Пътуване на високо надморска височина и надморска височина

Питър Х. Хакет, Дейвид Р. Шлим

пътуване

Средата, която е значително над морското равнище, излага пътниците на студ, ниска влажност, повишена ултравиолетова радиация и намалено въздушно налягане, което може да причини проблеми. Най-голямото притеснение обаче е хипоксията. Например на надморска височина от 3000 фута над морското равнище, вдъхновеният PO2 е малко повече от две трети (69%) от това, което е на морското равнище. Размерът на хипоксичния стрес зависи от височината, скоростта на изкачване и продължителността на експозицията. Спането на висока височина води до най-голяма хипоксемия; еднодневните екскурзии до високи височини с връщане към ниски височини са много по-малко стресиращи за тялото. Типичните дестинации с висока надморска височина включват Куско (11 000 фута; 3300 м), Ла Пас (12 000 фута; 3 640 м), Лхаса (12 100 фута; 3 650 м), Базов лагер на Еверест (17 700 фута; 5 400 м) и Килиманджаро (19 341 фута); 5895 м; виж глава 10, Танзания: Килиманджаро).

Човешкото тяло се приспособява много добре към умерена хипоксия, но изисква време за това (каре 3-05). Процесът на остра аклиматизация до висока надморска височина отнема 3-5 дни; следователно, аклиматизирането за няколко дни на 8000–9000 фута (2500–2750 м), преди да се премине към по-висока кота, е идеално. Аклиматизацията предотвратява височинните заболявания, подобрява съня и познанието и повишава комфорта и благосъстоянието, въпреки че ефективността на упражненията винаги ще бъде намалена в сравнение с това, което би било при по-ниски височини. Повишаването на вентилацията е най-важният фактор за остра аклиматизация; поради това трябва да се избягват респираторни депресанти. Разширеното производство на червени клетки не играе роля при острата аклиматизация, въпреки че концентрацията на хемоглобина се увеличава в рамките на 48 часа поради диуреза и намален обем на плазмата.

РИСК ЗА ПЪТУВАЩИ

Неадекватната аклиматизация може да доведе до височинна болест при всеки пътешественик, който стига до 8000 фута (2500 м) или повече, а понякога дори и при по-ниски коти. Чувствителността и устойчивостта към височинни болести са генетични черти и няма налични прости скринингови тестове за прогнозиране на риска. Тренировките или физическата форма не влияят на риска. Децата са еднакво податливи като възрастните; хора на възраст> 50 години леко така. Как пътникът е реагирал на високи височини преди това е най-надеждното ръководство за бъдещи пътувания, ако височината и скоростта на изкачване са сходни, въпреки че това не е безпогрешен прогноз. Като се има предвид възприемчивостта на изходното ниво, 3 фактора до голяма степен влияят върху риска от пътник, развил височинно заболяване: надморска височина в местоназначението, скорост на изкачване и усилие (Таблица 3-04). Създаването на маршрут, за да се избегне появата на височинно заболяване, е трудно поради вариации в индивидуалната чувствителност, както и в началните точки и терена. Целта на пътуващия може да не е да избягва всички симптоми на височинна болест, а да има не повече от леко заболяване.

Някои често срещани дестинации (като споменатите по-горе) изискват бързо изкачване със самолет до> 3400 метра, поставяйки пътниците в категорията с висок риск (Таблица 3-04). За тези пътници може да е необходима химиопрофилактика, в допълнение към 2–4 дни аклиматизация, преди да отидат по-високо. В някои случаи, като Куско и Ла Пас, пътникът може да слезе до коти, много по-ниски от летището, за да спи.

Каре 3-05. Съвети за аклиматизация

  • Изкачвайте се постепенно, ако е възможно. Избягвайте да преминавате директно от ниска надморска височина до над 750 метра надморска височина за 1 ден. Веднъж над 950 фута (2750 м), преместете котата на съня не по-висока от 1 600 фута (500 м) на ден и планирайте допълнителен ден за аклиматизация на всеки 3300 фута (1000 метра).
  • Помислете за използване на ацетазоламид за ускоряване на аклиматизацията, ако рязкото изкачване е неизбежно.
  • Избягвайте алкохола през първите 48 часа; продължи кофеин, ако редовен потребител.
  • Участвайте само в леки упражнения през първите 48 часа.
  • Полезно е да имате експозиция с висока надморска височина (повече от 950 фута [2750 м]) за 2 нощи или повече, в рамките на 30 дни преди пътуването, но по-близо до пътуването заминаването е по-добре.

