за изобразяване, обикновено се наблюдава дилатация на централния и екстрахепаталния канал. Често има намалена арборизация и рязко изтъняване на периферните канали [2]. Стриктурите на каналите при рецидивиращ пиогенен холангит обикновено са кратки (по-малко от 1 cm) и не се откриват лесно при CT; те обаче се виждат лесно на MRCP [9]. Съобщава се, че MRCP показва 100% от хирургично доказаните разширени сегменти на канал, 96% от фокални стриктури и 98% от калкула [4]. Атрофичните чернодробни сегменти могат да бъдат хипо-, изо- или хиперинтензивни спрямо нормалния черен дроб на Т1-претеглени изображения и изо- или хиперинтензивни на Т2-претеглени изображения и обикновено се наблюдават заедно с претъпкани, разширени канали [2].