Алън Бойке, DPM

Майкъл Майер, DPM

Даниел Логан, DPM

Публикувано: август 2010 г.
Последен преглед: юни 2017 г.

профилактика

Определение

Язвата се дефинира като разграждане на кожата, което може да обхване подкожната тъкан или дори до нивото на мускулите или костите. Тези лезии са често срещани, особено в долните крайници. Язвите на краката и краката имат много причини, които могат допълнително да определят техния характер.

Разпространение

Разпространението на язва на крака е приблизително 1% до 2% и е малко по-високо при по-възрастната възрастна популация. 1 Венозните язви са най-честата форма на язви на краката, представляващи почти 80% от всички язви на долните крайници. 2 Пиковото разпространение е между 60 и 80 години. 3 Приблизително една трета от пациентите с хронична венозна недостатъчност ще развият венозна язва преди 40-годишна възраст. 2 В допълнение, венозните язви могат да имат продължителна продължителност и са свързани с висока честота на рецидиви, което допринася за тяхното разпространение.

Язви, свързани с диабет, са най-честата причина за язви на краката. Повечето от тези язви са пряк резултат от загуба на усещане, вторично на периферната невропатия.

Приблизително 15% от хората с диабет ще развият язва на крака през целия си живот. 4 Повечето ампутации на долните крайници в Съединените щати се предшестват от язва на стъпалото. 5

Артериалните язви представляват 10% до 20% от язви на долните крайници. Други причини за язва на долните крайници са необичайни. Много язви могат да бъдат от смесена причина, като два или повече фактори, допринасящи за появата на язви, са налице при един и същ пациент. Ние се фокусираме върху най-честите причини за язва.

Патофизиология

Невротрофични язви

Развитието на невротрофични язви на краката при пациенти със захарен диабет има няколко компонента, включително невропатия, биомеханично налягане и съдово снабдяване. Явно периферната невропатия е доминиращият фактор в патогенезата на диабетните язви на стъпалото.

Невропатията, свързана с диабет, е дистална симетрична сензомоторна полиневропатия. Има ясна връзка между наличието на хипергликемия и развитието на невропатия. Механизмът, по който това се случва, макар и широко проучен, продължава да бъде изследван. Много внимание беше насочено към полиолния път. Този път може да доведе до отлагане на сорбитол в периферните нерви. Освен това могат да се произвеждат кислородни радикали, които могат да допринесат за увреждане на нервите. Съдова болест на съдовете, доставящи нерви, може да допринесе за невропатия. Съвсем наскоро се предполага, че повишената податливост на компресия при пациенти с диабет допринася за развитието на невропатия. 6

Сензорният компонент на невропатията води до намалена способност за възприемане на болка от чужди тела, травма или зони с повишен натиск върху стъпалото. Загубата на усещане, придружена от травма или повишено налягане, допринася за разграждането на кожата, често придружено от образуване на язва на мястото на натиск.

Двигателният компонент на невропатията може да доведе до атрофия на вътрешната мускулатура на стъпалото, което води до цифрови контрактури и зони с повишен натиск върху плантарното стъпало. В допълнение, слабостта на мускулатурата на предния крак може да допринесе за деформация на еквинус с липса на адекватна гръбнака в глезенната става, което води до повишено плантарно налягане в предната част на крака.

Може да възникне автономна невропатия със загуба на симпатиковия тонус и артериовенозно шунтиране на кръв в стъпалото. Потните жлези също могат да бъдат засегнати; получената анхидроза води до суха, напукана кожа и предразполага кожата към разпадане.

Съществува добре установена връзка между диабета и повишените рискове за развитието на атеросклероза и периферни артериални заболявания. Това е по-вероятно да се случи при пушачи. Това не е микроваскуларно, а макроваскуларно заболяване, предимно на инфрагеникуларните (тибиални и перонеални артерии) съдове, с щадене на съдовете в ходилото. Следователно исхемията може да допринесе поне отчасти за развитието или персистирането на язви на краката при пациенти с диабет.

Венозни язви

Венозната язва е възможният резултат от венозна хипертония. Това има множество причини, но най-честата причина е венозна клапна некомпетентност или недостатъчност, които могат да бъдат вродени или придобити. Неизправността на венозната или мускулната помпа или венозната обструкция също може да допринесе за венозна хипертония. Крайният резултат е предаване на повишено венозно налягане от дълбоката към повърхностната система на вените, с локални ефекти, водещи до улцерация. Въпреки че е прието, че венозната хипертония играе доминираща роля в развитието на язва, има множество хипотези, опитващи се да обяснят пряката причина за язва.