Таблица 3-04. Рискови категории за остра планинска болест

Съкращения: AMS, остра планинска болест; HACE, мозъчен оток на височина; HAPE, белодробен оток на голяма надморска височина.

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Височинна болест е разделена на 3 синдрома: остра планинска болест (AMS), висок мозъчен оток (HACE) и белодробен оток с висока надморска височина (HAPE).

Остра планинска болест

AMS е най-честата форма на височинна болест, която засяга, например, 25% от всички посетители, спящи над 2500 метра в Колорадо. Симптомите са подобни на тези при алкохолен махмурлук: главоболието е основният симптом, понякога придружен от умора, загуба на апетит, гадене и от време на време повръщане. Началото на главоболието обикновено е 2–12 часа след пристигането на по-висока надморска височина и често по време или след първата нощ. При вербалните деца може да се развие загуба на апетит, раздразнителност и бледност. AMS обикновено отзвучава с 12–48 часа аклиматизация.

Мозъчен оток с висока надморска височина

HACE е тежко развитие на AMS и е рядкост; най-често се свързва с HAPE. В допълнение към симптомите на AMS, летаргията става дълбока, със сънливост, объркване и атаксия при тандемен тест за походка, подобно на алкохолната интоксикация. Човек с HACE изисква незабавно спускане; ако човекът не успее да слезе, смъртта може да настъпи в рамките на 24 часа след развиване на атаксия.

Белодробен оток с висока надморска височина

HAPE може да възникне сам по себе си или заедно с AMS и HACE; честотата е 1 на 10 000 скиори в Колорадо и до 1 на 100 алпинисти на повече от 14 000 фута (4270 м). Първоначалните симптоми са повишено задух при натоварване и в крайна сметка повишено задух в покой, свързано със слабост и кашлица. Кислородът или спускането са животоспасяващи. HAPE може да бъде по-бързо фатален от HACE.

Предварително съществуващи медицински проблеми

Пътуващите със заболявания като сърдечна недостатъчност, миокардна исхемия (ангина), сърповидно-клетъчна болест, някаква форма на белодробна недостатъчност или съществуваща хипоксемия или обструктивна сънна апнея (OSA) трябва да се консултират с лекар, запознат с високите медицински проблеми, преди да предприемат такова пътуване (Таблица 3-05).

Пътуването до високи височини изглежда не увеличава риска от нови събития поради исхемична болест на сърцето при предишни здрави хора. Пациентите с добре контролирана астма, хипертония, предсърдна аритмия и разстройства на гърчовете при ниски височини обикновено се справят добре при високи нива. Всички пациенти с OSA трябва да получават ацетазоламид; тези с лека до умерена OSA могат да се справят добре без своите CPAP машини, докато тези с тежка OSA трябва да избягват пътуване с висока надморска височина, освен ако не им се дава допълнителен кислород в допълнение към CPAP. Хората с диабет могат да пътуват безопасно до високи нива, но те трябва да са свикнали да спортуват и внимателно да следят кръвната си глюкоза. Височинна болест може да предизвика диабетна кетоацидоза, която може да бъде по-трудна за лечение при тези, приемащи ацетазоламид. Не всички глюкомери измерват точно при високи височини.

Повечето хора нямат зрителни проблеми при високи височини. Въпреки това, при много високи височини някои хора, които са имали радиална кератотомия, могат да развият остра далекогледство и да не могат да се грижат за себе си. LASIK и други по-нови процедури могат да предизвикат само незначителни зрителни смущения при високи височини.

Пътуването до високи височини по време на бременност изисква потвърждение за добро майчино здраве и проверка на нискорискова бременност. Подходяща е и дискусия с пътешественика за опасностите от усложнение на бременността в отдалечен, планински терен. Въпреки това, няма проучвания или случаи на увреждане на плода, ако майката пътува за кратко до висок ръст по време на бременността си. Въпреки това може да е разумно да препоръчате на бременните жени да не остават на височина на съня над 10 000 фута (3048 м).

Таблица 3-05. Риск от изкачване, свързан с различни основни медицински състояния

Деца и юноши
Възрастни хора
Заседнали хора
Леко затлъстяване
Добре контролирана астма
Захарен диабет
Ишемична болест на сърцето след реваскуларизация
Лека хронична обструктивна белодробна болест
Нискорискова бременност
Леко-умерена обструктивна сънна апнея
Контролирана хипертония
Контролирано припадъчно разстройство
Психични разстройства
Неопластични заболявания

Бебета 60 mm Hg
Нестабилна стенокардия
Декомпенсирана сърдечна недостатъчност
Високорискова бременност
Кистозна фиброза (FEV1 1) Пациентите с тези състояния най-често се нуждаят от консултация с лекар с опит във височинната медицина и изчерпателен план за управление.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Остра планинска болест/Мозъчен оток с висока надморска височина

Диференциалната диагноза на AMS/HACE е широка и включва дехидратация, изтощение, хипогликемия, хипотермия, хипонатриемия, отравяне с въглероден окис, инфекции, лекарствени ефекти и неврологични проблеми, включително мигрена. Фокалните неврологични симптоми и гърчове са рядкост при HACE и трябва да доведат до съмнение за вътречерепна лезия или разстройство на гърчовете. Спускането на ≥300 m във височина бързо облекчава симптомите на HACE. Алтернативно, допълнителният кислород с 2 L на минута бързо облекчава главоболието и помага за разрешаване на AMS в продължение на часове, но рядко се предлага. Хората с АМС могат също така безопасно да останат на настоящото си ниво и да лекуват симптомите с непиатични аналгетици и антиеметици, като ондансетрон. Те могат също да приемат ацетазоламид, който ускорява аклиматизацията и ефективно лекува ОМС, но е по-добър за профилактика, отколкото лечение. Дексаметазон е по-ефективен от ацетазоламид за бързо облекчаване на симптомите на умерена до тежка АМС. Ако симптомите се влошават, докато пътникът почива на една и съща височина или въпреки лекарствата, той или тя трябва да слезе.

HACE е продължение на AMS, характеризиращо се с неврологични находки, особено атаксия, объркване или променен психически статус. HACE може да възникне и в присъствието на HAPE. Инициирайте спускане при всяко лице, за което се подозира, че има HACE. Ако спускането не е възможно поради логистични проблеми, допълнителният кислород или преносима хипербарна камера в допълнение към дексаметазон могат да бъдат животоспасяващи.

Белодробен оток с висока надморска височина

Въпреки че прогресията на намалената толерантност към упражненията, повишеното задух и задух в покой почти винаги се разпознават като HAPE, диференциалната диагноза включва пневмония, бронхоспазъм, миокарден инфаркт или белодробна емболия. Спускането в тази ситуация е спешно и задължително, постига се с толкова малко усилие, колкото е възможно за пациента. Ако спускането не е възможно веднага, допълнителният кислород или преносимата хипербарна камера са от решаващо значение. Пациентите с HAPE, които имат достъп до кислород (например в болница или медицинска клиника на голяма надморска височина), може да не се нуждаят от спускане на по-ниска надморска височина и могат да бъдат лекувани с кислород при текущата надморска височина. В настройките на място, където ресурсите са ограничени и има по-ниска граница за грешка, нифедипин може да се използва като допълнение към спускане, кислород или преносима хипербарна терапия. Инхибитор на фосфодиестеразата може да се използва, ако нифедипин не е наличен, но едновременната употреба на множество белодробни вазодилататори не се препоръчва.

ЛЕКАРСТВА

В допълнение към дискусията по-долу, препоръки за употребата и дозирането на лекарства за профилактика и лечение на височинни заболявания са посочени в Таблица 3-06.

Ацетазоламид

Ацетазоламидът предотвратява AMS, когато се приема преди изкачване; може също да помогне за ускоряване на възстановяването, ако се приема след развиване на симптомите. Лекарството действа чрез подкисляване на кръвта и намаляване на дихателната алкалоза, свързана с високи височини, като по този начин увеличава дишането и артериалната оксигенация и ускорява аклиматизацията. Ефективната доза, която свежда до минимум често срещаните странични ефекти от повишено уриниране и парестезии на пръстите на ръцете и краката, е 125 mg на всеки 12 часа, започвайки в деня преди изкачването и продължавайки първите 2 дни на издигане, или по-дълго, ако изкачването продължава.

Алергичните реакции към ацетазоламид са необичайни. Като неантимикробен сулфонамид, той не реагира кръстосано с антимикробни сулфонамиди. Най-добре е обаче да се избягва от хора с анафилаксия към която и да е сулфа. Хората с анамнеза за тежка алергия към пеницилин понякога са имали алергични реакции към ацетазоламид. Педиатричната доза е 5 mg/kg/ден на разделени дози, до 125 mg два пъти дневно.

Дексаметазон

Дексаметазон е ефективен за предотвратяване и лечение на AMS и HACE и също така предотвратява HAPE. За разлика от ацетазоламид, ако лекарството бъде прекратено при повишаване преди аклиматизация, може да настъпи лек отскок. Ацетазоламидът е за предпочитане за предотвратяване на АМС при изкачване, като дексаметазонът е запазен като допълнително лечение за спускане. Дозата за възрастни е 4 mg на всеки 6 часа. Нарастващата тенденция е да се използва дексаметазон за „ден на върха“ на високи върхове като Килиманджаро и Аконкагуа, за да се предотврати рязко надморско заболяване.