Теорията за фибриновия маншет, предложена от Browse и колеги, 7 твърди, че в резултат на повишено венозно налягане фибриногенът изтича от капилярите. Това води до образуване на перикапиларни фибринови маншети, които служат като бариера за дифузията на кислород и хранителни вещества. Тази теория е загубила благосклонност като единствена причина, тъй като фибринът вероятно не е толкова значителна бариера пред дифузията, както се смяташе преди.

Залавянето на белите клетки в капилярния ендотел е друга хипотеза. Венозната хипертония води до намален поток в капилярите, което води до натрупване на бели клетки. След това тези бели клетки могат да отделят протеолитични ензими, както и да пречат на оксигенацията на тъканите. 8

Предложена е различна хипотеза за капана. Това предполага, че венозната хипертония причинява изтичане на различни макромолекули в дермата и прихваща растежни фактори. След това тези растежни фактори са недостъпни за възстановяване на увредена тъкан. 9

Артериални язви

Атеросклерозата е най-честата причина за периферна артериална оклузивна болест. Това засяга предимно повърхностните феморални и подколенни съдове, намалявайки притока на кръв към долните крайници. Когато исхемията е достатъчно тежка, ще се развие язва.

Obliterans тромбоангиит (болест на Буергер) е възпалително сегментно тромботично заболяване на средата и малките съдове на крайниците, обикновено свързано с тютюнопушенето. Това е причина за периферни артериални заболявания и язви.

Атероемболията може да причини периферна артериална оклузия, когато проксималните плаки се отчупят и пътуват дистално. Това се нарича холестерол емболи или синдром на синия пръст.

Знаци и симптоми

Венозни язви

Пациентите с венозни язви могат да се оплакват от уморени, подути, болки в краката. Тези язви могат да бъдат болезнени, но не толкова тежки, колкото тези, наблюдавани при исхемични язви. Краката обикновено са оточни, често с хиперпигментация на долната част на краката от хроничен венозен застой. Кожата около язвата е хиперпигментирана. Тези язви обикновено са на или близо до малеолите, обикновено дисталния медиален крак. Ръбовете на язвите са неправилни, с плитка основа. Може да присъства липодерматосклероза, състояние на кожата, при което тя се втвърдява и фиброзира по периферен модел, наподобяващ обърната бутилка шампанско.

Невротрофични язви

Тъй като невропатията е основната причина за улцерация, много пациенти се оплакват от изгаряне, изтръпване или изтръпване на краката при представяне. Язвата обикновено е на плантарното стъпало, най-често под големия пръст или първата метатарзална глава. Поради натиск той често е заобиколен от ръб от хиперкератозна тъкан, който дори може да покрие язвата и да създаде илюзията, че язвата е зараснала, а всъщност не. Инфектираните язви могат да бъдат свързани с целулит, лимфангит, аденопатия, оцветяване, оток, неприятна миризма и гноен дренаж. Системните признаци като треска и студени тръпки може да са свързани, но често липсват, дори при наличие на тежка инфекция. Възможно е да има деформация на стъпалото или видни области на натиск, свързани с язвата.

Артериални язви

Артериалните язви са почти винаги болезнени. Пациентите могат да свържат периодичната накуцване, болката в крайниците или задните части с активност, която се облекчава с почивка. Ако оклузията е достатъчно тежка, може да има болка дори в покой. Познато оплакване е болката в краката при лягане през нощта, която се облекчава чрез увисване на краката отстрани на леглото. Физикалният преглед разкрива намалени или липсващи импулси на долните крайници, трофични промени в кожата, намален растеж на косата и нокти, които могат да бъдат удебелени или набраздени. Кожата може да е блестяща, гладка, хладна и да има бледност или червеникаво-синьо обезцветяване. Язвите имат пристрастие към страничния аспект на крака, задната пета, дисталните аспекти на цифрите, медиалния аспект на първата метатарзална глава и страничния аспект на петата метатарзална. Самата язва често има суха, тъмна основа на ешар. Възможно е да има гангрена. Лезиите често се избиват, с добре очертана граница.

Диагноза

Точната диагноза е основата на грижите за язвата. Погрешната диагноза може да доведе до лошо управление, с невъзстановяване и дори да има опустошителни последици. Например, венозни язви се лекуват с компресия. Ако една исхемична язва бъде погрешно диагностицирана като венозна язва и се лекува с компресия, може да има по-нататъшно прогресиране на исхемия в засегнатия крайник.

Обикновено историята и физикалният преглед са основното средство за поставяне на правилната диагноза. По-рано описаните признаци и симптоми ще позволят на клиницистите да поставят правилната диагноза за най-често срещаните видове язви. Тези с нетипичен външен вид може да се нуждаят от допълнително разследване или насочване към специалист. Дългогодишните язви може да изискват биопсия, за да се изключи злокачествеността.