Нифедипин

Нифедипин едновременно предотвратява и подобрява HAPE. За профилактика обикновено е запазен за хора, които са особено податливи на състоянието. Дозата за възрастни за профилактика или лечение е 30 mg удължено освобождаване на всеки 12 часа или 20 mg на всеки 8 часа.

Таблица 3-06. Препоръчително дозиране на лекарства за предотвратяване и лечение на височинни заболявания

ЛЕКАРСТВО ИЗПОЛЗВАНЕ МАРШРУТНА ДОЗА
Ацетазоламид AMS, HACE превенция Устно 125 mg два пъти дневно; 250 mg два пъти дневно, ако> 100 kg.
Педиатрия: 2,5 mg/kg на всеки 12 часа
AMS лечение 1 Устно 250 mg два пъти дневно
Педиатрия: 2,5 mg/kg на всеки 12 часа
Дексаметазон AMS, HACE превенция Устно 2 mg на всеки 6 часа или 4 mg на всеки 12 часа
Педиатрия: не трябва да се използва за профилактика
AMS, HACE лечение Устен, IV, IM AMS: 4 mg на всеки 6 часа
HACE: 8 mg веднъж, след това 4 mg на всеки 6 часа
Педиатрия: 0,15 mg/kg/доза на всеки 6 часа до 4 mg
Нифедипин Превенция на HAPE Устно 30 mg SR версия на всеки 12 часа
HAPE лечение Устно 30 mg SR версия на всеки 12 часа
Тадалафил Превенция на HAPE Устно 10 mg два пъти дневно
Силденафил Превенция на HAPE Устно 50 mg на всеки 8 часа

Съкращения: AMS, остра планинска болест; HACE, мозъчен оток на височина; HAPE, белодробен оток на голяма надморска височина; IM, интрамускулно; IV, интравенозно; SR, продължително освобождаване.
1 Ацетазоламид може също да се използва в тази доза като допълнение към дексаметазон при лечение с HACE, но дексаметазон остава основното лечение за това разстройство.

ДРУГИ ЛЕКАРСТВА

Инхибиторите на фосфодиестераза-5 могат също така селективно да понижават налягането в белодробната артерия, с по-малък ефект върху системното кръвно налягане. Тадалафил, 10 mg два пъти дневно по време на изкачване, може да предотврати HAPE; може да се използва и като лечение. Гинко билоба, 100–120 mg, приемана два пъти дневно преди изкачване, намалява AMS при възрастни в някои проучвания. Въпреки това, той не е бил ефективен в други проучвания, вероятно поради вариация в съставките (вж. Глава 2, Допълнителни и интегративни здравни подходи). Последните проучвания показват, че ибупрофен 600 mg на всеки 8 часа не е по-нисък от ацетазоламид за предотвратяване на ОМС, въпреки че ибупрофен не подобрява аклиматизацията или намалява периодичното дишане. Въпреки това е без рецепта, евтин и се понася добре.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ТЕЖКА ВИСОЧНА БОЛЕСТ ИЛИ СМЪРТ

Основният смисъл на инструктирането на пътниците за височинна болест не е да се премахне възможността за леко заболяване, а да се предотврати смърт или евакуация. Тъй като появата на симптомите и клиничното протичане са достатъчно бавни и предсказуеми, няма причина някой да умре от височинна болест, освен ако не е в капан от времето или географията в ситуация, в която спускането е невъзможно. Пътуващите, които се придържат към 3 принципа, могат да предотвратят смърт или сериозни последици от височинна болест:

  • Познайте ранните симптоми на височинна болест и бъдете готови да разберете кога те са налице.
  • Никога не се качвайте да спите на по-висока надморска височина, когато изпитвате симптоми на височинно заболяване, независимо колко незначителни изглеждат.
  • Спуснете се, ако симптомите се влошат, докато си почивате на същото ниво.

За групи за екскурзии и експедиции, които отиват в отдалечени райони с висока надморска височина, където спускането до по-ниска височина може да бъде проблематично, торбичка под налягане (като чантата Gamow) може да бъде от полза. Крачната помпа произвежда повишено налягане от 2 lb/in2, имитирайки спускане от 5000–6000 фута (1500–1800 м) в зависимост от началната кота. Общото тегло на опаковката на торбата и помпата е около 6,5 кг. Кислородът е отличен вариант за спешна употреба, но често е непрактичен.