Диабетиците трябва да бъдат изследвани за невропатия. Вибрационно тестване може да се извърши с камертон със 128 Hz на гърба на палеца на крака. Трябва да се изследват ахилесови сухожилни и пателарни рефлекси. Отговорът на тези тестове намалява с невропатия. Най-простото и ефективно средство за откриване на невропатия обаче е изследването с 10 g монофиламент. Невъзможността за откриване на монофиламента, когато се прилага под метатарзалните глави или цифри, е показателно за невропатия. Пациент с анамнеза за невропатия, който се оплаква от новопоявила се болка в крайника, трябва да предизвика безпокойство за патологичен процес като инфекция или невропатична артропатия на Шарко.

Правилната съдова оценка е от решаващо значение за оценката на диабетното стъпало. Трябва да се извърши съдов преглед, включително палпация на dorsalis pedis и задните тибиални импулси, както и обща инспекция на крайниците. Пациентите с данни за исхемия трябва да бъдат допълнително изследвани със съдови изследвания. Отличен инструмент е глезенно-брахиалният индекс (ABI), който се определя чрез разделяне на по-високото систолично налягане на предните тибиални или задните тибиални съдове на най-високото систолично брахиално налягане. Налягането в глезена се определя с помощта на доплер сонда; резултат от 1,0 до 1,1 е нормален. Стойности под 1,0 са ненормални и отразяват намалена перфузия в долния крайник. Медиалното калциране на тибиалните съдове, което е често срещано при диабетици, може фалшиво да повиши налягането в глезена. Наляганията на пръстите на краката при такива пациенти отразяват по-точно перфузията. Определяне на сегментарно налягане, запис на обема на пулса, дуплексно сканиране, транскутанна дифузия на кислород, контрастна ангиография и магнитно-резонансна ангиография са други съдови изследвания, които могат да оценят перфузията.

Всички язви трябва да бъдат оценени за потенциална инфекция. Инфектираните язви могат да бъдат опасни за крайниците и дори за живота. В допълнение към по-рано отбелязаните признаци, трябва да се провери основата на язвата. Диабетните язви на стъпалата трябва да се изследват, тъй като те често разкриват тракт под кожата, който може да съдържа абсцес. В допълнение, сондирането може да оцени дълбочината на язвата. Грейсън и сътрудници 10 са открили положителна прогнозна стойност от 89%, когато язва се изследва до дълбочината на костта. Може да има левкоцитоза, но често липсва при пациенти с диабет. Скоростта на утаяване на еритроцитите често се повишава при заразени язви и стойности, по-високи от 70 mm/час, трябва да засилят подозрението за остеомиелит. Дълбоката култура на тъкан или гной е полезна за установяване на микробиологията на инфекцията. Повърхностното тампониране на синусови пътища е ненадеждно. Костната култура е окончателният метод за диагностициране на остеомиелит.

При съмнение за костна инфекция трябва да се получат рентгенови снимки. Филмите трябва да се проверяват за наличие на газове в тъканите. Признаците на остеомиелит включват периостална реакция, остеопения и корова ерозия. За съжаление тези признаци се забавят, тъй като приблизително 50% от костите трябва да бъдат унищожени, преди остеомиелитът да бъде очевиден рентгенографски. Сканирането на костите и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) са други полезни средства за установяване на диагнозата костна инфекция.

Лечение

Венозни язви

Когато говорим за язва на долните крайници, най-доброто лечение е превенцията. Лечение на отоци трябва да се започне преди развитието на язва. Механичната терапия е златният стандарт за лечение на венозна недостатъчност. Издигането на краката над нивото на сърцето за 30 минути три или четири пъти дневно може да намали отока и да подобри кожната микроциркулация. 11 Издигането на краката, докато спите през нощта, също намалява отока.

Компресионните чорапи са основният метод за лечение на отоци, особено при активния пациент. Тези методи са и основата на лечението, след като се развие венозна язва. Използването на компресионни чорапи при съвместими пациенти увеличава скоростта на зарастване на язвата и намалява честотата на рецидиви. 12 Счита се, че компресионната терапия оказва положителния си ефект върху венозни язви чрез увеличаване на фибринолизата, намаляване на венозната хипертония и подобряване на кожната микроциркулация. Чорапи, упражняващи налягане от 30 до 40 mm Hg, обикновено се използват в условията на венозна язва. Многослойните компресионни превръзки също са ефективни за намаляване на отока. Обикновено компресията не трябва да се използва в условията на периферно артериално заболяване или некомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност.

Въпреки че компресионната терапия е ключът към лечението на венозна язва, някои пациенти се нуждаят от допълнителна терапия за постигане на излекуване на язва. В допълнение, някои пациенти имат венозни язви, съчетани с артериална оклузивна болест, което прави прекомерната компресионна терапия опасна намеса. Понякога в тези случаи се използва фармакологична терапия.

Доказано е, че пентоксифилинът подобрява зарастването на венозни язви, със и без компресионна терапия. 13 Двойно сляпо, рандомизирано клинично изпитване на 20 пациенти, лекувани с ентерично покрит аспирин, 300 mg дневно, установява, че групата, лекувана с аспирин, има значително по-добро намаляване на размера на язвата. 14.

Диуретиците могат да се използват за кратко време в случаи на тежък оток. Венозният оток е трудно да се мобилизира с диуретична терапия, така че може да настъпи изчерпване на обема при продължителна употреба.

Невротрофични язви

Невропатията е врата към развитието на язва на стъпалото при пациенти с диабет. Доказано е, че интензивното лечение на концентрацията на глюкоза в кръвта забавя появата и забавя прогресията на периферната невропатия. Следователно е от решаващо значение пациентите с или с риск от улцерация на крака да получат подходящо управление на концентрацията на глюкоза от техния първичен лекар или ендокринолог. Редовният скрининг за развитие на невропатия, интензивна подиатрична помощ и обувки по поръчка могат да намалят риска от язви на краката. 16 След като се развие язва, лечението трябва да се съсредоточи върху облекчаване на налягането, ограничаване и лечение на инфекция.

Пълното контактно леене е златният стандарт за разтоварване на диабетното стъпало. Гипсът не може да бъде отстранен, намалявайки риска от неспазване от пациента на облекчаване на налягането. Приложението за гласове е технически взискателно и трябва да се прилага само с внимание и опит. Не трябва да се използва при наличие на инфекция или прекомерен дренаж. Подвижните гласови проходилки обикновено се използват за разтоварване на диабетното стъпало на мястото на общия контакт. Тъй като устройството е подвижно, раната може да се наблюдава ежедневно и може да се използва при наличие на инфекция. Също така позволява на пациента да извади устройството по време на сън и къпане. Тъй като обаче това устройство е подвижно, успехът му зависи от спазването от страна на пациента.

Деконструкцията на раната премахва нежизнеспособната тъкан, която, ако се остави в раната, може да доведе до инфекция. Хиперкератотичната тъкан, която повишава плантарното налягане, също се отстранява. Дебридирането може да послужи за насърчаване на заздравяването чрез превръщане на хронична рана в остра рана. Тромбоцитите се агрегират в дебридираната рана, инициирайки възпалителната фаза на зарастване на раната.

Управлението на инфекцията е най-важният аспект на лечението на диабетното стъпало. Инфектираните язви на краката обикновено са опасни за крайниците или дори за живота. Инфекциите трябва да се лекуват емпирично, докато се получат резултатите от теста. Цефазолинът и бета-лактамазните инхибитори са ефективни емпирични средства за такива инфекции. След това може да се започне окончателна терапия, когато се получат резултати от култура и чувствителност. Разрез и дренаж трябва да се извършват, когато има дълбока инфекция или абсцес. Когато е налице остеомиелит, като цяло е необходима антибиотична терапия, комбинирана с хирургично ограничаване, с отстраняване на инфектирана кост.

Артериални язви

По отношение на артериалните язви трябва да се консултирате със специалист по съдова медицина или хирургия. Трябва да се определи дали пациентът е кандидат за процедура за периферна реваскуларизация. Интервенционалните рентгенолози извършват и по-малко инвазивни съдови процедури, които могат да увеличат периферния кръвен поток. Без достатъчно оксигениране на тъканите тези рани няма да заздравеят. Инфектираната или гангренозна тъкан трябва да бъде премахната, често изискваща частична ампутация. Необходима е съдова консултация, за да се определи подходящото ниво на ампутация, когато е необходимо.

Грижа за раната

По принцип раните трябва да се поддържат чисти и влажни, за да се насърчи гранулирането и да се предотврати инфекция. Наличен е широк спектър от продукти и превръзки за грижа за рани, които са извън обхвата на тази дискусия. Клиницистите често погрешно разчитат само на локална терапия за заздравяване на рана. Трябва да се подчертае, че в повечето случаи придържането към принципите, очертани по-рано, а не това, което се поставя върху раната, ще доведе до успешен резултат. Раните, устойчиви на заздравяване, обаче могат да се възползват от многото налични начини за грижи за рани. Актуалните растежни фактори, терапията с рани под отрицателно налягане, живите еквиваленти на кожата и импрегнираните със сребро превръзки са сред многото допълнителни терапии, налични за грижа за язва, особено за специалиста.

Заключение

Обсъдени са оценката и лечението на най-често срещаните видове язви на краката и стъпалата. Представените общи принципи могат да се използват за успешно лечение на повечето язви на краката и стъпалата. Въпреки това, когато са представени с рана, която е нетипична в представянето или не реагира на конвенционална терапия, клиницистите трябва да имат нисък праг за насочване към специалист.